手法松解結合關節鏡下黏連松解術治療原發性凍結肩

汪青，徐峰，孫斌峰，楊小海，錢平康，陳疾忤

(1.南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院骨二科，江蘇 昆山 215300；2.復旦大學附屬華山醫院運動醫學科，上海 200000)

手法松解結合關節鏡下黏連松解術治療原發性凍結肩

汪青1，徐峰1，孫斌峰1，楊小海1，錢平康1，陳疾忤2

(1.南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院骨二科，江蘇 昆山 215300；2.復旦大學附屬華山醫院運動醫學科，上海 200000)

目的 介紹手法松解結合關節鏡下黏連松解術治療原發性凍結肩的療效。方法 2013年8月至2015年3月，共治療40例原發性凍結肩，其中男22例，女18例；年齡48～72歲，平均(61±6.3)歲。術前排除頸椎病、胸廓出口綜合征、肩部腫瘤等病變，排除肩部手術創傷、外固定等繼發性肩關節僵硬。術前經4～6個月正規保守治療無效。40例患者均于全麻下行手法松解及肩關節鏡下黏連松解術，術后第2天開始功能鍛煉。對手術前后的肩關節活動度、Constant評分、VAS疼痛評分進行對比分析。結果 術后隨訪9～17個月，平均(11.88±2.19)個月。術后12周肩關節外展、前屈、外旋角度分別為(139.15±8.39)°、(133.83±8.81)°、(57.70±7.56)°，較術前明顯改善。術后12周患肩VAS疼痛評分為(2.18±0.71)分，較術前的(6.95±1.06)分顯著降低；術后12周Constant評分達(74.95±5.33)分，較術前的(28.68±3.16)分顯著增加。術后未出現繼發性肩關節不穩、感染等并發癥。結論 手法松解結合關節鏡下黏連松解術可顯著改善原發性凍結肩的關節活動度，同時能有效緩解疼痛。

原發性凍結肩；關節鏡；手法松解

原發性凍結肩是指無明顯誘因下出現肩關節活動度降低并伴有肩痛的肩部疾病，長期以來以消炎鎮痛藥物、中醫中藥、局部封閉等方法治療，效果并不確切。2013年8月至2015年3月，我科采用全麻下手法松解結合關節鏡下黏連松解術治療原發性凍結肩40例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科共收治40例原發性凍結肩患者，男22例，女18例；年齡48～72歲，平均(61±6.3)歲。患者均無明顯誘因下出現肩痛及進行性肩關節僵硬。術前病程5～13個月，所有病例均經藥物、理療等保守治療，效果欠佳。多數患者主訴肩部疼痛，伴夜間痛，肩關節活動受限逐漸加重，嚴重影響生活。所有病例術前均進行常規X線檢查和MRI等影像學檢查，排除腫瘤、骨病、感染等疾患。本組病例排除合并肩袖損傷、Ⅲ型肩峰、肩峰下骨贅、盂唇損傷等情況。對于同時存在頸部疼痛、手指麻木、上肢乏力等主訴的患者，尚需進行肌電圖、頸椎MRI等檢查，排除頸椎間盤突出、胸廓出口綜合征、臂叢神經病等疾患。

1.2 手術方法 患者采用側臥位，全身麻醉，附加斜方肌肌間溝神經阻滯麻醉。首先進行手法松解，患側肘關節屈曲，術者一手握住腕關節，一手扶住上臂，緩慢持續均勻用力做被動外展、外旋，在感覺到軟組織撕裂后逐漸增加幅度。患側上肢行持續牽引，牽引重量為5 kg。常規采用后方入路置入關節鏡，直視下建立前入路。術中見關節囊容積減小，肩關節內滑膜充血增生，肩袖間隙處的上盂肱韌帶、喙肱韌帶以及中盂肱韌帶、下盂肱韌帶緊張攣縮。首先經前入路置入工作套管，以射頻汽化頭及籃鉗進行關節內攣縮黏連結構的松解。松解范圍自肩袖間隙開始，自上而下，依次松解上盂肱韌帶、喙肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶前束、下盂肱韌帶腋袋。然后將關節鏡換到前方入路，后方入路置入工作套管，同理，松解后方關節囊，包括下盂肱韌帶后束。所有的結構松解均應離開盂唇，在距盂緣1 cm的位置進行松解，防止損傷盂唇，造成肩關節不穩。松解腋袋處關節囊需注意松解深度，警惕損傷腋神經。

1.3 術后康復 術后第2天即開始進行功能鍛煉，包括肩外展、內收、前屈、后伸、外旋、內旋等6個動作，特別是外旋活動尤其重要。并結合爬墻、棒操、拉繩等輔助器械鍛煉。4周后可進行力量訓練。鍛煉期間可進行藥物鎮痛和間斷冰敷等物理治療。

1.4 統計學分析 將隨訪期間相關時間點的患肩VAS疼痛評分、關節活動度及Constant評分與術前相關資料對比，使用SPSS 19.0軟件進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組患者手術術后無關節不穩、繼發出血、感染等并發癥。術后所有患者均得隨訪，隨訪時間平均(11.88±2.19)個月。疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：術前(6.95±1.06)分，術后12周顯著降低到(2.18±0.71)分，差異有統計學意義(P<0.05)。肩關節活動度：術前前屈平均(87.32±9.85)°，術后12周前屈平均(133.83±8.81)°，差異有統計學意義(P<0.05)；術前外展平均(88.18±9.54)°，術后12周外展平均(139.15±8.39)°，差異有統計學意義(P<0.05)；術前外旋平均(10.63±4.21)°，術后12周外旋平均(57.70±7.56)°，差異有統計學意義(P<0.05)。術前Costant評分為(28.68±3.16)分，術后12周為(74.95±5.33)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一48歲女性患者，左肩疼痛8個月余，診斷為原發性凍結肩，藥物、理療等保守治療效果欠佳。術前VAS疼痛評分為7分，術前左肩前屈為85°，術前外展為85°，術前外旋為10°，術前Costant評分為28分。于全麻下行左肩手法松解及關節鏡下黏連松解術。手術順利，術后無關節不穩、繼發出血、感染等并發癥。術后12周VAS疼痛評分為1分，左肩前屈為140°，外展為100°，外旋為60°，Costant評分為80分。術中關節鏡鏡下圖片見圖1。

a 前方關節囊攣縮 b 肩袖間隙狹窄

c 滑膜增生 d 籃鉗松解關節囊

e 前方關節囊已松解 f 前方關節囊已松解

圖1 關節鏡下黏連松解術術中圖片

3 討 論

原發性凍結肩是指沒有明確病因所致的肩痛及肩關節僵硬。研究發現凍結肩主要有三大病理特征：a)關節腔容量減少；b)關節囊明顯增厚，滑膜充血、增生，關節囊呈慢性纖維化表現；c)肩關節外旋最為典型，肩袖間隙處喙肱韌帶的病變是凍結肩的原發病灶[1]。對于病程短、疼痛輕、日常生活影響小的原發性凍結肩，我們建議進行藥物及物理治療，如經過4～6個月嚴格的非手術治療，癥狀加重，出現肩關節活動嚴重受限，則建議進行肩關節鏡下松解。術前必須完善X線、MRI檢查，排除頸椎病、肩部腫瘤、骨病、感染等疾病引起的肩關節疼痛僵硬。關節鏡下治療原發性凍結肩的優點：a)定位準確，對正常組織的損傷小，并發癥少[2]。b)關節鏡手術中持續的灌注不僅帶走炎性因子，還能一定程度上擴張關節囊。c)用等離子刀凝固出血點，減少術后關節囊內的出血，減輕術后腫脹反應和關節的再黏連[3]。

筆者的手術治療經驗：a)全麻后常規進行斜方肌肌間溝神經阻滯麻醉，保證術后能夠早期進行有效的功能鍛煉。b)手法松解時需要持續緩慢用力，能感覺到軟組織撕裂的聲音，切忌使用暴力。手法松解通常安排在關節鏡手術前。伴有嚴重骨質疏松的患者，我們通常不進行手法松解。c)對于外旋、外展受限為主的凍結肩，我們重點松解肩袖間隙及前方、下方關節囊。如合并內旋受限，我們同時需進行后方關節囊松解。所有的結構松解均應離開盂唇，在距盂緣1 cm的位置進行松解，避免因破壞盂唇導致繼發性關節不穩。d)術后及每次功能鍛煉后進行冰敷，減輕組織水腫，緩解疼痛。

國內很多學者已開展關節鏡下松解治療原發性凍結肩。陳疾忤[1]、桂鑒超[4]等均報道關節鏡松解治療原發性凍結肩療效滿意。筆者認為嚴格的手術適應證、合理的手法及關節鏡治療方案、個體化的松解范圍、良好的鎮痛及積極的康復訓練是確保療效的關鍵。另外，本組病例隨訪時間較短，長期療效有待進一步觀察。

[1] 陳疾忤，陳世益，翟偉韜，等.關節鏡下黏連松解術治療原發性凍結肩[J].中國運動醫學雜志，2009，28(1)：7-9.

[2] 王軒，張愛梁，何雙華.關節鏡下關節囊松解清理術治療原發性凍結肩的早期臨床療效[J].中華關節外科雜志(電子版)，2014，8(5)：594-597.

[3] 戴祝.原發性凍結肩與肩峰撞擊征的鑒別診斷及治療[J].實用骨科雜志，2012，18(1)：50-52.

[4] 桂鑒超，王黎明.關節鏡下手術松解治療肩周炎的臨床研究[J].中華手外科雜志，2008，2(24)：30-33.

1008-5572(2017)08-0750-02

R684.8

B

2017-01-05

汪青(1983- )，男，主治醫師，南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院骨二科，215300。

汪青，徐峰，孫斌峰，等.手法松解結合關節鏡下黏連松解術治療原發性凍結肩[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：750-751.