2%洗必泰擦浴在降低ICU患者多重耐藥菌感染中的臨床應用

張華芳 付秀芳 李瑜 晏雷

·短篇論著·

2%洗必泰擦浴在降低ICU患者多重耐藥菌感染中的臨床應用

張華芳 付秀芳 李瑜 晏雷

細菌； 耐藥性； 洗必泰

多重耐藥菌(MDRO)是指對三類或三類以上的抗菌藥物同時耐藥的細菌，也包含全耐藥和泛耐藥[1]。重癥監護室(ICU)因為患者病情復雜、基礎疾病多、抵抗力低下、有創治療及操作多，是醫院各類感染產生的首要科室[2]。MDRO一旦感染，臨床治療困難，已經被臨床認為是導致醫院感染的超級細菌[3]。MDRO感染，患者可以選用的有效抗生素減少，感染病情的加重，導致了醫療費用的增加，同時也是死亡率升高的主要因素[4]，日趨加重的感染現狀，對臨床醫生抗感染醫治的工作出現日益嚴峻的挑戰[5]。有研究報道，每天使用含有2%葡萄糖氯己定的毛巾擦浴患者，可以降低血流感染率[6-7]，我科使用含2%葡萄糖氯己定的洗必泰濕巾進行擦浴，收到一定的效果。

對象與方法

一、研究對象

將2015年4月1日至2017年3月31日入住我院重癥醫學科患者，排除病例：≤2歲的患兒以及已感染多重耐藥菌的患者，共844例作為對照組，同期收治的危重患者909例作為實驗組。

二、實施方法

實驗組采用2%洗必泰濕巾擦浴每日兩次，即：一張2%洗必泰濕巾擦臉、一張擦浴上半身，一張擦浴下半身，先擦清潔部位后擦污染部位。形成一個擦浴方法標準流程，人人掌握并在實驗組實施。對照組采用常規溫水擦浴，其余治療護理措施兩組均無特殊差異。

三、判斷標準

感染診斷標準，根據《醫院感染診斷標準(試行)》進行診斷。MDRO判斷標準， 參照2010年國際專家關于MDRO國際標準化定義的建議(草案)[8]。

四、監測內容及方法

醫院感染科人員每日到重癥監護病房進行監測統計， 檢驗科對MDRO進行篩查，發現MDRO后電話通知感染科和危急值報告科室人員并做好登記。

五、統計學方法

使用SPSS19.0軟件進行統計分析，計數資料行χ2檢驗，P<0.05表示具有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的臨床情況比較

對照組患者中，共發生156例院內感染，其中由多重耐藥菌引起的感染例數為75例，所占比例為48.07%(75/156)。實驗組患者中，共發生75例院內感染，其中由多重耐藥菌引起的感染例數為29例，所占比例為38.67%(29/75)，有統計學意義(χ2=27.948,P<0.001)。其中MRSA(P<0.025)、VRE(P<0.025)、ESBLS(P<0.05)、MDR-AB(P<0.005)均有統計學意義，表明2%氯己定擦浴可以降低重癥監護病房患者MRSA、VRE、ESBLS、MDR-AB引發的醫院感染。MDR-PA感染(P>0.05)，無統計學意義，表明2%氯己定擦浴對泛耐藥銅綠假單胞菌效果不明顯，見表1。

表1 兩組患者多重耐藥菌感染檢出情況比較(例次)

二、兩組患者MDRO感染部位及感染率比較

監測期間內共發生104株MDRO，分別來源于不同部位，主要以下呼吸道(61株)為主，其次是泌尿道(23株)以及血液系統(13株)。實驗組結果顯示患者的下呼吸系統、泌尿系統、血液系統部位的感染率低于對照組，有統計學意義(χ2=27.948，P<0.001)，見表2 。

表2 兩組患者醫院感染部位及感染率比較(例次)

討 論

氯己定的殺菌作用主要體現在可以對一些病毒和部分真菌以及全部的細菌包括繁殖體有很好的滅活作用，且用于擦浴主要是由于它具有持久的抗菌性能。氯己定具有親膚性，在擦浴時不僅可以清潔患者皮膚表層，減少菌落數，還可以吸附在皮膚表層，尤其是它對組織黏膜和人體皮膚的消毒作用沒有特殊氣味，親膚性使其皮膚體感好[9]。目前氯己定消毒劑，主要用于全身術前準備、切口部位、尿管、導管穿刺置管、口腔護理、手衛生及皮膚的消毒[10]。2%葡萄糖氯己定每天擦浴患者，結合它的殺菌作用，可以使患者血流感染率得到降低[11]。對于氯己定能否能降低醫院感染及細菌對消毒劑抗性問題仍有爭議，考慮氯己定低風險低成本，美國疾病控制與預防中心在耐碳青霉烯類腸桿菌和醫院感染預防指南的補充措施中明確指出，氯己定擦浴可預防CRBSI和減少定植菌，尤其是MDRO，氯己定擦浴可用于所有患者,不僅僅是耐碳青霉烯類的腸桿菌定植患者[12]。

本研究使用2%氯己定擦浴降低ICU患者醫院感染的發生率及多重耐藥菌MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB感染的發生率,與Mendoza-olazaran等研究結果相一致[13]。2%氯己定對于可降低臨床多重耐藥菌感染尤其使鮑曼不動桿菌的感染率具有重要的臨床價值。

本研究結果還表明：使用2%氯己定擦浴可有效降低下呼吸道、泌尿道和血液系統多重耐藥菌感染的發生率。實驗組及對照組中，下呼吸道感染率最高，這與王燕萍等[14]報道的“ICU患者MDRO感染部位中，呼吸系統感染比例最高”結論一致。這可能與患者使用呼吸機有創通氣、醫護人員無菌操作不嚴格、床頭抬高角度不夠、呼吸機管路污染未及時更換、機械通氣患者口腔護理質量不高、聲門下方分泌物多沒有及時清除等相關因素有關。

MDRO感染危害涉及面廣，一旦科室出現感染爆發，影響同期ICU患者的治療工作以及科室臨床工作正常運行，極大超出醫院感控要求。有研究顯示重慶三大片區二級及以下醫院在2013-2015年，檢出7 026株MDRO，檢出率高達60.3%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌、ESBLs、MRSA、CRE、MDR-AB、MDR-PA6種，合計占60.0%以上[15]。CHINET三級甲等醫院監測結果顯示，2013年MRSA檢出率為45.2%、產ESBLs大腸埃希菌為54.0%、XDR-PA檢出率為2.0%、肺炎克雷伯菌檢出率為31.8%、耐萬古霉素腸球菌和XDR-AB檢出率分別為0.2%和14.6%[16]。基層醫院多重耐藥菌感染的形勢均嚴峻主要與基層醫院耐藥菌監測力量薄弱、消毒隔離制度執行力不夠、臨床醫生按經驗用藥等有關。

2015年中國專家共識表示，手衛生管理、隔離預防措施的實施、環境和設備清潔消毒的落實、爆發醫院感染控制、特殊防控措施為MDRO醫院感染預防與控制五大重要內容。然而在臨床隨著患者的增多、工作量的加大，本研究科室雖然已采取相關的防控措施，但是感染現狀仍高達38.67%，可能與手衛生依從性不夠、消毒隔離措施監管不夠等有關。針對嚴峻的形勢，相關多重耐藥菌感染的研究也一直在探索一切可能預防和改善的措施，本研究顯示，2%氯己定擦浴可以降低ICU患者醫院感染的發生率及多重耐藥菌MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB感染的發生率，且方法簡單、效果明顯，具有臨床意義。姜娟娟[17]研究也表明，2%葡萄糖氯己定濕巾擦浴在ICU對鮑曼不動桿菌去定植及降低感染率具有明顯效果。近年來，出現了2%葡萄糖氯己定預防醫院感染的研究熱，包括含有2%氯己定的消毒液在臨床尤其在腫瘤科廣泛用于深靜脈置管的維護消毒中，更體現了它的臨床價值。隨著優質護理的普遍開展，廣泛進行的基礎護理中已要求使用2%葡萄糖氯己定濕巾擦浴臥床患者。因為含2%葡萄糖氯己定的洗必泰濕巾為一次性物品，避免了傳統使用的毛巾擦浴不易晾干容易滋生細菌的缺點；其使用便捷，容易掌握可以提高使用的依從性；價格不貴，無不良反應，使用安全有效，沒有技術條件限制，在基層醫院也容易推廣使用，為臨床MDRO感染的防控增加了一項有效對策。

1 衛生部醫政司. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)[S]. 2011.

2 王東浩, 王偉, 王勇強, 等. 重癥監護病房獲得性細菌感染臨床調查[J]. 中華醫院感染學雜志, 2004, 14(2): 151-153.

3 呂春蘭, 丁志紅, 杭國琴, 等. 醫院多重耐藥菌的耐藥分析[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(5): 350-352.

4 俞桂珍, 王惠姣, 葉旭琴, 等. ICU 多重耐藥菌目標性監測的分析[J]. 浙江實用醫學, 2013, 18(1): 61-64.

5 彭樹蘭, 楊春, 趙玲玲. 集束化方案在預防ICU多重耐藥菌感染中的應用[J]. 護理管理雜志, 2014, 14(11): 800-801.

6 Michael W, Climo MD, Deborah S, et al. Effect of daily chlorhex-i dine bathing on hospital acquired infection[J]. N Engl J Med, 2013, 368(6): 533-542.

7 Krause R, Ribitsch W, Schilcher G. Daily chlorhexidine bathing and Hospital acquired infection[J]. N Engl J Med, 2013, 368(24): 2331-2332.

8 Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria:an interna-tional expert proposal for interim standard definitions for acquired re-sistance[J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(3): 268-281.

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10 楊亞紅, 黃勛, 周鵬程, 等. 氯已定擦浴在預防醫院感染中的作用研究進展[J]. 中國感染控制雜志, 2016, 15(12): 978-983.

11 吳曉琴, 郭晶, 李琳, 等. 氯己定洗浴預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染效果的薈萃分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2013, 23(20): 4894-4896.

12 Facility guidance for control of carbapenem-resistant Enter-obacteriaceae (CRE)[EB/OL].(2015-11)[2016-01]. Http://www.cdc.gov/hai/pdfs/cre/CRE-guidance-508.pdf.

13 Mendoza-olazaran S, Camacho-Ortiz A, Martinez-Resendez MF, et al. Influence of whole-body washing of critically ill patients with chlorhexidine on Acinetobacter baumannii isolates[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(8): 874-878.

14 王燕萍, 陳曉丹, 羅桂英, 等. ICU多重耐藥菌醫院內感染情況調查[J]. 中華熱帶醫學, 2014, 14(7): 899-902.

15 王鳳, 梁瓊, 李嘉燕, 等. 重慶市三大片區二級及以下醫院檢出的多重耐藥菌耐藥基因型分布研究[J]. 國際檢驗醫學雜志, 2017, 38(7): 868-872.

16 吳安華. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(1): 1-9.

17 姜娟娟. 葡萄糖酸氯己定濕巾擦浴對預防ICU呼吸道鮑曼不動桿菌感染的效果[J]. 中外醫學研究, 2016, 14(35): 113-114.

(本文編輯：王亞南)

張華芳，付秀芳，李瑜，等. 2%洗必泰擦浴在降低ICU患者多重耐藥菌感染中的臨床應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 471-473.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.023

641000 內江，內江市第二人民醫院重癥醫學科

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2017-05-29)