Oxford Ⅲ單髁置換治療內側間室膝關節(jié)炎的療效觀察

逸弘，朱新輝，崔勝宇，范建波，劉巍

(南通市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科，江蘇 南通 216001)

Oxford Ⅲ單髁置換治療內側間室膝關節(jié)炎的療效觀察

逸弘，朱新輝，崔勝宇，范建波，劉巍*

(南通市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科，江蘇 南通 216001)

目的 本文主要探究運用第3代牛津單髁置換術治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的早期臨床效果與有關手術技術難點。方法 回顧性研究2013年12月至2016年12月我科收治的一組20例膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎患者(20膝)，其中男8例，女12例；年齡50～74歲，平均62.4歲。患者均存在明確的內側間室負重疼痛和內側關節(jié)間隙壓痛，應力位X線片提示內側間室呈骨對骨對吻狀態(tài)，MRI片提示前交叉韌帶、后交叉韌帶完整。采用微創(chuàng)入路行膝關節(jié)內側間室單髁置換手術，采用美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)系統(tǒng)對患者手術前、后膝關節(jié)疼痛及關節(jié)活動度進行評分，從而進一步研究手術適應證的選擇及手術技術要點。結果 本組20例患者均得到隨訪，無失訪，隨訪時間平均8個月(4～18個月)。本組患者關節(jié)內側間室疼痛明顯減輕或消失，膝關節(jié)活動范圍：伸直角度平均至-2°(-5°～5°)，1例存在5°屈曲畸形；屈曲角度平均至120°(110°～135°)；術后復測力線平均2°內翻(0°～6°內翻)。HSS評分由手術前的(69.00±5.63)分增加至手術后的(91.00±5.52)分，優(yōu)良率達100%，連續(xù)滿意度調查均為滿意。隨訪期間假體無松動、移位；半月板未發(fā)生脫位；無外側間室和髕股關節(jié)病變；無淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、骨折等并發(fā)癥產(chǎn)生。結論 第3代牛津單髁置換治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎具有良好的療效，契合快速康復的理念。

骨關節(jié)炎；單間室病變；單髁關節(jié)置換

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是中老年人最常見的骨關節(jié)疾病之一。膝關節(jié)的三個間室(外側間室、髕股間室、內側間室)均可以受累，早期累及單個間室(多以內側間室為重)，最終發(fā)展至其他關節(jié)間室受累的全關節(jié)骨關節(jié)炎[1]。目前，治療單側間室骨關節(jié)炎的手術方式共有以下三類：脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)，單髁置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)。部分學者認為脛骨高位截骨術早期的療效是確實的，但是長期隨訪結果顯示HTO雖然可以獲得力線的糾正，但很多早期療效較好的患者隨著時間的推移病情出現(xiàn)了惡化。TKA是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的經(jīng)典手術，其運用廣泛、療效穩(wěn)定、長期隨訪結果令人滿意，尤為對全關節(jié)骨關節(jié)炎療效更確切，但對于單側間室骨關節(jié)炎而言，存在一些不如UKA的特點，如手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、關節(jié)活動度縮減等。近些年來，UKA被認為是膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎微創(chuàng)治療的有效術式[1]。Leonard Marmor于20世紀70年代首次提出膝關節(jié)單髁置換的手術方法，但由于手術操作技術不夠完善，假體設計存在缺陷，聚乙烯內襯磨損問題未解決，導致較高的手術失敗率，因而該手術不被廣大骨科醫(yī)師接受。近年來隨著假體設計理念及手術器械的進步、手術適應證的逐漸規(guī)范以及手術技術的不斷提升，UKA治療膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎獲得了良好的效果，尤其是第3代牛津單髁假體的出現(xiàn)，UKA在臨床的運用愈來愈廣泛[2]。UKA具有微創(chuàng)、出血少、切骨量少、術后快速康復、關節(jié)活動范圍大、并發(fā)癥少等優(yōu)點。2013年，我科開始運用第3代牛津單髁置換治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎，研究本組患者的目的：評價第3代牛津單髁治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的早期臨床效果，探究第3代牛津單髁置換的適應證及患者選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者平均年齡62.4歲(50～74歲)，身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)平均25.4 kg/m2(24～31 kg/m2)。患者都有確切的內側間室負重疼痛和內側關節(jié)間隙壓痛，應力位X線片提示內側間室呈骨對骨對吻狀態(tài)，MRI片提示前交叉韌帶、后交叉韌帶完整。嚴格按照如下手術適應證挑選患者：a)無明確年齡限制；b)不從事體育運動或重體力勞動；c)BMI可放寬至33 kg/m2；d)癥狀限于內側間室癥狀，或者髕股關節(jié)有輕微膝前痛也可；e)術前檢查提示內翻畸形可在外翻應力下糾正；f)術前MRI檢查提示前交叉韌帶、后交叉韌帶完整，術前查體膝關節(jié)Lachman(-)，脛骨結節(jié)無塌陷，確認膝關節(jié)穩(wěn)定；g)術前膝關節(jié)屈曲攣縮、內翻畸形小于15°；h)術前X線片提示輕度髕股間室骨關節(jié)炎。手術禁忌證：a)過度肥胖(BMI大于33 kg/m2)；b)內、外翻和屈曲攣縮大于15°；c)典型的雙間室或全關節(jié)骨關節(jié)炎；d)重度骨質疏松；e)類風濕性關節(jié)炎等。本組患者術前均拍攝患膝關節(jié)應力位正側位X線片，雙下肢全長片評估假體放置位置和下肢的力線，MRI檢查明確是否存在外側間室退變、髕股間室是否存在軟骨損傷及前、后交叉韌帶是否損傷、膝關節(jié)內外翻畸形程度。本組患者都選取微創(chuàng)小切口技術，運用第3代牛津單髁系統(tǒng)進行單髁置換術。

1.2 手術方法 患者仰臥位，腰麻或腰硬麻醉，患肢置于特制托架上，屈髖，小腿自然下垂，麻醉下膝關節(jié)屈曲達110°以上。行患膝髕骨旁內側切口，長6 cm左右，切開皮膚、皮下、髕骨內側支持帶、關節(jié)囊逐層暴露至內側間室。探查髕股關節(jié)軟骨、外側間室及前、后交叉韌帶情況(如外側間室或髕股關節(jié)增生退變明顯、前交叉韌帶斷裂，需改行TKA術)。清理骨贅，切除內側半月板，放置脛骨截骨模板行脛骨內側平臺截骨，根據(jù)具體磨損程度決定截骨量。股骨側使用髓內定位桿，沿定位桿安裝股骨截骨導向器鉆孔，再安裝股骨截骨模塊，截除股骨后髁。在導向桿引導下行遠端股骨內髁打磨，安裝試模復位，檢查關節(jié)活動范圍及內外翻穩(wěn)定情況，內側副韌帶深層視具體情況行松解，選取各個型號襯墊試模選型號，取出試模后用骨水泥固定假體，放置引流，屈曲位縫閉切口。

1.3 術后處理 切口放置負壓球彈力繃帶加壓包扎，術后使用抗生素預防感染48 h。術后36 h內拔除負壓球。術后12 h后常規(guī)選用低分子肝素抗凝，出院后使用利伐沙班抗凝，總療程15 d。術后當天開始踝泵和股四頭肌等長收縮訓練；術后6 h下地站立，逐步開始膝關節(jié)主動及被動屈伸鍛煉，使用助行器輔助行走，2周恢復正常行走。

1.4 觀察指標與療效評價 觀察切口有無淺表或深部感染；監(jiān)測血氧飽和度、觀察呼吸情況以判斷是否脂肪栓塞；觀察下肢腫脹，必要時行血管B超明確是否存在下肢深靜脈血栓；術后復查X線片明確假體松動、骨折等并發(fā)癥情況。

手術前、后選用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關節(jié)評分系統(tǒng)評估患者疼痛及膝關節(jié)功能狀況，其中85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，小于60分為差。

2 結 果

本組20例患者均獲得隨訪，無失訪，隨訪時間4～18個月，平均8個月。

2.1 療效評價 本組所有患者術后內側間室疼痛明顯減輕或消失，無需拄拐助步，平地走路和上下樓無明顯障礙，膝關節(jié)活動度(range of motion，ROM)伸直平均-2°(-5°～5°)，1例患者存在5°屈曲畸形，屈曲達到平均120°( 110°～135°)；術后力線為平均內翻2°( 0°至內翻6°) 。HSS膝關節(jié)評分由術前(69.00±5.63)分增至(91.00±5.52)分，優(yōu)良率達100%。

連續(xù)滿意度調查顯示，本組有1例患者術后1個月開始主訴膝關節(jié)內側疼痛，白天行走時疼痛不著，夜眠翻身時疼痛明顯，影響睡眠，血沉及C反應蛋白均正常，予非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)藥物口服和NSAID貼片外用后癥狀緩解，其余19例患者術后無特殊不適主訴，對術后療效表示滿意。

2.2 并發(fā)癥情況 本組20例患者手術切口均Ⅰ期愈合，無延遲愈合、不愈合。隨訪期間無假體松動及移位，無半月板脫位，無外側間室和髕股間室關節(jié)炎，無淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、繼發(fā)骨折等并發(fā)癥發(fā)生。無Ⅱ期曠置、翻修病例。

2.3 典型病例 70歲女性患者，因“左膝疼痛8個月”入院，曾服用非甾體抗炎藥及硫酸氨基葡萄糖，術前半年行玻璃酸鈉關節(jié)腔注射無效，行單髁置換術治療，末次隨訪關節(jié)活動度125°，術后療效滿意。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前膝關節(jié)應力位正側位X線片示內側間室狹窄

圖2 術前全長X線片示左膝內翻畸形

圖3 術前MRI檢查示左膝前、后交叉韌帶完整

圖4 術后2 d復查膝關節(jié)正側位X線片示內側單髁假體在位，內翻畸形糾正

圖5 術后3個月雙下肢全長X線片示下肢力線恢復可，假體在位無松動、下陷

圖6 術后8個月膝關節(jié)正側位X線片示假體在位無松動、下陷

3 討 論

近年來，運用第3代牛津單髁置換術治療膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎取得了良好的臨床效果。第3代牛津單髁假體典型的特點是運用可活動的聚乙烯內襯，最大程度匹配假體表面，減小了應力，很好地解決了固定式脛骨假體內襯磨損嚴重的問題，從而減少內襯磨損和假體松動的發(fā)生[3]。Pandit等[4]一項818例患者(1 000膝)行第3代牛津單髁假體置換的回顧性研究顯示，術后隨訪10年，547個假體的假體生存率為96%，顯示出良好的長期臨床效果。

3.1 第3代牛津單髁置換手術適應證的選擇 手術適應證是保證UKA手術成功的必要條件。20世紀80年代末，Kozinn等[5]制訂出一套廣為流傳的UKA手術適應證：年齡大于60歲，靜息痛較輕，體重小于82 kg，不從事體育運動或重體力勞動，膝關節(jié)活動度大于90°，屈曲攣縮小于5°，被糾正后的膝關節(jié)內外翻畸形分別小于15°及小于10°。手術禁忌證包括患者體重大于82 kg，年齡小于60歲，從事體育運動或重體力勞動的大量活動患者，髕股間室退變，軟骨鈣質沉積。隨著假體制作技術的改進和手術技術的革新，UKA的手術適應證及禁忌證又出現(xiàn)了新的變化。

3.1.1 BMI在患者選擇中的應用 1989年的Kozinn標準使用體重作為評估標準，大于82 kg才可手術，2001年又提高到90kg[6]。但沒有考慮到身高對于體重的影響因素。所以，BMI在接下來的研究中被廣泛運用。BMI計算公式：體重(kg)/身高(m)的平方，是目前國際上通用的衡量人體肥胖程度的一個中立而可靠的標準。2005年，一項73例固定式UKA手術研究顯示，BMI大于32 kg/m2，翻修率增加了4倍，另外一組40例固定襯墊UKA手術，BMI大于35 kg/m2和BMI小于35 kg/m2相比，BMI大于35 kg/m2翻修率更高。相反，另一個使用活動襯墊UKA的病例組，體重大于82 kg與翻修率增高無關[7]。Murray等研究表明牛津膝的存活率不隨BMI增加而減少，即使BMI達到45～50 kg/m2，也不是UKA手術的禁忌證[8]。因此，本組病例選擇時，BMI放寬至33 kg/m2，充分考慮到身高對于體重的影響，入組患者最高的BMI為31 kg/m2，患者術后HSS評分為84分，隨訪過程無假體松動、移位，無聚乙烯滑膜炎發(fā)生，連續(xù)滿意度良好。

3.1.2 前交叉韌帶完整性 因為UKA假體設計時前后向活動是不受限制的，所以就要求患者前、后交叉韌帶需完整保持張力，從而保持關節(jié)的穩(wěn)定性。膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者常伴有前交叉韌帶損傷，故術前如Lachman試驗(+)，MRI檢查顯示前交叉韌帶斷裂或者松弛是UKA的禁忌證。但Cartier等[9]對于10名前交叉韌帶斷裂患者進行10年以上的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在膝關節(jié)其他韌帶完好的情況下，7例患者無癥狀，2例輕度關節(jié)不穩(wěn)，1例曾行前交叉韌帶重建，術后均未行翻修。因此，認為對繼發(fā)予髁間增生骨贅磨損所致的前交叉韌帶松弛患者行UKA是可行的，骨贅對維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性起到一定作用，只是術中脛骨側假體的安裝位置需進行調整，需略靠后放置。但由于該報道病例數(shù)較少，前交叉韌帶松弛無法進行量化的測定，如KT-2000，對于前交叉韌帶松弛張力不足的患者，仍不建議行UKA而改行TKA。本研究認為術前MRI檢查結合Lachman試驗等體格檢查是選擇合適患者的常用手段，本組20例患者術前均常規(guī)行MRI檢查并嚴格進行體格檢查，Lachman試驗及前抽屜試驗(-)的患者才可進行UKA手術。

3.2 UKA與TKA的療效比較 TKA是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的經(jīng)典手術，運用廣泛，療效穩(wěn)定，長期隨訪結果滿意，尤其對全關節(jié)骨關節(jié)炎療效更確切。Willis[10]的研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)25%～36%的TKA手術患者是符合UKA適應證的。房小文[11]等一項UKA與TKA的對比研究認為，UKA明顯縮短了手術時間，術后的隱性失血減少，術后2周的KSS評分、HSS評分以及患者主動膝關節(jié)屈曲活動度明顯優(yōu)于TKA。Hopper等[12]發(fā)現(xiàn)行UKA的患者術后可以進行體育活動的比例明顯比行TKA的患者要高。Sun等[13]研究發(fā)現(xiàn)UKA患者手術前、后膝關節(jié)功能評分改善明顯高于TKA患者，并且末次隨訪活動度較TKA患者更好。本組患者均使用微創(chuàng)小切口，切口僅6 cm，較TKA手術縮小50%以上，手術創(chuàng)傷小，均未輸血，術后復查均未出現(xiàn)貧血及低蛋白血癥，術后當天開始踝泵和股四頭肌等長收縮訓練；術后6 h下地站立，逐步開始膝關節(jié)主動及被動屈伸鍛煉，使用助行器輔助行走，2周恢復正常行走，康復快，患者總費用及平均住院日明顯減少，這也契合了當前快速康復的新理念。本組有1例患者術后1個月開始主訴膝關節(jié)內側疼痛，排除感染，考慮為鵝足滑囊炎，行非甾體抗炎藥口服和外用藥物后緩解，所有患者對療效均滿意。

3.3 缺點與不足 本研究存在以下不足：a)與國內外同類研究相比，本組患者病例數(shù)較少，隨訪時間4～18個月，平均8個月，中遠期療效仍需進一步隨訪，否則對于滿意度、療效、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率產(chǎn)生偏倚；2013年最初手術的幾位患者隨訪1年后滿意度良好，未遵醫(yī)囑進行影像學評估，僅配合進行體格檢查及病情詢問，故未能達到更遠期的隨訪。b)缺乏與TKA患者詳細的對比資料，無法使用統(tǒng)計學方法對比UKA與TKA患者的療效。因此，我們下一步的工作方向是繼續(xù)擴大樣本量，延長隨訪時間，設置TKA對照組，以便取得更加科學的結果。

第3代牛津單髁治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎具有很好的療效。手術適應證較寬，BMI指數(shù)可放寬至33 kg/m2，給肥胖患者帶來了福音。相信在不久的將來，UKA可以更好地利用正確的手術技術，使用完美的關節(jié)假體，對合適的膝關節(jié)患者進行正確的手術操作。微創(chuàng)UKA的臨床效果和生存率絲毫不亞于TKA。利用TKA對UKA進行翻修在技術上已不是什么挑戰(zhàn)。

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Treatment of Medial Compartmental Osteoarthritis of the Knee with Oxford Ⅲ Unicompartmental Knee Arthroplasty

Yi Hong，Zhu Xinhui，Cui Shengyu，et al

(Department of Joint Surgery，1st People’s Hospital，Nantong 216001，China)

Objective To analyze the cases underwent unicompartmental knee arthroplasty，assess the early outcome，and discuss the indications and the key points of surgical Technique.Methods From December 2013 to December 2016，20 patients diagnosed with medial compartment osteoarthritis of the knee who underwent a primary UKA in our department were included in this study.There were 8 males and 12 females who underwent UKA with an average age at the time of surgery of 62.4 years (range，50 to 74 years) .Preoperative weight-bearing long-leg films of the patient were used to show contact of bone of tibia and femor.The anterior cruciate ligament and posterial cruciate ligament were carefully inspected using the MRI，and UKA was performed only if they were intact.The surgical approach for UKA was the minimally invasive medial parapatellar approach.All functional assessments were measured passively with a standard goniometer using Hospital for Special Surgery (HSS) scores.Results All 20 patients were followed up for 8 months (range，4 to 18 months) .The postoperative range of movement in was -2°(range，-5°to 5°) to 120°(range，110°～135°).The mean flexion/extension femoral component alignment was 2°extension.The HSS was 69 (range，60 to 82 ) preoperatively，and 91(range，80 to 95) postoperatively.None of the patients in the study required revision in the observed period，no joint infection，dislocations，infection.Conclusion UKA is an effective method for medial compartmental osteoarthritis of the knee.Surgery indications and surgical technique are the key factors for the final results.Surgery indications should be broaden：Firstly，no age limitation.Secondly，Not to be engaged in sports or heavy manual labor .Thirdly，the BMI can be to 33 or more.Fourthly，only with medial compartment osteoarthritis.Finally，the anterior cruciate ligament and posterial cruciate ligament were carefully inspected using the MRI postoperatively.

osteoarthritis；unicompartmental disease；unicompartmental knee arthroplasty

1008-5572(2017)08-0698-05

R684.3

B

2017-04-30

逸弘(1984- )，男，主治醫(yī)師，南通市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科，216001。

*本文通訊作者：劉巍

逸弘，朱新輝，崔勝宇，等.Oxford Ⅲ單髁置換治療內側間室膝關節(jié)炎的療效觀察[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：698-702.