不同劑量右美托咪定在慢性阻塞性肺疾病患者機械通氣中的應用及對肺功能的影響

羅耀文 石偉

·論著·

不同劑量右美托咪定在慢性阻塞性肺疾病患者機械通氣中的應用及對肺功能的影響

羅耀文 石偉

目的探討不同劑量右美托咪定在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者機械通氣中的應用及對肺功能的影響。方法選擇2014年11月至2016年11月于深圳市人民醫院就診的102例COPD患者，參照抽簽法分為對照組與實驗組，每組51例，對照組予以靜脈滴注1.0 μg(kg·h)右美托咪定治療，實驗組予以靜脈滴注0.6 μg(kg·h)右美托咪定治療，觀察兩組患者用藥前后血流動力學、肺功能、炎性因子和安全性。結果用藥前，比較兩組血流動力學、肺功能、炎性因子無差異(P>0.05)。用藥后，實驗組血流動力學改變及炎性因子降低優于對照組(P<0.05)。實驗組肺有效順應性、動脈血氧分壓高于對照組[(56.54±7.06vs. 52.96±6.42)ml/H2O、(98.34±12.16vs. 93.12±11.88)mmHg]，實驗組呼吸指數、肺泡-動脈氧分壓低于對照組[(0.23±0.02vs. 0.25±0.03)、(21.20±2.65vs. 23.32±2.92)mmHg(P<0.05)]。實驗組不良反應率低于對照組(P<0.05)。結論小劑量右美托咪定對COPD機械通氣患者血流動力學的影響較小，能夠保護肺功能，緩解炎癥反應。

肺疾病，慢性阻塞性； 右美托咪定； 機械通氣； 肺功能

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)作為一種肺部的破壞性疾病，氣流受限且不完全可逆是其特征，并多呈進行性的發展，隨病情程度的進展可加重咳嗽及呼吸急促，增加咳痰量[1-2]。同時COPD可誘導肺部換氣機通氣功能產生嚴重異常，誘發二氧化碳潴留，導致呼吸功能減弱，多需通過機械通氣以輔助呼吸[3]。但機械通氣作為一種有創療法，多存在不同程度的疼痛，可引起喉部不適，且可誘發多種應激反應。有研究指出合理的鎮靜模式可緩解人機對抗，提高患者對氣管插管的耐受程度[4]。右美托咪定作為一種新穎、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可起到抗焦慮、鎮痛及鎮靜等效果[5]。目前臨床上關于其使用劑量尚未有統一標準，本研究旨在探討不同劑量右美托咪定在COPD患者機械通氣中的應用及對肺功能的影響。

資料與方法

一、一般資料

102例COPD患者參照抽簽法分組，本研究家屬及患者均簽署知情同意書，同時經過醫院倫理委員會批準。患者納入標準：①與COPD相關診斷標準相符[6]：肺部X線胸片提示有肺部紊亂、增粗等變化，氣流存在受限、無法全部逆轉，慢性咳痰、咳嗽比氣流受限出現的時間早；②機械通氣指征明確；③未合并其他呼吸系統疾病；④近期未使用鎮靜或者鎮痛藥物。排除自身免疫及血液系統異常；心肝腎等功能不全；近期伴急性感染或者創傷；惡性腫瘤。對照組男28例，女23例；年齡53～72歲，平均(62.85±2.85)歲；身高150～180 cm，平均(168.24±3.74)cm；體質量45～79kg，平均(69.73±2.87)kg。實驗組男25例，女26例；年齡52～74歲，平均(63.27±2.98)歲；身高150～183 cm，平均(169.75±3.92)cm；體質量46～81 kg，平均(70.21±2.99)kg。兩組患者基線資料比較無差異(P>0.05)，具有可比較性。

二、研究方法

兩組患者均建立靜脈通路，接通心電監護儀，常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度等，并創建機械通氣。對照組予以靜脈滴注負荷劑量1.0 μg(kg·h)、維持劑量0.4 μg(kg·h)右美托咪定治療，實驗組予以靜脈滴注負荷劑量0.6 μg(kg·h)、維持劑量0.2 μg(kg·h)右美托咪定治療，待患者氣管導管拔除后停止滴注。記錄兩組患者用藥前及用藥24 h舒張壓、收縮壓、心率及呼吸指數。于用藥前及用藥后24 h抽取患者空腹動靜脈血2 ml，常規處理后保存待檢。采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓，并計算肺有效順應性及肺泡-動脈氧分壓差。予以電化學發光法檢測白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)水平。同時記錄兩組安全性。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者用藥前后血流動力學比較

用藥前，比較兩組血流動力學無差異(P>0.05)；用藥后，兩組血流動力學均上升，實驗組上升幅度小于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者用藥前后肺功能比較

用藥前，比較兩組肺功能無差異(P>0.05)；用藥后，兩組肺有效順應性、動脈血氧分壓均上升，實驗組高于對照組，兩組呼吸指數、肺泡-動脈氧分壓差均降低，實驗組低于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表2。

表1 比較兩組患者用藥前后血流動力學±s)

表2 比較兩組患者用藥前后肺功能±s)

三、兩組患者用藥前后炎性因子比較

用藥前兩組炎性因子無差異(P>0.05)，實驗組與對照組IL-6(78.14±9.25vs. 78.52±9.80)ng/L，t=0.201,P=0.840；TNF-α(9.84±1.13vs. 9.76±1.20)μg/L，t=0.346,P=0.729；用藥后兩組炎性因子均降低，實驗組低于對照組，IL-6(55.60±6.94vs. 61.23±7.63)ng/L，t=3.898,P<0.001；TNF-α(6.85±0.84vs. 8.23±1.02)μg/L，t=7.458,P<0.001差異明顯。

四、兩組患者安全性比較

實驗組與對照組均有心動過緩(3例vs. 7例)、低血壓(4例vs. 9例)、譫妄(5例vs. 6例)發生，實驗組不良反應率低于對照組(23.52%vs. 43.13%，χ2=4.441，P=0.035)，差異明顯。

討 論

COPD是進行性加重的肺部疾病，可引起喘息、咳嗽、咳痰等臨床癥狀，同時可誘導低氧血癥，引起肺部的循環阻力上升、肺部動脈的高壓狀態，導致肺功能損傷，從而誘導患者出現呼吸衰竭，加劇病情[7]。COPD病情程度較重者可誘發缺氧及酸中毒等臨床表現，其住院率及病死率較高，導致患者生活質量顯著降低，對患者生命構成嚴重威脅，及時予以呼吸支持是其治療的關鍵[8]。機械通氣是常用方式，但長時間的氣管插管、反復性吸痰等可導致患者出現躁動情緒，增加氧耗，甚至可出現非計劃性的拔管，影響臨床治療[9]。相關研究發現，鎮靜治療可緩解患者的痛苦，增加其機械通氣期間的安全性及舒適性[10]。既往臨床上多予以嗎啡、舒芬太尼、芬太尼等阿片類藥物，但基礎研究發現其可誘導機體免疫反應產生改變，增加肺感染可能性[11]。

右美托咪定為咪唑類的一種衍生物，主要作用于大腦藍斑核，從而調節神經遞質，發揮鎮靜作用，且可起到鎮痛效果，與阿片類藥物結合后可起到協同作用，引起阿片類藥物的用藥劑量減少[12]。臨床研究表明，不同劑量右美托咪定可起到不同的的臨床效果，藥物劑量過大可增加血流動力學的波動，且可影響患者感覺運動及意識狀態的觀察，引起深靜脈血栓增加，導致氣道自潔功能減弱，誘導肺部感染[13]。本研究顯示，用藥后兩組患者血流動力學均出現上升趨勢，但小劑量組上升幅度較小，提示小劑量右美托咪定可維持血流動力學穩定，劑量過大則會導致血流動力學紊亂。

臨床研究報道，機械通氣能夠引起肺部氣道壓力及肺內分流增加，導致肺部出現缺血性再灌注受損，使肺通氣比例產生失調[14]。肺有效順應性作為一種肺部彈性組織指標，肺不張、肺水腫、肺部分泌物受組、支氣管痙攣等均可對其產生影響，使其水平降低[15]。動脈血氧分壓可反映肺部功能，同時有利于肺部缺氧狀態的評估[16]。呼吸指數、肺泡-動脈氧分壓差均能夠客觀反映肺部的彌散功能，其水平越高表明肺受損程度越重[17]。本研究顯示，用藥后兩組患者肺有效順應性、動脈血氧分壓均上升，但小劑量組高于對照組，兩組呼吸指數、肺泡-動脈氧分壓差均降低，小劑量組低于對照組，提示小劑量右美托咪定可改善肺功能，分析其機制可能是小劑量右美托咪定更有利于血流動力學的穩定，減輕氧耗從而對肺功能起到保護作用[18]。

研究發現炎癥反應可使系列肺結構細胞和相關炎癥細胞激活，在COPD發生期間起到關鍵作用[19]。IL-6可參與機體的炎癥反應與病理生理過程，誘導組胺釋放，加劇機體的炎癥反應，導致病情加重[20-24]。TNF-α有利于炎癥介質的浸潤和游離，導致肺功能受損，同時也可促進中性粒細胞的分解，導致炎癥反應加劇，誘導組織產生纖維化[25]。同時炎性因子可引起肺部產生缺血性再灌注損傷，且可導致內皮細胞的結構與功能發生破壞。本研究顯示，用藥后小劑量組患者IL-6、TNF-α水平均較低，表明小劑量右美托咪定可能有利于機體炎癥反應的緩解，抑制炎性因子的合成與釋放，有利于肺功能的改善。同時本研究發現，小劑量組不良反應率明顯較低，可能與右美托咪定濃度在血中較低，對心血管的調節，交感神經的抑制，及促進迷走神經的興奮較輕有關，從而未引起明顯的心動過緩及低血壓等現象[26]。

綜上所述，小劑量右美托咪定對COPD機械通氣患者血流動力學的影響較小，能夠保護肺功能，緩解炎癥反應。但本研究由于納入樣本量較小，觀察時間較短，結果可能存在一定偏倚，有待于進一步臨床觀察。

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(本文編輯：張大春)

羅耀文，石偉. 不同劑量右美托咪定在慢性阻塞性肺疾病患者機械通氣中的應用及對肺功能的影響[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 441-444.

Application of different doses of Dexmedetomidine in chronic obstructive pulmonary disease patients with mechanical ventilation and the influence on pulmonary function

LuoYaowen,ShiWei.

DepartmentofAnesthesiology,ShenzhenPeople′sHospital,Shenzhen4959601,China

Correspondingauthor：LuoYaowen,Email: 4959601@qq.com

Objective To research the application of different doses of Dexmedetomidine in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with mechanical ventilation and the influence on pulmonary function. Methods All 102 cases of COPD patients from November 2014 to November 2016 in Shenzhen People′s Hospital, it was divided into control group and experimental group according to the draw method, each group of 51 cases, control group intravenous infusion of 1.0 μg/kg·h of dexmedetomidine treatment, the experimental group intravenous infusion of 0.6 μg/kg·h of dexmedetomidine treatment, two groups of hemodynamics, pulmonary function and inflammatory factor and safety before and after the medication were observed. Results Before treatment, the hemodynamics, pulmonary function and inflammatory factor of two groups was no difference (P>0.05). After medication, hemodynamic and inflammatory factor of experimental group was better than that of control group (P<0.05). The pulmonary effective compliance, arterial blood oxygen partial pressure of experimental group were higher than the control group (56.54±7.06vs. 52.96±6.42) ml/H2O, (98.34±12.16vs. 93.12±11.88)mmHg, the respiratory index, alveolar-arterial oxygen partial pressure of experimental were lower than the control group (0.23±0.02vs. 0.25±0.03), (21.20±2.65vs. 23.32±2.92)mmHg (P<0.05). The adverse reaction rate of experimental group was lower than the control group (P<0.05). Conclusion Low-dose Dexmedetomidine has little influcence on hemodynamics in patients with COPD mechanical ventilation, can protect lung function, reduce inflammation.

Chronic obstructive pulmonary disease; Dexmedetomidine; Mechanical ventilation; Lung function

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.016

廣東省科技計劃基金項目(2012B031800214)

4959601 深圳市人民醫院麻醉科

羅耀文，Email: 4959601@qq.com

R563

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2017-02-08)