不同類型皮瓣用于修復坐骨結節(jié)深度壓瘡創(chuàng)面的應用體會

楊威　王恩峰　唐新杰　邱洪亮　周士文

【摘要】 目的 評價不同皮瓣、肌皮瓣修復坐骨結節(jié)深度壓瘡的手術方法和治療效果， 探討壓瘡皮瓣修復的治療策略和各類皮瓣的優(yōu)缺點。 方法 37例坐骨結節(jié)深度壓瘡患者， 應用臀大肌下部肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股二頭肌肌皮瓣、股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復創(chuàng)面。觀察修復效果。

結果 37例患者術后30例創(chuàng)面Ⅰ期愈合， 皮瓣完全成活；2例皮瓣部分壞死， 經(jīng)二次手術植皮修復；

5例創(chuàng)面皮瓣壞死深度較深， 經(jīng)擴創(chuàng)后局部皮瓣旋轉(zhuǎn)封閉創(chuàng)面。術后患者均獲隨訪1～4年， 平均隨訪

15個月， 皮瓣均成活良好， 無潰瘍、滲液等。結論 正確認識并選擇皮瓣、肌皮瓣修復坐骨結節(jié)深度壓瘡創(chuàng)面可提高皮瓣成活率， 臀大肌肌皮瓣是修復坐骨結節(jié)深度壓瘡的理想皮瓣。

【關鍵詞】 皮瓣；肌皮瓣；坐骨結節(jié)；壓瘡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.048

脊柱外傷及其他原因?qū)е碌慕匕c患者常因感覺缺失， 長時間坐位， 導致坐骨結節(jié)處受壓發(fā)生壓瘡[1]。本院采用徹底切除潰瘍等壞死和病變組織， 設計鄰近軸型皮瓣或肌皮瓣修復創(chuàng)面全部成功， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年6月～2016年4月收治的

37例坐骨結節(jié)深度壓瘡患者為研究對象。患者中男35例， 女2例， 年齡25～48歲， 36例為外傷性截癱， 1例為麻醉導致截癱， 因護理不善， 長時間坐位導致壓瘡。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 術前準備工作 在對患者進行治療前， 注意加強患者的營養(yǎng)補充， 合理進行飲食， 選取蛋白質(zhì)、維生素含量高并且具備足夠熱量的食物[2]， 同時， 保證及時對壓瘡處換藥處理。另外， 在手術前2 d， 對患者進流食， 每天通過灌腸的方式清潔一次， 保證患者具備一定的手術條件。

1. 2. 2 手術具體操作流程 做好相應的準備工作后， 對患處進行一定的處理， 首先將潰瘍處的瘢痕組織進行切除， 包括患處周圍的部分；同時， 對骨質(zhì)表面相應的筋膜組織進行清除， 保證壞死或者被感染的組織得到清理， 保護沒有受到損傷的組織；切除工作完成后， 利用雙氧水、鹽水等進行傷口的清潔工作， 設計皮瓣使創(chuàng)面封閉， 避免產(chǎn)生感染。①臀大肌下部肌皮瓣：以臀大肌輪廓為肌皮瓣的中心， 以肌纖維走行為長軸設計皮瓣大小， 切開皮膚及深筋膜， 沿臀大肌下緣向外上方游離臀大肌至股骨粗隆附著處， 切斷部分肌肉形成以臀下動脈淺支為蒂的肌瓣， 旋轉(zhuǎn)填塞創(chuàng)腔， 皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面[3]。②股薄肌肌皮瓣：于大腿內(nèi)側(cè)設計并切取股薄肌肌皮瓣， 梭形， 長200 mm， 寬60 mm， 于上1/3處找到血管蒂， 游離血管蒂約50 mm， 切斷股薄肌近端內(nèi)側(cè)1/2后， 將肌皮瓣向上外旋覆蓋坐骨結節(jié)創(chuàng)面， 縫線固定， 供瓣區(qū)縫合。③股二頭肌肌皮瓣：于坐骨結節(jié)到腓骨小頭連線為肌皮瓣的軸心線， 沿軸線股二頭肌于皮下可清晰捫及， 沿該肌內(nèi)外緣

20 mm作與軸線平行之切口， 于深筋膜下分離至該肌， 在膝上約50 mm弧形切開， 連接上述兩切口， 形成 U 形， 再于股二頭肌長頭深面由遠向近逆行解剖血管穿支， 肌皮瓣向近端推進覆蓋創(chuàng)面， 供瓣區(qū)縫合[4]。④股后皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：旋轉(zhuǎn)點的定位依照臀大肌下部分的中點， 通過連線的方式， 將臀大肌下緣與腘窩上三角頂點之間相連， 以此為標準進行投影， 映射在體表處做為皮瓣軸心線， 結合具體的需要， 以中心軸為核心進行皮瓣的設計， 確定皮瓣的形狀及大小。之后， 采取一定的方式， 確定股后皮神經(jīng)的位置， 可以利用切開皮膚的方式， 在臀紋中心點處進行。另外， 也可以從既定的皮瓣遠端進行切口， 在遠端向外切2～3 cm直切口， 進而確定股后皮神經(jīng)的位置[5]。在皮瓣的分離過程中， 在深筋膜和肌膜之間開始， 由遠端開始處理， 逐漸向近端分離， 對于股動脈處的穿支營養(yǎng)血管， 需認真進行結扎， 手術過程中保護好坐骨神經(jīng)， 特別是半膜肌間深部以及股二頭肌與半腱肌處， 在進行分離時， 適當?shù)倪M行調(diào)整， 按照股后皮神經(jīng)的具體情況進行設計和處理。在皮瓣近端和旋轉(zhuǎn)點處， 對皮膚和皮下進行切斷， 將皮瓣向左右兩側(cè)分開， 對營養(yǎng)血管、深筋膜、皮神經(jīng)以及淺靜脈進行保護， 保證皮瓣的血運正常進行。在確定皮瓣血運正常的情況下， 將遠端皮神經(jīng)進行切斷， 對相應的營養(yǎng)血管進行結扎。做好皮瓣分離工作后， 通過皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)， 保證皮瓣血運良好后， 對創(chuàng)面進行修復完善工作。同時， 對于皮瓣供區(qū)部位進行一定的縫合工作， 將兩段皮膚進行拉攏縫合， 或者通過植移皮片的方式處理。修復軟組織缺損范圍為 5 cm×4 cm ～ 10 cm×8 cm

1. 2. 3 術后處理工作 繼續(xù)對患者進行營養(yǎng)補充， 觀察患者的各項指標， 對皮瓣血運情況進行觀察， 同時， 對患者采用抗生素， 進行皮瓣下負壓引流， 定期進行檢查， 對相關數(shù)據(jù)進行記錄。在手術后10～14 d之間， 采取間斷的方式進行拆線， 觀察療效。

2 結果

37例患者術后30例創(chuàng)面Ⅰ期愈合， 皮瓣完全成活；

2例皮瓣部分壞死， 經(jīng)二次手術植皮修復；5例創(chuàng)面皮瓣壞死深度較深， 經(jīng)擴創(chuàng)后局部皮瓣旋轉(zhuǎn)封閉創(chuàng)面。術后患者均獲隨訪 1～4年， 平均隨訪15個月， 皮瓣均成活良好 ， 無潰瘍、滲液等。

3 討論

對于保守治療來說， 在治療范圍較小、傷口不深的壓瘡具有一定的療效， 可以促使患處愈合， 但是對于大范圍的壓瘡治療， 保守治療則存在一定的弊端， 其對傷口的清潔處理較為簡單， 只通過縫合來促進傷口的愈合， 起不到預期的效果[6， 7]。切口不能愈合， 需行帶蒂皮瓣或血運豐富的肌皮瓣修復。竇道型壓瘡口小腔大， 探查可發(fā)現(xiàn)肌肉淺面或深面存在假性滑膜囊樣腔隙。形成原因可能是臀大肌與坐骨結節(jié)間存在臀大肌坐骨囊， 由于長期受壓， 局部組織壞死、感染， 并由于膿液排出不暢， 反復刺激， 導致滑液囊不斷增生， 翻身對局部組織的擠挫最終導致組織分離， 形成腔隙[8， 9]。此型治療關鍵是徹底切除皮膚創(chuàng)面及假性滑囊， 對波及骨面者應鑿除部分凸出的骨質(zhì)， 直至創(chuàng)面基底壞死組織及瘢痕組織完全清除， 露出新鮮、健康的肌肉組織及骨組織。此型壓瘡修復主要根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面的部位、深淺及創(chuàng)基軟組織確定。若創(chuàng)面深達坐骨結節(jié)， 腔隙較大， 宜選用肌皮瓣修復， 若深部肌肉未壞死， 選用局部皮瓣修復[10]。術后應放置負壓引流， 防止皮瓣下血腫， 密切觀察皮瓣血運；此類傷口愈合能力差， 宜在10～14 d間斷拆線。endprint

此類創(chuàng)面修復的方式較多， 較表淺者通過保守治療， 或簡單清創(chuàng)可愈合。但此型壓瘡大多為創(chuàng)腔大而深、壞死組織多的創(chuàng)面， 需行肌皮瓣修復， 可通過臀大肌肌皮瓣、股二頭肌肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣等手術方式修復。通過對各種手術方式的對比， 發(fā)現(xiàn)各種術式均能良好的封閉創(chuàng)面， 但仍以應用臀大肌下部肌皮瓣修復較為方便， 臀大肌肌皮瓣具有血運豐富， 易于成活， 皮瓣距離創(chuàng)面近， 操作簡便， 不需要顯微外科設備及操作等優(yōu)點， 適合基層醫(yī)院開展。臀大肌為伸髖關節(jié)的主要肌肉， 切取后雖可能患者的伸髖功能產(chǎn)生影響， 但此類患者多為多年截癱患者， 切取肌皮瓣后對患者行走功能產(chǎn)生的影響不大。故在修復坐骨結節(jié)壓瘡的各類術式中， 臀大肌肌皮瓣仍為應用最多的手術方式。

參考文獻

[1] 汪良能， 高學書.整形外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社， 1993： 979.

[2] 萬國平， 馬海魚.島狀臀大肌肌皮瓣修復骶部褥瘡.中華整形燒傷外科雜志， 1997（3）：170.

[3] 海恒林， 戴海華， 許月萍， 等.難治性褥瘡的綜合治療.中國修復重建外科雜志， 2006， 20（9）：909-911.

[4] 周忠志， 黃新靈， 熊武， 等. 不同類型皮瓣用于修復臀骶部深度壓瘡手術方式選擇. 中國美容醫(yī)學雜志， 2016， 25（5）：28-32.

[5] 海恒林， 申傳安， 柴家科， 等. 股二頭肌長頭肌瓣聯(lián)合半V形股后筋膜皮瓣修復坐骨結節(jié)壓瘡. 中華燒傷雜志， 2012， 28（1）： 57-59.

[6] 李正勇， 岑瑛， 許學文， 等. 股二頭肌肌瓣復合局部皮瓣修復坐骨結節(jié)周圍重度褥瘡創(chuàng)面. 中華外科雜志， 2008， 46（10）：791- 792.

[7] 衛(wèi)長榮， 韓紅巖， 關凈. 臀大肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣修復坐骨結節(jié)區(qū)褥瘡. 中國醫(yī)療美容， 2015（4）：36-38.

[8] 饒海芳. 股二頭肌長頭肌皮瓣治療坐骨結節(jié)褥瘡的護理體會. 醫(yī)學理論與實踐， 2009， 22（1）：37.

[9] 王志永， 張麗琴， 石龍杰， 等. 臀大肌肌皮瓣修復坐骨結節(jié)部壓瘡五例報告. 中華損傷與修復雜志（電子版）， 2013， 8（6）：51- 52.

[10] 魏盼杰， 趙耀華， 王松濤， 等. 股前外側(cè)肌肌皮瓣修復坐骨結節(jié)褥瘡九例. 中華燒傷雜志， 2010， 26（1）：52-53.

[收稿日期：2017-05-02]endprint