LISS治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折

陳挺，田立杰，湯欣

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院手足踝顯微外科，遼寧 沈陽 110004；2.大連醫科大學附屬第一醫院創傷骨科，遼寧 大連 116011)

LISS治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折

陳挺1，田立杰1，湯欣2

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院手足踝顯微外科，遼寧 沈陽 110004；2.大連醫科大學附屬第一醫院創傷骨科，遼寧 大連 116011)

目的 探討微創內固定系統(less invasive stabilization system，LISS)治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折的療效。方法 2010年3月至2015年2月共收治12例股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折患者，其中男5例，女7例；年齡67～83歲，平均76.7歲。骨折按Vancouver分型為C型骨折，采用微創入路置入LISS接骨板內固定治療。通過術中股骨正側位X線評價骨折復位情況，術后6個月隨訪采用美國特種外科醫院膝關節評分方法評定療效。結果 12例患者術后獲12～36個月隨訪，平均18.7個月。術后X線顯示12例骨折均愈合，無接骨板斷裂、螺釘松動、神經血管損傷等并發癥。術后6個月隨訪采用美國特種外科醫院 (hospital for special surgery，HSS)膝關節評分方法評定療效，平均為84分(52～97分)，其中優8例，良3例，中1例。平均膝關節活動范圍為伸-5°，屈曲80°。結論 微創鎖定內固定系統治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折，能有效固定骨折，療效較好。

股骨骨折；骨折內固定術；再骨折；微創穩定系統

隨著經濟發展，我國早已步入老齡化社會，2010年第6次人口普查時60歲以上老齡人口已超過13%，65歲以上老齡人口達8.8%，相較于第5次人口普查數據均明顯上升[1]。股骨近端骨折是老年人常見骨折，髓內釘越來越多地被用于治療股骨近端骨折[2-3]。我們查閱文獻發現，對于股骨近端假體周圍骨折治療的研究報道較多，而對于髓內釘周圍骨折的治療卻鮮有報道[4-7]。本研究回顧性分析2010年3月至2015年2月期間我院收治的12例股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折患者，應用微創內固定系統(less invasive stabilization system，LISS)治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準及排除標準 病例納入標準：本院2010年3月至2015年2月期間收治的股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折患者。病例排除標準：骨不連患者；存在其他系統嚴重疾病不能耐受手術者。

1.2 一般資料 本研究共納入12例，男5例，女7例；年齡67～83歲，平均76.7歲。骨折按照Vancouver分型為C型骨折，均為新鮮閉合性骨折。致傷原因：摔傷10例，交通傷2例。術前合并內科基礎疾病(冠心病、糖尿病、高血壓、COPD、慢性腎功能不全)大于2種4例，小于等于2種8例，合并骨質疏松7例。

1.3 手術方法 患者均行股骨全長正側位X線及CT掃描，骨不連除外?；贾柚苿?、消腫、止疼、抗凝對癥處置，完善術前檢查，全面評估全身臟器功能，排除手術禁忌證，治療合并內科疾病及合并傷?；颊呷⊙雠P位，于骨科牽引床上在C型臂輔助透視下行閉合復位，復位滿意后術區消毒鋪巾。取膝關節外側入路。骨折復位滿意后，將LISS鋼板經膝關節外側置入。LISS鋼板近端需與髓內釘遠端重疊，將LISS鋼板與股骨遠端鉆入1枚克氏針臨時固定，在鋼板近端做一長約3 cm切口，手指伸入觸摸以確認LISS鋼板近端位于股骨干外側中央，近端與髓內釘重疊處置入1～3枚單皮質鎖定螺釘。如穩定性不足，可使用鋼絲固定，或取出髓內釘遠端鎖定。經鋼板外打入螺釘，在瞄準臂引導下在遠、近端置入4～6枚鎖定螺釘。C型臂透視確認股骨力線良好、骨折旋轉糾正后，沖洗縫合切口。術后第1天開始膝關節被動活動，術后6周復查X線示骨折端骨痂形成后可拄拐部分負重。

2 結 果

12例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18.7個月。術后6～12周時X線顯示骨折端明顯骨痂形成，術后3個月骨折均愈合，無感染、內固定松動、鋼板斷裂、再骨折等并發癥發生。術后6個月隨訪采用美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)膝關節評分方法評定療效，平均為84分(52～97分)，其中優8例，良3例，中1例。平均膝關節活動范圍為伸-5°，屈曲80°。

典型病例為一78歲男性患者，2年前因轉子間骨折行髓內釘內固定。本次摔傷致同側股骨遠端骨折，采用LISS鋼板固定股骨遠端骨折，術后骨折復位良好，術后6周復查X線片示骨折已愈合。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片示股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折 圖2 術后正側位X線片示骨折對位對線良好 圖3 術后6周正側位X線片示骨折已愈合

3 討 論

隨著我國進入老齡化社會，股骨近端骨折發病率逐年升高，隨之股骨近端骨折術后髓內釘周圍骨折亦越發常見。在發達國家由于人口老齡化假體置換患者群的積累，導致假體周圍骨折的發病率逐年上升[5]。髖關節置換與髓內釘內固定是目前常用的治療股骨近端骨折的手術方式，查閱文獻發現，對于股骨假體周圍骨折的研究報道較多，而股骨近端髓內釘周圍骨折的治療卻鮮有報道。李盛龍等[8]參考Vancouver分型提出股骨近端髓內釘周圍骨折分型具有較高參考價值。我們發現髓內釘遠端骨折，即C型骨折發病率較高，研究報道顯示股骨近端假體周圍C型骨折亦最為常見。

對于此類骨折絕大多數患者選擇手術而非保守治療，除非患者合并其他疾病或者不能耐受手術，鋼板內固定或逆行髓內釘是創傷骨科醫生通常會選擇的兩種治療方法[5]。相較于逆行髓內釘，LISS鋼板能覆蓋近端髓內釘遠端，避免應力集中導致骨折。此外，若再骨折部位離近端髓內釘遠端較近，則不適合運用逆行髓內釘固定。因而本研究選擇LISS鋼板固定，鋼板的置入可選擇MIPPO或傳統的切開復位內固定技術[5]。為了更好地保護股骨血運減少局部軟組織并發癥，很多研究推薦應用微創技術[9-11]，也有部分研究仍推薦傳統切開入路[12-13]，一些研究支持應用鋼板治療假體遠端骨折，即使其容易發生骨不連[14]。為了克服這些問題，Kim等[15]提出使用雙鋼板治療遠端骨折以提供足夠的穩定性。Muizelaar等[16]通過生物力學實驗證實了雙鋼板技術相較于外側單鋼板固定更有效且穩定性更好。但是內側鋼板存在損傷股動脈的潛在風險而未被廣泛接受。此外，逆行髓內釘也是治療股骨近端假體周圍骨折的有效方法，但是相較于鋼板，其復位相對困難，當然應用Poller釘或阻擋釘對于復位和維持力線是一種有效技術[17-18]。Ristevski等[19]最近的關于股骨假體周圍骨折的系統評價發現，鎖定鋼板相較于傳統鋼板及逆行髓內釘在畸形愈合、骨不連、再手術方面均有優勢。Eric等[7]研究證實，鋼板近端與假體柄遠端部分重疊可有效降低應力，避免應力集中導致骨折，其研究亦證實近端置入單皮質螺釘與雙皮質螺釘并無明顯差異。對于老年骨質疏松的患者，單皮質螺釘固定可能出現螺釘松動或退出，這些情況下可以使用鋼絲環扎輔助固定[9，11-12]。本研究選用LISS鋼板，因LISS具有微創手術的優勢，同時可通過單皮質固定而獲得足夠的穩定性，特別適合于股骨遠端假體周圍骨折[20-22]。

本研究應用微創鎖定內固定系統治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折獲得了良好療效，12例骨折均獲愈合，隨訪期間未發生骨不連、鋼板斷裂及再骨折等并發癥。術中需注意先進行骨折復位，經C型臂透視骨折對位對線良好后再進行固定，鋼板近端需與髓內釘遠端部分重疊，以免造成應力骨折。本研究納入病例較少，仍需進一步收集病例，此外本研究為單中心研究。綜上所述，應用微創鎖定內固定系統治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折可獲得良好療效。

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1008-5572(2017)08-0736-03

R683.42

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2017-12-17

陳挺(1988- )，男，醫師，中國醫科大學附屬盛京醫院手足踝顯微外科，110004。

陳挺，田立杰，湯欣.LISS治療股骨近端骨折術后髓內釘遠端再骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：736-738.