上海市職業健康監護機構肺功能檢查規范執行情況抽查分析

蓋冰冰+何為

隨著職業健康監護工作的廣泛開展，肺功能檢查作為其中一項重要的醫學檢查評估項目也隨之廣泛開展。由于肺功能數據的可信性受多種因素的影響，其質量控制問題日益引起關注。為此，我們對本市職業健康監護機構肺功能檢查技術規范執行情況進行初步的抽樣調查。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年本市有條件開展肺功能檢查項目的職業健康監護機構共21家，剔除未實際開展的4家機構，用簡單隨機抽樣的方法抽取其中10家機構進行調查。

1.2 方法

由具備塵肺、職業中毒等職業病診斷資質的2名副主任醫師擔任調查員，于2015年5月—8月，在各機構體檢場所通過現場觀察等方式調查肺功能檢查情況，并填寫相關調查表。一般選取上午門診體檢人數相對集中的9∶[KG-*2]00—10∶[KG-*2]00進行調查，該段時間內的受檢者全部入組。

1.3 質量控制標準

根據技術規范要求[1]，職業健康監護中采用的是用力肺活量（FVC）檢查，并記錄FVC、第一秒用力呼氣容積（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）的測定值。根據美國胸科學會（ATS）及歐洲呼吸學會（ERS）頒布的肺功能檢查標準[2-3]以及鄭勁平等[4-5]提出的FVC檢查注意事項，確定質量控制要點：① 檢查前技術人員詢問受檢者病史，排除檢查禁忌證，如近期大咯血、近期心絞痛、嚴重高血壓、氣胸等。測量受檢者的身高、體質量，向受檢者解釋檢查步驟和注意事項，進行示范并指導受檢者練習。檢查開始前要求受檢者口唇緊密包繞咬口器，上鼻夾。② 檢查中技術人員不斷指導受檢者的呼吸動作，并鼓勵受檢者盡量延長呼氣時間，同時實時監測流量-容積曲線（F-V曲線）和時間-容積曲線（V-T曲線）。肺功能檢查至少測定3次，不超過8次，每次間隔1～2 min[6]。③ 檢查結果根據以下指標判斷結果的可接受性，即外推容積<5% FVC或<150 mL，取最大值；呼氣時間≥6 s或呼氣相 V-T曲線出現平臺并持續≥1s；F-V曲線流暢，PEF尖峰迅速出現，流量環閉合。最佳2次FVC或FEV1的變異<5%或<200 mL，取最大值。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查的醫療機構均設有專門的體檢場所，場所內有獨立或相對獨立的肺功能檢查室，且達到規定的面積標準[7]，通風良好，配有空調設備。

體檢現場使用的肺功能儀均為意大利、美國、比利時等知名公司的產品。僅1家機構使用臺式肺功能儀，并配備定標筒等附件，其余機構儀器類型為便攜式肺功能儀（俗稱“小肺”），未達到儀器設備定標校準要求。

2.2 肺功能檢查情況

在調查時間段，各機構體檢現場均配備1名技術人員專門負責肺功能檢查工作，共有202例接觸職業病危害因素的受檢者接受檢查。現場肺功能檢查情況見表1。

2.2.1 檢查前 FVC檢查屬于比較劇烈的呼吸運動，有嚴重心肺疾病、咯血等情況的人員是不宜做此項檢查，只有在檢查前詳細詢問病史及用藥史，嚴格排除檢查禁忌證的情況下檢查過程才是安全的。本次調查發現，技術員基本不詢問受檢者既往病史，僅有3例復查者受到詢問， 占總人數的1.49%。準確的身高、體質量值決定預計值的選擇，本次調查中僅有38例受檢者進行了身高、體質量的測量，占總人數的18.81%；其余受檢者的數值，技術員都以口頭詢問代替實際測量。技術人員親身示范、事先指導受檢者練習可以幫助受檢者盡快掌握動作要領，但是親身示范的僅15例，占總數的7.43%，且未指導事先練習。檢查前上鼻夾是為了防止檢查中出現漏氣情況影響檢查結果，調查結果顯示，僅12例受檢者使用了鼻夾，占總人數的5.94%。

2.2.2 檢查中 202例受檢者在技術人員的指令下進行檢查時的呼吸動作，呼氣時，技術員不停地提示盡量呼盡肺內氣體，延長呼氣時間，并同時觀察F-V曲線。154例受檢者在檢查時，技術員使用了手勢等身體語言不斷地提示受檢者，達到了質量要求，占總數的76.24%。202例受檢者，僅有12例接受了重復性檢查，占總數的7.43%，其中3例是復查者，9例是檢查結果數據有異常。

2.2.3 檢查結果 結果報告中，181例記錄了FVC、FEV1及FEV1/FVC參數值，占總數的89.60%，其余21例報告僅注明“正常值范圍”。只有3個復查者，附有F-V曲線及V-T曲線圖等數據，占總數的1.49%，但僅附檢查數據中最好的一次，無多次重復檢查數據及曲線圖，受儀器設備功能限制，也沒有外推容積等質控指標。

3 討論

人體呼吸系統代償能力很強，疾病早期往往無明顯的臨床表現，FVC檢查可早期判斷肺及氣道的病變，對接觸粉塵等作業者的職業病及職業禁忌證早期篩查有重要意義。由于該項檢查有較高的技術要求，如果不按照技術規范做好質量控制，其檢查結果就會出現誤差，影響評估的準確性。受調查時段較短的影響，本次調查樣本量有限。由于調查選取的是體檢高峰時段，調查結果基本可反映肺功能檢查技術規范執行中存在的問題，為相關質量管理提供參考。

調查發現，對于肺功能復查者，技術人員基本能夠按照技術規范進行檢查，而對于非復查者，檢查過程僅部分達到質控標準，規范執行情況并不理想。例如：按照質控標準，受檢者需要盡最大努力呼吸，多次測試并符合可接受標準，才能記錄其中的最佳值。調查顯示，現場檢查時往往僅測定1次，只要受檢者FVC、FEV1、FEV1/FVC參數達到合格范圍即結束檢查，記錄數據。肺功能參數的正常值范圍很大，受檢者如果受職業病危害因素的損害，短期內其肺功能雖較上崗前有下降，仍可能在正常值范圍內，這不代表受檢者是安全的，也可能是潛在的高風險職業人群。其他諸如忽略安全性標準，不做檢查禁忌證的篩查，對受檢者不做示范演示等操作不規范問題也普遍存在。

儀器設備對質量的影響也不容忽視。調查發現，這些機構選用的便攜式肺功能儀功能較簡單，不能顯示外推容積等質控指標，同時肺功能儀使用一段時間后，可能出現容積、流量、時間等測定裝置基線的漂移，應進行校準以排除系統誤差。這些便攜式肺功能儀不具備校準和質控程序，長期使用后，儀器的準確度可能會下降。

為了提升肺功能檢查的質量水平，嚴格執行技術規范，我們建議：重點加強技術人員培訓工作。肺功能是以呼吸生理為基礎的檢查項目，技術人員必須經過嚴格的專業學習及業務培訓，建立準入及定期考核制度[8]。了解原理和方法，嚴格按照正確的操作步驟和各項質量要求進行檢查，規范出具結果報告[9]，肺功能檢查質量才有保障。

優化儀器設備配置。市場上已經推出適合體檢及下廠巡診使用的體型小巧、功能強大、性能穩定的臺式肺功能儀器，推薦選擇使用。我國尚未對肺功能儀器進行強制檢測和校準工作，使用定標筒對肺功能儀器進行校準仍是質量控制的重要手段[10]。同時，做好每日檢查前的環境定標、容積定標、定標驗證，以及每周1次的流量線性驗證也是質量控制的重要環節[11]。

增加肺功能檢查記錄。目前職業健康檢查體檢表中僅要求記錄FVC、FEV1、FEV1/FVC體檢結果，考慮到肺功能測試報告中包含F-V曲線、V-T曲線的圖形等是重要的數據指標及質量控制信息，我們建議將每位受檢者肺功能檢查測試完整報告附在其體檢表上，為檢查質量提供重要的判斷依據，以利于檢查結果的正確評估。

參考文獻

[1]國家衛生和計劃生育委員會.職業健康監護技術規范：GBZ 188—2014[S].北京：中國標準出版社，2014.

[2]American Thoracic Society.Standardization of spirometry，1994 Update.American thoracic society[J].Am J Respir Crit Care Med，1995，152（3）：1107-1136.（請核對作者）

[3]QUANJER P H，TAMMELING G J，COTES J E，et al.Lung volumes and forced ventilatory flows.Report working party standardization of lung function tests，European community for steel and Coal. Official statement of the European respiratory society[J].Eur Respir J Suppl，1993，16：5-40.

[4]高怡.用力肺活量測試的質量控制[J].中華全科醫師雜志，2011，10（3）：161-163.

[5]鄭勁平.用力肺活量檢測的質量控制及注意事項[J].中華結核和呼吸雜志，2005，28（2）：77-78.

[6]朱蕾，金美玲，顧宇彤，等.關于常規肺功能測定程序標準化和質量控制的建議[J].中華結核和呼吸雜志，2015，38（10）：730-737.

[7]中華人民共和國衛生部.健康體檢管理暫行規定：衛醫政發〔2009〕77號[A].（請核對文獻類型和格式）

[8]高怡.重視肺功能培訓 規范肺功能檢查技術[J].中華結核和呼吸雜志，2015，38（6）：407-409.

[9]趙桂華，王文濤，徐金義.肺功能測定的基本要求[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（7）：553-555.

[10]高怡，鄭勁平.肺功能檢查儀器選用及日常維護[J].中國實用內科雜志，2012，32（8）：597-600.

[11]高怡.肺活量和通氣功能測定的技術規范與質量控制[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（8）：630-632.

（收稿日期：2017-04-11）