氣道壓力釋放通氣對中重度急性呼吸窘迫綜合征臨床療效觀察

周志向

·論著·

氣道壓力釋放通氣對中重度急性呼吸窘迫綜合征臨床療效觀察

周志向

目的探討氣道壓力釋放通氣(APRV)對中重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床療效。方法選擇海南省第二人民醫(yī)院2013年6月至2016年6月接診的60例中重度ARDS患者，通過隨機數(shù)表法分為兩組，氣道壓力釋放通氣組(APRV組)和小潮氣量肺保護通氣組，即使用容量同步間歇指令通氣+呼氣末正壓(SIMV組)，各30例。比較兩組患者通氣效果。結果通氣后1、2、3 d，兩組患者在氣道峰壓(Ppeak)、氣道平均壓(Pmean)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、Murray急性肺損傷評分均較通氣前得到改善(P<0.05)；APRV組在通氣后1、2 d時，Ppeak、Pmean、ELWI水平均比SIMV組低(P<0.05)，APRV組在通氣后1、2、3 d時，PaO2/FiO2水平均比SIMV組高(P<0.05)，APRV組在通氣后1、2、3 d時，HR、CVP水平均低于SIMV組，MAP水平均高于SIMV組(P<0.05)，APRV組通氣后1、2、3 d時，Murray急性肺損傷評分均低于SIMV組(P<0.05)；APRV組無鎮(zhèn)靜劑使用時間、脫離呼吸機時間長于SIMV組，住ICU時間短于SIMV組(P<0.05)，兩組在無臟器衰竭時間上無顯著差異(P>0.05)；兩組患者1個月內死亡率無顯著差異(P>0.05)。結論在中重度ARDS患者中使用APRV通氣模式，可提高有效的呼吸支持，值得應用推廣。

急性呼吸窘迫綜合征； 中重度； 氣道壓力釋放通氣； 小潮氣量肺保護通氣

目前，對急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)的機械通氣策略已取得較大的進展，但其所致的病死率仍較高，小潮氣量+最佳呼吸末正壓的方式在肺保護通氣策略加上肺開放策略的聯(lián)合方式的應用較為廣泛[1-2]。但也有研究指出，在重度ARDS患者中，使用小潮氣量和肺開放的保護性通氣方式對氧合的改善效果上并不顯著，同時可能需要增加鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑，且易引發(fā)呼吸機相關肺損傷，影響預后[3]。氣道壓力釋放通氣(airway pressure release ventilation, APRV)模式主要是通過設置高壓，使肺泡復張并得以維持，并設置低壓，促進CO2排出，在慢時間內使多數(shù)肺泡仍呈開放狀，也逐漸得到廣泛應用[4]。本研究在中重度ARDS患者中應用APRV通氣模式，并觀察通氣效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2013年6月至2016年6月接診的60例中重度ARDS患者。納入標準：①符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標準[5]；②急性起病；③均在發(fā)病24 h以內接受機械通氣，在納入研究時急性通氣時間≤72 h；④急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[6]≥15分；⑤患者家屬對此次研究知情同意。排除標準：①年齡≤18歲；②嚴重心肌缺血、腦供血不足、氣胸、胸廓畸形、氣胸、血流動力學極度不穩(wěn)定；③已伴有嚴重慢性器官功能損傷、晚期腫瘤垂危狀態(tài)；④瀕死狀態(tài)，預計在12 h內死亡；⑤正參與其余研究。通過隨機數(shù)表法分為兩組，氣道壓力釋放通氣組(APRV)組和小潮氣量肺保護通氣組，使用容量同步間歇指令通氣+呼氣末正壓(SIMV組)，各30例。APRV組男17例，女12例，年齡34～76歲，平均(51.78±2.12)歲，APACHEⅡ評分15～29分，平均(22.54±2.11)分；SIMV組男16例，女14例，年齡35～75歲，平均(52.03±2.04)歲，APACHEⅡ評分15～30分，平均(22.43±2.18)分。本次研究得到院倫理委員會批準，兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分上無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

所有患者均使用由美國生產的PB84O呼吸機，使用轉折點(Pflex)操作，恒流、容量控制、呼吸頻率設置為12～20次/min，潮氣量設置為4～7 ml/kg，吸氣流速設置為40～60 L/min，觸發(fā)靈敏度為2 L/min。APRV組：FiO2不變，Phigh=UIP，Plow=LIP，Tlow=1.0 s，Thigh=4.0 s，釋放頻率為12次/min。SIMV+PEEP組：FiO2不變，Vt為6～8 ml/kg，Ppeak<35 cmH2O，f為14～20次/min，分鐘通氣量為4～10 L/min，PEEP=LIP。

三、觀察指標

記錄兩組患者通氣前、通氣后1、2、3 d以下指標結果：①通過應用美國Hewlett Packard公司生產的全功能監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測氣道峰壓(Ppeak)、氣道平均壓(Pmean)，計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，并使用PiCCO監(jiān)測血管外肺水指數(shù)(ELWI)；②血流動力學：監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)；③評價APACHEⅡ評分、Murray急性肺損傷評分[7]；④記錄無鎮(zhèn)靜劑使用時間、脫離呼吸機時間、住ICU時間、無臟器衰竭時間；④記錄1個月內生存率。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組患者各時間點氣道力學、動脈血氣指標比較

通氣前，兩組患者氣道力學、動脈血氣指標無顯著差異(P>0.05)；通氣后1、2、3 d，兩組患者在各指標均較通氣前得到改善(P<0.05)；APRV組在通氣后1、2 d時，Ppeak、Pmean、ELWI水平均比SIMV組低(P<0.05)，兩組患者在通氣后3 d時Ppeak、Pmean、ELWI水平無顯著差異(P>0.05)，APRV組在通氣后1、2、3 d時，PaO2/FiO2水平均比SIMV組高(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者各時間點血流動力學比較

通氣前，兩組患者血流動力學各指標無顯著差異(P>0.05)；通氣后1、2、3 d，兩組患者HR、MAP、CVP均較通氣前得到改善(P<0.05)，但APRV組在通氣后1、2、3 d時，HR、CVP水平均低于SIMV組組，MAP水平均高于SIMV組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點血流動力學比較±s)

注：與同組通氣前對比，aP<0.05，與SIMV組對比，aP<0.05

三、兩組患者不同時間點APACHEⅡ評分、Murray急性肺損傷評分比較

通氣前，兩組患者APACHEⅡ評分、Murray急性肺損傷評分無顯著差異(P>0.05)；通氣后1、2、3 d時，兩組患者評分均較通氣前得到改善(P<0.05)，兩組患者通氣后1、2、3 d APACHEⅡ評分無顯著差異(P>0.05)，但APRV組通氣后1、2、3 d時，Murray急性肺損傷評分均低于SIMV組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點APACHEⅡ評分、Murray急性肺損傷評分比較，分)

注：與同組通氣前對比，aP<0.05，與SIMV組對比，bP<0.05

四、兩組患者無鎮(zhèn)靜劑使用時間、脫離呼吸機時間、住ICU時間、無臟器衰竭時間比較

APRV組無鎮(zhèn)靜劑使用時間、脫離呼吸機時間長于SIMV組，住ICU時間短于SIMV組(P<0.05)，兩組在無臟器衰竭時間上無顯著差異(P>0.05)，見表4。

五、兩組患者病死率比較

在1個月內，APRV組病死為5例，SIMV組病死為10例，兩組患者病死率無顯著差異[16.67(5/30)vs. 33.33%(10/30)](χ2=2.2222，P=0.1360)。

表1 兩組患者各時間點氣道力學、動脈血氣指標比較±s)

注：與同組通氣前對比，aP<0.05，與SIMV組對比，bP<0.05

表4 兩組患者無鎮(zhèn)靜劑使用時間、脫離呼吸機時間、住ICU時間、無臟器衰竭時間比較±s)

注：與SIMV組對比，aP<0.05

討 論

在近年來，國內外較多學者均對ARDS患者的機械通氣策略進行了廣泛研究，研究要點主要放在使ARDS患者所塌陷的肺泡充分得到復張，改善氧合，并預防機械通氣不當所引發(fā)的相關性肺損傷上[8]。APRV是一種對持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)系統(tǒng)加以改進后，在其呼吸端增加一壓力釋放閥，該方式可使患者在整個呼吸周期中得到自主的呼吸[9-10]。

APRV依靠增加基礎CPAP壓力水平、高壓持續(xù)時間或者使吸氧濃度(FiO2)增加的效果，用以改善氧合，而CO2的排出通過使APRV的釋放頻率和釋放壓力增加而達到效果，在對呼氣末肺容量的影響中，APRV模式和常規(guī)的通氣模式相反，常規(guī)的通氣模式下，主要是通過吸氣增加肺容量，然后令CO2排出，而APRV是通過使呼氣末肺容量減少，達到該效果，可避免過大靜態(tài)肺容量而導致的肺容積損傷[11]。在APRV模式中，Phigh作為較高水平的壓力(即基礎CPAP)，可促使萎陷的肺泡復張，雖然設置高壓，但由于有肺泡復張的作用，氣道壓較其余模式相比會較低，可使氣壓傷風險減少；而Plow作為較低水平的壓力(即高水平釋放后的壓力)，可使釋放壓力后的CPAP保持在一個有利于肺泡持續(xù)開放的水平，可使剪切傷的發(fā)生率降低[12-13]。本研究結果使用APRV模式的患者通氣后1、2、3 d時，PaO2/FiO2得到明顯升高，同時Ppeak、Pmean、ELWI水平顯著降低，顯示出與SIMV模式的小潮氣量肺保護聯(lián)合肺復張通氣模式相比，APRV可早期對患者肺功能進行改善，即增加肺容積，提高氧合，改善肺順應性。在李娜等[14]研究中也得出相似結果。

有研究指出，APRV不僅不會對血流動力學造成負面影響，還具有改善血流動力學的作用，主要是由于該方式和常規(guī)的通氣模式相比，具有較高的氣道平均壓，而胸內壓的增加，會抑制靜脈回心血量，減少心輸出量[15]。Anitha等[16]在危重患兒中應用APRV通氣模式，有效改善了患兒血流動力學水平。本研究中對血流動力學的監(jiān)測結果顯示，采用APRV模式的患者在通氣后1、2、3 d時HR、CVP、MAP的改善程度均優(yōu)于SIMV模式的患者。研究還顯示，APRV模式的患者Murray急性肺損傷評分在通氣后1、2、3 d時均比SIMV模式的患者低，APRV模式對患者的肺損傷情況也具有一定的改善效果。并且由于APRV可早期改善患者的呼吸功能及臟器灌注情況，同時保留自主呼吸，減少了鎮(zhèn)靜劑的使用量，患者可得到早期的恢復，從而使機械通氣時間和住ICU時間縮短。此外，在本研究中患者1個月內的病死數(shù)，APRV模式有5例死亡，而SIMV模式出現(xiàn)10例，但兩種方式比較無顯著差異，可能是由于本研究納入的樣本量較少，觀察時間較短，臨床上應需進行進一步驗證和完善。

綜上所述，在中重度ARDS患者中使用APRV的通氣模式，可提高有效的呼吸支持，其具有早期改善血流動力學、組織灌注，減少鎮(zhèn)靜劑使用時間、縮短通氣時間、住ICU時間等優(yōu)點，值得應用推廣。

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(本文編輯：黃紅稷)

周志向. 氣道壓力釋放通氣對中重度急性呼吸窘迫綜合征臨床療效觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 431-435.

Clinical observation of airway pressure release ventilation in moderate and severe acute respiratory distress syndrome

ZhouZhixiang.

DepartmentofRespiration,TheSecondPeople′sHospitalofHainanProvince,Wuzhishan572299,China

Objective To explore the clinical effects of airway pressure release ventilation, (APRV) in moderate and severe acute respiratory distress syndrome(ARDS). Methods All 60 patients with moderate and severe ARDS from June 2013 to June 2016 in The Second People′s Hospital of Hainan Province were researched. They were divided into two groups by randomly, APRV group and tidal volume lung protection ventilation group, using volume synchronous intermittent mandatory ventilation and positive end expiratory pressure(SIMV group), each of 30 cases. The ventilation effect of two groups were compared. Results After ventilation 1 d, 2 d, 3 d, the peak airway pressure (Ppeak), mean airway pressure (Pmean), oxygenation index (PaO2/FiO2), extravascular lung water index (ELWI), heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ), Murray acute lung injury score of two groups were improved before ventilation(P<0.05); After ventilation 1 d, 2 d, in the APRV group, the levels of Ppeak, Pmean, ELWI were lower than the SIMV group(P<0.05), after ventilation 1 d, 2 d, 3 d, in the APRV group, the levels of PaO2/FiO2was higher than the SIMV group(P<0.05), after ventilation 1 d, 2 d, 3 d, in the APRV group, the levels of HR, CVP were lower than the SIMV group, the levels of MAP was higher than the SIMV group(P<0.05), after ventilation 1 d, 2 d, 3 d, in the APRV group, the Murray acute lung injury score was lower than the SIMV group(P<0.05); the oo sedative time, weaning time of APRV group were longer than the SIMV group, the Live ICU time was shorter than the SIMV group(P<0.05), there was no significant difference between the two groups in the time of non organ failure(P>0.05), there was no significant difference in mortality rate between the two groups in 1 months(P>0.05). Conclusion It is improved that the effective respiratory support in patients with moderate to severe ARDS using APRV ventilation, it′s worthy of application and promotion.

Acute respiratory distress syndrome; Moderate and severe; Airway pressure release ventilation; Tidal volume lung protective ventilation

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.013

海南省衛(wèi)生廳基金課題(14A2105015)

572299 五指山，海南省第二人民醫(yī)院呼吸科

R563

A

2016-12-26)