同時性并異時性雙原發肺癌1例并相關文獻復習

侯彬 董曉鵬 趙云鵬 張平 叢波

·病例報告·

同時性并異時性雙原發肺癌1例并相關文獻復習

侯彬1董曉鵬1趙云鵬1張平2叢波1

雙原發肺癌； 淋巴結； 診斷標準； 輔助治療

雙原發肺癌(double primary lung cancer, DPLC)是指在同一患者的單側或雙側肺內，同時或先后出現兩個不同起源的原發肺癌;通常把DPLC分為同時性雙原發肺癌(synchrouous double primary lung cancer, sDPLC)和異時性雙原發肺癌(metachronous double primary cancer, mDPLC)[1-2]。自1924年Beyreuther第一次提出DPLC的概念，DPLC便在臨床上時有報道，但同時性DPLC合并異時性DPLC病例非常罕見，現就山東大學第二醫院1例同時性并異時性DPLC報道如下。

病例資料

患者老年男性，67歲，以“查體發現右肺占位”于2015年11月18日收入院；胸部CT示:右肺上葉后段一軟組織密度腫塊，最大界面約2.6 cm×2.3 cm，見圖1，另右肺上葉前段見斑片狀密度增高影，邊界模糊，見圖2。患者9年前曾因右肺中葉占位開胸行右肺中葉切除術，術后病理示鱗狀細胞癌，腫瘤大小9 cm×5.5 cm×5 cm，淋巴結未查見轉移癌。2015年11月25日在全麻下行胸腔鏡下右肺癌根治術，術中探查見右肺上葉與胸壁、心包及膈肌粘連，分離粘連后行右肺上葉切除術，同時清掃各組淋巴結；術后病理發現右肺上葉兩處腫物，一處為浸潤性中-高分化腺癌，乳頭型約占90%，貼壁型約占10%，切面積為3.5 cm×3.3 cm，見圖1，圖3B；另一處為低分化鱗狀細胞癌，切面積為3.0 cm×2.4 cm，見圖2，圖3A；各組淋巴結未檢出癌；術后8 d出院。

圖1 胸部CT，右肺上葉后段一軟組織密度腫塊，最大界面約2.6 cm×2.3 cm

圖2 胸部CT,肺上葉前段見斑片狀密度增高影，邊界模糊

圖3 病理檢查；注：A：鱗狀細胞癌(HE×40)；B：腺癌(HE×40)

討 論

DPLC的發生率為0.2%～1.8%，Martini[3]在1975年提出了DPLC的診斷標準，認為對于組織學類型不同的兩個肺癌，明確診斷DPLC并不困難，但對于組織學類型相同的DPLC卻必須滿足以下條件：無瘤間期至少2年；分別起源于不同原位癌；位于不同的肺段、肺葉或肺且診斷時沒有共同的引流淋巴轉移和肺外轉移。雖然該診斷標準得到大多數學者的認可，但因為肺癌含有多種組織學成分及在病變發展和治療過程中有不斷轉變的可能，所以Martini的診斷標準也不斷得到國內外學者的修改，Detterbeck等[4]在2003年美國胸科醫師協會(American College of Chest Physician, ACCP)的肺癌指南中提出DPLC：(1)組織學類型相同、解剖上不相連：位于不同肺葉、沒有N2或N3淋巴結轉移、沒有全身轉移；(2)組織學類型相同、時間上不相連：無瘤間期大于等于4年、兩個癌灶都沒有全身轉移；(3)組織學類型不同，或分子基因特點不同，或分別起源于原位癌灶。Detterbeck在無瘤間期、淋巴引流等方面做出了更加明確的界定，甚至引入了分子生物學的概念，這樣進一步明確DPLC與肺癌復發轉移的區別。左東嶺[5]將組織學類型相同的異時性DPLC中第一原發癌歸為I期；而同時性DPLC兩者都應歸為Ⅰ期，這為DPLC的臨床治療提供了理論依據，避免DPLC誤診為IV期從而失去手術機會。根據上述診斷標準，山東大學第二醫院該患者符合異時性DPLC及同時性DPLC的診斷標準，查閱相關文獻國內未見相關報道，屬于罕見病例。

目前普遍認為在患者心肺功能可以耐受且無明顯禁忌的情況下均應行手術治療，但對于DPLC的手術方式、時間及術后輔助治療等方面沒有明確的指南，Mathisen建議行楔形、肺段等局部切除，而Todd等學者積極主張肺葉切除；綜合國內外文獻可以得出在肺功能允許的情況下盡可能行肺葉切除，雙側同時性DPLC主張分期雙側切除，間隔時間為4～6周，首先切除病變較大的一側；若肺功能不允許則應對主要影響患者預后、分期較晚的病變行肺葉切除，而對分期較早的病變可行亞肺葉或楔形切除；不論那種手術方式，系統的淋巴結清掃對于術后準確分期和提高治療效果等是非常必要的；同時在選擇手術方式的過程中應最大限度的保留患者肺功能降低手術風險。不過總的來說DPLC的預后不如同期的單發肺癌，但是其切除術后比肺癌局部復發和遠處轉移預后滿意，文獻報道稱DPLC切除術后的5年生存率在18%～36%之間[7]，因此DPLC患者術后的長期隨訪，定時復查對提高患者生存率顯得極為重要。對于DPLC術后輔助治療并沒有明確的指南，所以這也成為DPLC治療的難點和突破點，針對山東大學第二醫院該患者情況，決定術后恢復后予鉑類+多西他賽做預防性化療。

總之，異時性DPLC及同時性DPLC非常罕見，關于其治療的方法有待進一步探索和總結。

1 王晟廣, 王長利. 32例雙原發肺癌的臨床分析[J]. 中國腫瘤臨床, 2008, 35(5): 259-261.

2 劉冬梅, 李棟, 孫文逵, 等. 同時性雙原發肺癌1例[J]. 臨床腫瘤學雜志, 2015, 6: 572-574.

3 Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975, 70(4): 606-612.

4 Detterbeck FC, Jones DR, Kernstine KH, et al. Lung cancer. Special treatment issues[J]. Chest, 2003, 123(1 Suppl): 244S-258S.

5 左東嶺, 徐嘉彰, 陳肖嘉, 等. 二次原發肺癌的手術治療[J]. 中華腫瘤雜志, 1988, 10(1): 42-44.

6 王永剛, 汪良駿, 張德超, 等. 雙原發肺癌的診斷及外科治療[J]. 中華腫瘤雜志, 2001, 23(5): 428-430.

7 Tsunezuka Y, Matsumoto I, Tamura M, et al. The results of therapy for bilateral multiply primary lung cancers: 30 years experience in a single centre[J]. Eur J Surg Oncol, 2004, 30(7): 781-785.

(本文編輯：黃紅稷)

侯彬，董曉鵬，趙云鵬，等. 同時性并異時性雙原發肺癌1例并相關文獻復習[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 500-501.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.035

250001 濟南，山東大學第二醫院胸外科1271411 山東省寧陽縣第二人民醫院胸外科2

叢波，Email: Fordreamwl@163.com

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2016-04-27)