快速康復外科理念在單孔胸腔鏡肺葉切除術患者圍手術期護理中的應用效果

趙志菲 高苗莉 陶莎 趙寶琴 董紅雪 王振華

·論著·

快速康復外科理念在單孔胸腔鏡肺葉切除術患者圍手術期護理中的應用效果

趙志菲 高苗莉 陶莎 趙寶琴 董紅雪 王振華

目的探討單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍術期應用快速康復外科理念對其臨床效果的影響。方法將124例單孔胸腔鏡肺葉切除術治療的患者隨機分為觀察組(FTS)和對照組，各62例；對照組圍術期采用常規(guī)護理，觀察組(FTS)采取快速康復外科護理措施，記錄并比較兩組胸腔閉式引流管帶管時間、腸鳴音恢復時間及住院時間；術后4、12、24、48 h時間節(jié)點的疼痛(VAS)程度；比較術后第2天和第5天的靜息SaO2。結果觀察組胸腔閉式引流管帶管時間、腸鳴音恢復時間及住院時間少于對照組(P<0.05)，其4、24、48 h時間節(jié)點的疼痛(VAS)程度低于對照組(P<0.05)，第2天靜息SaO2觀察組高于對照組(P<0.05)，但第5天與對照組比較無差異(P>0.05)。結論快速康復外科理念用于單孔胸腔鏡肺葉切除術具有良好的臨床效果，可以加快患者術后恢復、減輕術后疼痛、縮短住院時間，值得臨床推廣應用。

快速康復外科； 單孔胸腔鏡； 肺葉切術； 護理，圍術期

胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)相對于傳統(tǒng)開胸具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢, 單孔胸腔鏡手術是一種更微創(chuàng)的電視VATS手術。單孔VATS不僅進一步減輕了手術創(chuàng)傷術后和疼痛，且切口更美觀[1]。單孔VATS肺葉切除的創(chuàng)傷小只是相對而言，微創(chuàng)手術仍會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響患者術后恢復，甚至危及生命[2]。加速康復外科(fast-track surgery, FTS)是基于有循證醫(yī)學證據(jù)對手術患者圍術期進行一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術患者的創(chuàng)傷應激，使患者獲得快速恢復[3]。依照這一理念我們自2015年7月將單孔胸腔鏡肺葉切除術患者納入加速康復外科護理，分別對FTS和傳統(tǒng)護理的效果進行比較，旨在探討單孔胸腔鏡肺葉切除術圍術期FTS的護理效果。

資料和方法

一、臨床資料

選擇2015年7月至2016年10月124例在靜吸復合麻醉下行單孔胸腔鏡下肺葉切除術患者，男76例，女48例，年齡41～77歲，平均(55.58±12.25)歲。納入標準：腫瘤局限于一個肺葉內(nèi)，直徑<5 cm，手術原則只需行單個肺葉切除。排除標準:患者腫瘤已經(jīng)遠端轉移，放化療患者，中轉開胸患者。將124例患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，F(xiàn)TS護理組(觀察組)和常規(guī)護理組(對照組)各 62例。觀察組患者，男35 例，女27例；年齡41～77 歲，平均(59．56±11.55)歲；Ⅰa期12例，Ⅰb17例，Ⅱa 期22例，Ⅱb期13例，Ⅲa期8例。對照組患者，男39例，女 23 例；年齡為43～73歲，平均(60.25±10.28)歲；Ⅰa 期13例，Ⅰb20例，Ⅱa期20例，Ⅱb期12例，Ⅲa 期7例。兩組患者的性別、年齡、手術時間、血氧飽和度及病理類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。

二、研究方法

兩組患者診斷明確符合手術的治療指證。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，取健側側臥位，于腋前線第6～7肋間作3.0～4 cm的小切口，置入操作器械及300胸腔鏡，打開縱隔胸膜及肺裂，對于支氣管主干和肺動脈、肺靜脈切割，肺葉切除后常規(guī)置胸腔閉式引流管。對照組采用圍手術期護理傳統(tǒng)模式，觀察組在對照組護理措施的基礎上運用快速康復外科理論，減少手術應激及并發(fā)癥，多方位優(yōu)化護理，措施如下：

1. 術前宣教：FST組依據(jù)患者的心理狀態(tài)、文化程度、性格特征等，對其進行心理疏導。邀請成功治愈的患者介紹經(jīng)過和感覺，因為患者之間更加信任；介紹手術的必要性、有效性，單腔胸腔鏡的優(yōu)點、手術的并發(fā)癥及我們采取的應對措施，使患者家屬了解手術過程，提高治療的依從性。向對照組患者介紹術前戒煙、均衡膳食的等傳統(tǒng)的宣教。

2. 術前腸道準備：FST組實施FST患者術前1 d正常進食，術前22點喝10%糖水1 000 ml，并且在術晨靜脈滴注葡萄糖生理鹽水5 00 ml。 對照組術前常規(guī)12 h禁食，4 h禁飲。

3. 超前鎮(zhèn)痛：術后二組患者均使用枸櫞酸舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)鎮(zhèn)痛。FST組患者采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，術前病房內(nèi)將帕瑞昔布鈉40 mg溶于0.9%氯化鈉2 ml中靜脈注射，術后除使用PCIA鎮(zhèn)痛外再給予帕瑞昔布鈉40 mg，并于手術當晚9點及以后2 d內(nèi)每日早晨7點及晚上9點分別給予20 mg。對照組術前夜間囑咐患者充分的休息，如果有緊張、恐懼給予舒樂安定。

4. 呼吸功能的維護: FST組患者術前戒煙、練習有效的咳嗽，術后6 h開始進行呼吸康復訓練，閉嘴用鼻深吸氣，稍屏氣后用力緩慢呼出。采用0.2%復方氯已定含漱液口腔擦洗加口腔沖洗，3次/d。具體操作方法是：將患者頭部抬高30°左右，頭偏向操作者一側，用鋸齒狀海綿清潔塊擦除口腔及附著在氣管插管上的黏液,用50 ml注射器吸取含漱液20 ml反復沖洗口腔，然后抽吸口腔內(nèi)的沖洗液，反復多次[4]。對照組采取戒煙、輔助排痰、鹽水口腔擦拭等常規(guī)護理。

5. 控制手術中液體量：觀察組患者手術中嚴格控制輸液量，一般<1 500 ml，尤其是鹽水<1 000 ml輸液量，只要能夠維持患者生命體征平穩(wěn)即可。對照組采取傳統(tǒng)不限制液體量。

6. 盡早恢復進食：FST組患者清醒，無惡心、嘔吐就可以進食，一般在2 h以內(nèi)，從清流、流食開始。對照組采用術后禁食禁飲，必須有排氣排便后才可以進食，一般要到8 h后才能進流食，次日才可以正常飲食。

7. 及早下床活動 觀察組患者術后清醒后即開始在床上做四肢活動(上舉、屈伸、內(nèi)收、外展、后伸)。

表1 兩組患者一般情況對照表

每2 h改變體位一次，輪流行側臥位、平臥位、半仰臥位、 半俯臥位防止胸腔液體積留。 術后24 h左右拔除導尿管、停心電監(jiān)護，既可以下床活動，每天下床活動1～3次，以后逐漸增加活動量[5]。對照組在患者麻醉作用消失后，囑咐床上適當進行四肢活動，第2～3天依據(jù)病情下床活動。

8. 早期拔管： FST組患者術后24 h即拔除導尿管，利于早期下床活動，促進相關功能恢復。對照組全麻手術后常規(guī)留置導尿管48～72 h。FST組患者術后24 h～48 h引流管若無氣泡溢出，引流量<200 ml/d，胸片顯示肺基本復張受壓<20%就可以拔除胸腔閉式引流管；對照組患者一般留置72 h，引流管無漏氣，引流量<100 ml/d，胸片顯示肺復張良好(<20%)尚可以拔管。

四、觀察指標

1. 對比兩組術后4、12、 24、48 h疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analog scale, VAS), 0～10分，0為無痛，10為劇痛，我們將尺子等距離畫出10個刻度，0分表示無痛，10分表示疼痛最劇烈，讓患者在尺上標出代表自己疼痛程度的相應位置，0為無痛，0-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛， VAS>7時，則給予哌替啶12.5 mg補救。

2. 對比術后第2天和第5天的靜息血氧飽和度。

3. 記錄并對比兩組胸腔閉式引流管帶管時間、腸鳴音恢復時間及住院時間。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、 兩組患者各時間點疼痛評分比較

觀察組術后4、24、48 h時間節(jié)點疼痛評分均低于對照組(P<0.05)；12 h時間節(jié)點疼痛評分無顯著差異(P>0.05)，見表2。

二、兩組患者不同時段靜息SaO2的比較

術后第2天觀察組 (FST) 與對照組靜息 SaO2分別為96±2.18和92±2.25兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第5天觀察組和對照組分別是97±2.48和96±2.62比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后各時間點疼痛評分比較 ±s，n=62)

表3 兩組患者不同時段靜息SaO2的比較

三、兩組患者術后康復情況

觀察組(FST)康復情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

討 論

快速康復外科也稱之為“術后促進康復的程序” (enhanced recovery surgery after surgery program)是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)對圍手術期進行各種優(yōu)化，以減少患者生理和心理應激，從而達到快速康復的目的[6]。其護理方面主要涉及術前宣教、適當鎮(zhèn)痛、康復鍛煉指導、術后飲食指導等方面。單孔VATS手術僅做一個腋前線操作孔，損傷的肌肉和神經(jīng)較少，該術式創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快[7]。該研究的設計依據(jù)就是用微創(chuàng)手術作為快速康復外科治療的基礎， 再用快速康復外科的治療理念優(yōu)化護理措施，使治療和護理相輔相成更好的促進患者術后功能恢復，從而達到快速康復的目的。

表4 兩組患者術后康復情況

在鎮(zhèn)痛方面我們使用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化-2(COX-2)抑制劑，可抑制前列腺素(PG2) 的合成，產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果[8]，有效的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕手術傷口疼痛還為患者術后早期下床活動創(chuàng)造了條件。我們針對患者躁動、吸痰、有效咳痰、系統(tǒng)呼吸訓練、體位變動時誘發(fā)患者外周和中樞敏化制定鎮(zhèn)痛措施，將患者的活動計劃和治療融合，并且將可誘發(fā)患者劇痛的操作或訓練盡量安排在上午，主要是基于帕瑞昔布鈉的藥物有效時間為8～12 h，早晨7點給藥，上午鎮(zhèn)痛效果最好。本研究兩組VAS評分對比結果顯示： FTS觀察組4、24、48 h VAS評分情況顯著優(yōu)于對照組，說明FTS應用于單腔胸腔鏡肺癌手術圍術期護理中可減輕患者痛苦，促進術后康復。但是對于12 h節(jié)點的VAS評分無差異可能是帕瑞昔布鈉的半衰期僅為8～12 h，與此時藥物濃度有效性較低有關。

胸部手術必然損傷到胸膜和肋骨骨膜，因該處疼痛介質(zhì)具有高反應性所以會有強烈疼痛；肺的擠壓、牽拉都會造成肺損傷，造成肺本身功能下降；胸腔閉式引流管也會對肋骨及胸膜產(chǎn)生刺激[9]，這些因素必然會影響患者肺的通氣功能。超前鎮(zhèn)痛、有效的呼吸功能的維護、盡早拔出胸腔引流管都會提高肺功能，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，術后第2 天FTS組患者靜息SaO2高于對照組(P<0.05)，證實FTS患者的肺功能恢復比對照組患者要快。但第5天兩組患者肺功能均恢復基本正常，故靜息SaO2無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

有研究表明麻醉前10 h進食清流是安全的，F(xiàn)ST患者術前晚進食糖水及術晨靜脈滴注葡萄糖生理鹽水，距離手術時胃已經(jīng)排空不會增加麻醉時呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，這樣可以減少術中的液體量，利于術后腸功能的恢復[10]。

術后長期臥床可影響肺功能、減低肌肉強度、加重靜脈淤血、也不利于胃腸道及膀胱功能恢復。單孔鏡胸腔鏡輔助小切口與傳統(tǒng)手術相比損傷減小、疼痛輕，更利于患者術后活動。因為單孔鏡只是肋間小切口，幾乎不涉及到傷口張力，所以早期下床活動不會使傷口裂開。早期下床能改善局部血液循環(huán)，有利于肺功能恢復以減少肺部并發(fā)癥；利于膀胱逼尿肌功能恢復，順利排尿；術后早期下床活動，促進內(nèi)臟血液流動，防止靜脈血栓形成。手術后留置導尿管，雖然可預防尿潴留的發(fā)生,但也影響了患者下床活動，也增加了泌尿系感染的可能。由于鏡下手術時間較短，一般認為12 h后患煮的膀胱功能恢復，在12～24 h內(nèi)即可以拔出導尿管，以利于患者下床活動。胸腔鏡術后活動性出血多發(fā)生在術后24 h內(nèi)，所以在24 h后引流量<300 ml/d，無漏氣，胸片肺基本復張，受壓<20%就可以拔除胸腔閉式引流管，這也符合喬坤等[11]所提倡的早期拔管的指證。本研究表明術后6～24 h內(nèi)早期下床能早期恢復腸功能，縮短住院時間。所以我們提倡要盡早停用監(jiān)護儀，拔除各種引流管，采用有效超前鎮(zhèn)痛等措施，保證患者術后早期活動。

有效的鎮(zhèn)痛、早期拔除胸腔引流管、早期下床活動是胸腔鏡肺葉切除圍術期加速康復的三大法寶[12]。對單孔胸腔鏡肺切除術患者應用FTS護理理念，這就是微創(chuàng)加速外科康復技術與加速外科康復護理理念的結合。本研究表明，應用加速康復外科理念優(yōu)化圍術期的護理，如及早拔除胸腔引流管及尿管、超前鎮(zhèn)痛、早期活動等可以加快術后胃腸恢復時間、縮短住院時間、減少術后VAS疼痛評分，促進患者的康復。FTS沒有一個固定的模式和方法，需要我們在臨床實踐中不斷優(yōu)化、補充完善。

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(本文編輯：王亞南)

趙志菲，趙寶琴，陶莎，等. 快速康復外科理念在單孔胸腔鏡肺葉切除術患者圍手術期護理中的應用效果[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 457-460.

Application effect observation of fast-track surgery concept in perioperative nursing of patients with single-hole thoracoscope lung resection

ZhaoZhifei,GaoMiaoli,TaoSha,DongHongxue,WangZhenhua.

DepartmentofThoracicSurgery,Chinesepeople′sLiberationArmynavalgeneralhospital,Beijing100048,China

Correspondingauthor：ZhaoBaoqin,Email: 724970608@qq.com

Objective Discusses the effect of Fast-Track Surgery Concept application inperioperative nursing patients with Single-Hole thoracoscope lung resection. Method 124 cases of single-hole thoracoscope lung resection patients, on the basis of different nursing methods were randomly divided into observation group (FTS) and the control group (n=62). The control perioperative by routine nursing care and observation group (FTS) with Fast-Track Surgery nursing measures. Records and compare the two sets of the tube time of the thoracic cavity closed drainage tube, the recovery time of bowel sounds and hospital stay. Also records and compares the postoperative 4 h, 12 h, 24 h, and 48 h time node degree of pain (VAS). Comparison of 2 d and 5 d after resting SaO2. Results Observation group the tube time of the thoracic cavity closed drainage tube, the recovery time of bowel sounds and hospital stay is less than the control group (P<0.05). The 4 h, 24 h, 48 h time node degree of pain (VAS) is lower than the control group (P<0.05). 2 d resting SaO2observation group is higher than the control group (P<0.05), but the 5 d with the control group compared with no difference (P>0.05). Conclusion Fast-Track Surgery concept for single-hole thoracoscope lung resection has good clinical effect. It can speed up the patients with postoperative recovery and reduce postoperative pain, shorter hospital stay and it worthy of clinical popularization and application.

Fast-Track Surgery; Single-Hole Thoracoscope; Lung Resection; Perioperative nursing

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.019

100048 北京，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院胸外科

高苗莉， Email: 1643640892@qq.com

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2016-11-18)