基于健康云平臺的機構醫養結合模式探索

舒明

隨著我國經濟社會的發展，老年人口的比例越來越高，出現快速老齡化的趨勢，此趨勢在沿海地區大中型城市中表現尤其明顯，上海更是快速老齡化社會的一個縮影。監測統計信息顯示，截至2014年底，上海全市戶籍人口1 438.69萬人，其中60歲及以上老年人口413.98萬人，占總人口的28.8%；比上年增加了26.36萬人，增長6.8%[1]。

機構養老作為中國養老模式的一個重要組成部分，承擔著社會養老的重要職能，且近年來有越來越多的老年人到機構養老。這些老年人慢性病及其并發癥的發病率較高，更需要得到醫療資源的支持。據上海市民政局統計，在養老機構中30.24%的老年人需要完全或部分護理。資料顯示，機構老年人中45.09%患有高血壓，34.31%患有骨關節病，心臟疾病占26.47%，慢性阻塞性肺疾病占23.53%[2]；而另一方面絕大部分養老機構并沒有醫療功能，有醫療功能的養老機構也不能滿足養老機構大量的基本醫療需求。

上海市衛生和計劃生育委員會十三五規劃的重點項目之一——健康云平臺，是以覆蓋市、區兩級的“上海市健康信息網”健康檔案和公共衛生的大數據為基礎，對海量數據進行高效、優化的處理和分析挖掘，結合創新健康物聯網技術，構建新型的醫防融合的慢性病管理和健康管理體系框架[3-4]。本研究將健康云平臺信息管理軟件應用于養老機構，探索機構養老醫養結合的新模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇上海市普陀區長征鎮新曹楊敬老院作為健康云平臺干預組，另選長征鎮內規模相近、性質相同、有內設醫療機構的另一養老機構作為對照組。2016年6月1日—11月30日，以干預組所有在院老人中高血壓或者糖尿病患者87人作為干預對象，應用健康云平臺軟件對其進行慢性病監測與健康管理。另外一個養老機構同期選擇具有相同基礎疾病，性別相同，年齡差在5歲以內的在院老人作為對照組。干預組與對照組在年齡、性別、基礎疾病均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

干預組除內設醫療機構常規進行基本醫療服務外，充分利用健康云平臺幾個主要功能：① 干預組患者能通過健康云平臺調閱市級健康檔案，可以查看近幾年在上海市的所有公立醫院看病的就診記錄、用藥記錄、實驗室報告、住院記錄等。② 為干預組配置健康云平臺專用的體征測量設備，養老機構醫生負責對慢性病老人每天進行體征測量，測量數據自動上傳至簽約家庭醫生處，家庭醫生可第一時間回復，并進行干預。③ 家庭醫生能夠第一時間對患者的健康問題進行專業性的答復。④ 慢性病患者家屬可以通過“親情賬戶”功能，綁定老人的健康云賬戶，可實時瀏覽老人的健康檔案、異常體征與健康問題，關注其健康狀況。對照組除常規進行基本醫療服務外，不進行其他干預。

2 結果

2.1 家庭醫生及時干預率

干預組中，家庭醫生通過電腦平臺和手機APP對慢性病患者的健康問題進行解答，對血壓、血糖超標等進行干預。在健康云系統中，24 h內進行回答問題或體征干預的為及時干預。家庭醫生對33個健康問題及時回答率為90.91%，僅有3項干預不及時；對3 025個異常體征（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg）的干預及時率為98.55%，有25項未及時干預，19項未干預。

2.2 兩組慢性病控制情況比較

應用健康云平臺的干預組末次血壓的控制率（最近一次血壓測量值收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg）為56.45%，比對照組高6.45%，糖化血紅蛋白值控制率比對照組高16.0%，與見表1。

3 討論

健康云平臺就是由上海市衛生和計劃生育委員會主辦，市健康教育所、市疾病預防控制中心等單位監管、指導，由萬達信息建設開發、運營的一款慢性病監測與健康管理軟件。本課題是將健康云軟件應用于養老機構的慢性病監測與管理，以探索養老機構醫養結合的新模式。

基于健康云平臺的機構醫養結合模式能有效提升機構慢性病患者的慢性病控制率。本次研究顯示，將同一轄區內規模相近、性質相同、均具有內設醫療機構兩家養老機構分為干預組與對照組，對干預組在院老人中高血壓或者糖尿病患者87人應用健康云平臺軟件對其進行慢性病監測與健康管理，干預組末次血壓的控制率為56.45%，比對照組高6.45%；干預組糖化血紅蛋白值控制率比對照組高16.0%?；诮】翟破脚_的機構醫養結合模式能有效提升機構慢性病患者的慢性病控制率。

家庭醫生熱情參與與全力投入，在健康云平臺醫養結合模式的推廣中起到舉足輕重的作用。本研究中，社區衛生服務中心將家庭醫生健康云的工作，如健康云簽約與實名認證、回答健康問題、異常體征干預、推送健康文章等都納入家庭醫生的績效考核中，激勵家庭醫生積極參與到此模式的推廣中。結果顯示，家庭醫生對患者的健康問題的24 h內回答及時性達到90.91%，而對患者異常體征的及時干預率更是達到98.55%，這充分顯示了家庭醫生參與的積極性。同時，社區衛生服務中心也大力開展健康云平臺應用的培訓與演練，讓家庭醫生充分熟悉該軟件的功能特點，在對居民的健康管理中體會到健康云軟件帶來的方便與快捷。

基于健康云平臺的機構醫養結合模式提高了居民健康信息的利用率。通過健康云平臺，居民和簽約的家庭醫生能夠瀏覽近幾年在上海市的所有公立醫院看病就診記錄、用藥記錄、實驗室檢查報告、住院記錄等，充分提高了數據的有效利用率，也方便家庭醫生掌握患者情況；并且通過親情賬戶功能使患者家屬實時關心老人的健康問題。健康云給患者、家庭醫生和家屬搭建了一個互相溝通、實時交互的平臺。養老機構通過慢性病患者健康云平臺監測的血壓值、血糖值、糖化血紅蛋白值等指標數據，與其健康檔案相連接，這既方便于家庭醫生對其加強管理，又避免了重復檢查，減少了數據收集與錄入工作量，實現對老年人健康的精細化、動態化管理[5]。

參考文獻

[1]上海市民政局，上海市老齡辦，上海市統計局.上海市老年人口和老齡事業監測統計調查制度[A].2015.（未找到本條文獻信息，請核對）

[2]陶莉，黃民江，許燕山，等.養老院老年人群生活及健康現狀調查分析[J].護理實踐與研究，2009，6（1）：122-124.

[3]李楊鳳，程龍.我國智慧醫養結合創新模式初探[J].現代醫院管理，2015，13（6）：18-21.

[4]俞順章.慢性病防治的戰役已經打響——學習《中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）》心得之一[J].上海預防醫學，2012，24（11）：585-587.

[5]劉文俊，孫曉偉，張亮.構建全民健康覆蓋視角下“醫養結合”養老服務模式的必要性[J].中國衛生經濟，2016，35（1）：35-37.

（收稿日期：2017-03-17）