50例胸腔巨大腫瘤的外科治療分析

郭楠楠 周少華 張文 劉陽

·論著·

50例胸腔巨大腫瘤的外科治療分析

郭楠楠1周少華1張文1劉陽2

目的探討胸腔巨大腫瘤外科手術治療以及術中、術后特殊疑難問題的處理經驗。方法回顧分析2010 年1 月至2013年6 月在中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院胸心外科手術治療的50 例胸腔巨大腫瘤患者的臨床資料。結果完整切除腫瘤43例，大部切除腫瘤7例，單純腫瘤切除46例，聯合上腔靜脈、無名靜脈成形術1例，肺切除3例；正中切口縱劈胸骨8例，胸部側切口39例，單側胸部側切口+橫斷胸骨切口1例，單側胸部側切口+橫斷鎖骨切口1例，頸部橫切口1例；切除腫瘤重628～2 586 g，平均1 973 g，術中出血400～1 500 ml。采用預防復張性肺水腫措施后術后并發肺水腫2例，其中1例因合并DIC死亡，1例治愈出院；其余患者術后均治愈出院。結論胸腔巨大腫瘤患者往往癥狀較重，內科保守治療效果差，手術能徹底改善癥狀；手術切口要以接近瘤體、同時便于伸延為原則，要充分顯露術野；術中可采用完整、分塊、大部切除等手術技巧，注意術中避免大出血；術后盡早采用預防復發性肺水腫措施。

胸腔； 巨大腫瘤； 外科手術

胸腔及縱膈內重要組織器官多，解剖結構相對復雜，該部位的腫瘤常會占據縱膈或胸腔，容易壓迫氣管、心臟及大血管等毗鄰器官從而產生一系列嚴重的臨床癥狀[1]。特別是胸腔巨大的腫瘤，其產生的臨床癥狀更為嚴重甚至直接威脅生命，手術切除腫瘤，解除重要臟器的壓迫，是治療該類疾病的最有效方式[2-3]。但該類手術比較復雜，難度和風險大，術后并發癥相對較多，特別是麻醉、手術技術和術后處理與一般胸腔腫瘤切除術不盡相同。我院自2010 年6 月～2013 年6 月手術治療50例胸腔巨大腫瘤，均獲成功，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年6月至2013年6月在中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院胸心外科手術治療的50例胸腔巨大腫瘤，其中男26例，女24例，年齡0.5～77歲，均數44.55歲；無癥狀者16例，因查體發現就診，有癥狀者34例，其中主要臨床癥狀表現為胸悶憋氣15例、胸痛9例、咳痰咯血4例、乏力4例、頸部腫脹1例、肩背疼痛1例。臨床癥狀組與無臨床癥狀組比較年齡分布無統計學意義，(t=0.420，P=0.6765)。患者中有肺功能障礙27例，心電圖異常24例，上腔靜脈梗阻3例。腫瘤主體位于左胸14例，右胸22例，雙側胸腔2例，縱膈12例，其中，腫瘤占滿一側胸腔5例，9例腫瘤體積超過一側胸腔的1/2；術后病理證實縱膈來源腫瘤48例，胸膜來源腫瘤2例；良性腫瘤38 例，惡性腫瘤12例；本組病程0.5～3年。

二、治療方法

良性腫瘤未占滿胸腔且無明顯外侵包膜者完整切除腫瘤，巨大實性腫瘤占據胸腔采用分塊切除，巨大囊性腫瘤包括囊性畸胎瘤先進行減壓，吸除囊液, 然后再行腫瘤切除術。1例惡性胸腺瘤侵犯心包, 腫瘤連同部分心包一并切除。1例惡性間皮瘤侵犯左全肺及左側膈肌，腫瘤連同左全肺及膈肌一并切除后補片修補膈肌。完整切除腫瘤43例，大部切除腫瘤7例；單純腫瘤切除46例，聯合上腔靜脈、無名靜脈成形術1例，肺切除3例；正中切口縱劈胸骨8例，胸部側切口39例，單側胸部側切口+橫斷胸骨切口1例，單側胸部側切口+橫斷鎖骨切口1例，頸部橫切口1例；切除腫瘤重628～2 586 g，平均1 973 g，術中出血400～1 500 ml。

結 果

腫瘤最小為9 cm×10 cm×8 cm，最大為20 cm×15 cm×15 cm。其中2例患者腫瘤占據一側胸腔，縱膈向健側移位，一側肺完全被壓縮而無呼吸功能；1例腫瘤占據兩側胸腔，左側為主，腫瘤壓迫縱膈向脊柱方向；其余患者腫瘤占據一側胸腔的容積在一半以上, 同時由于腫瘤的影響, 患者有心肺功能不全的癥狀。本組患者均無手術禁忌癥。

病理及免疫組織化學檢查結果示：主要為胸腺瘤，胸腺癌，成熟型畸胎瘤，成熟型畸胎瘤惡變，節細胞神經瘤，孤立性纖維瘤，惡性孤立性纖維性腫瘤，梭型細胞神經源性腫瘤，神經母細胞瘤，結節性甲狀腺腫，神經鞘瘤，原始神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermaltumor, PNET)，混合性生殖細胞腫瘤，軟骨瘤，惡性胸膜間皮瘤，惡性神經鞘瘤，見表1。

術后發生復張性肺水腫2例，其中1例因合并DIC死亡，1例經治療痊愈出院。其余術患者后均治愈出院。隨訪：惡性間皮瘤1例術后1年腹腔廣泛轉移死亡，成熟型畸胎瘤1例術后4個月死亡，死因不詳。其余患者隨訪至今，均健康生存。

表1 胸腔巨大腫瘤患者臨床資料(n=50)

討 論

一、術前診斷

胸腔巨大腫瘤以良性者居多, 腫瘤在膨脹性生長達到一定程度時，引起縱膈移位, 壓迫心臟、肺、大血管而出現呼吸、循環功能障礙，引起相應的癥狀才容易被發現，有文獻顯示近年來無任何臨床癥狀的原發性縱膈惡性腫瘤的患者數在增加[4]。患者常見臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽以及心慌、氣短等。對于縱膈畸胎瘤，建議首選手術治療，惡性畸胎瘤可采用術后化療，依托泊苷聯合博來霉素及順鉑的化療效果較好，4年生存率為71%[5]。副神經節瘤是兒童最常見的縱膈神經源性腫瘤，一般臨床癥狀較輕，胸部CT可見腫瘤內部點狀出血及鈣化灶，首選治療方式仍為手術切除[6-7]。神經母細胞瘤是一種起源于神經嵴的胚胎腫瘤，占兒童惡性腫瘤的7%至10%；其中20%起源于后縱膈，病情發展迅速，手術切除是治療的重要手段[8]。惡性神經鞘瘤是非常少見的，對于低度惡性者，腫瘤包膜完整的切除患者仍能有一定的獲益[9]。然而，如果組織學類型中出現血管分化或出現橫紋肌神經母細胞瘤，就說明該腫瘤惡性程度很高，預后較差。惡性腫瘤發展為巨大腫瘤之前多數都有周圍組織的侵犯或遠處轉移, 周圍組織侵犯者應根據病情以及侵犯的程度決定是否手術治療。如果癥狀較重者, 可以考慮姑息性切除腫瘤，主要為解除壓迫癥狀；本組有2 例患者就屬于此類型。少數對放射線敏感的惡性腫瘤也不適應手術治療，例如淋巴瘤、生殖細胞腫瘤等。目前對胸腔巨大腫瘤的診斷標準尚未統一，單獨以腫瘤的大小或者腫瘤的重量來衡量診斷并不完全恰當，應該根據患者的年齡、腫瘤占據胸腔的容積以及對心肺功能的影響等因素來決定。本組參考相關文獻標準，認為占據一側胸腔的1/2以上的縱膈腫瘤, 同時由于腫瘤的影響，患者有心肺功能不全的癥狀, 或者腫瘤占據一側胸腔，縱膈向健側移位, 一側肺完全被壓縮而無呼吸功能, 可以診斷為胸腔巨大腫瘤[10]。由于良性腫瘤具有膨脹性生長的特點，早期癥狀通常不明顯，只有腫瘤增大至一定程度，相鄰臟器有壓迫，才會出現一系列相應的臨床特征，如胸悶、憋氣、活動后氣短等等。X線表現多不典型，有時與大量胸腔積液難以區別，本組2例曾在外院誤診為結核性胸膜炎,長期胸穿抽液、抗炎、抗結核治療未見好轉。從本組資料分析得出： ①胸部CT 檢查仍為主要方法，特別是增強CT可進一步明確腫瘤與心臟、大血管的關系，還可以判定腫瘤內部血運情況；②腫瘤脊柱關系密切時可行MRI 檢查明確是否與神經關系密切；③術前檢查AFP及HCG有助于進一步判斷腫瘤性質；④不建議輕易行經皮穿刺活檢，穿刺活檢易造成瘤內出血和誤傷胸內血管造成致死性意外；⑤惡性腫瘤可以出現胸腔積液; 巨大良性腫瘤也可以形成良性滲出液。因此術前應盡可能明確診斷,如果是惡性腫瘤, 要考慮其徹底切除的可能性[11]。

二、手術體會

1. 麻醉的實施：常規靜脈復合麻醉后，特別是使用肌肉松馳劑后，腫瘤周圍組織張力下降，血管、氣管受壓可發生血壓下降、出現窒息、休克等嚴重并發癥，必要時可采用清醒插管[12]。本組患者均采取清醒下經鼻單腔氣管內插管。一來減少插管對患者的刺激，二來術后可以帶管回病房呼吸機輔助呼吸。盡量少用或不用肌肉松弛劑，誘導時間要短，插管要迅速，密切觀察生命體征[13]。術中麻醉不宜過深。如縱膈及氣管移位使插管困難，可在纖維支氣管鏡引導下插管。麻醉后緩慢擺放體位，體位擺好后盡快開胸，減少腫瘤對心臟等重要臟器的壓迫時間。本組麻醉后出現低血壓2例，靜脈用多巴胺后血壓恢復。有學者主張麻醉時通過改變體位，減輕腫瘤對血管、氣管壓迫，可避免此類并發癥發生[14]。

2. 切口的選擇：手術切口的選擇主要取決于腫瘤的大小和部位，以術野暴露充分，確保安全為原則，不必顧慮切口的大小。前縱膈腫瘤主體居中的患者，特別是腫瘤與無名靜脈關系密切者應采用正中切口縱劈胸骨，保證術野暴露充分，確保手術安全，對于侵犯無名靜脈需置換人工血管者可以起到良好的暴露。腫瘤位于前縱膈偏向一側胸腔者，可采用側臥位前外側切口或者平臥位患側墊高，患側前外切口，可減少腫瘤對臟器的壓迫。腫瘤突向一側胸腔者，可選擇后外側切口，必要時切斷肋骨以進一步擴大術野，本組大部分患者采用該切口。腫瘤位于前縱膈偏向雙側胸腔者，可采用側臥位前外側切口橫斷胸骨，兼顧兩側胸腔。本組有1例患者腫瘤位于前縱膈向雙側胸腔突出，采用了一側墊高橫斷胸骨充分暴露術野。中縱膈腫瘤和后縱膈腫瘤采取了后外側切口可以充分顯露腫瘤組織于鄰近器官的比鄰關系，便于手術操作，減少并發癥，提高切除率。本組有5例采取后外側切口。本組有1例神經鞘瘤患者采用后外側切口聯合鎖骨切開的切口，使腫瘤完整被切除。

3. 手中操作注意事項：巨大縱膈腫瘤的手術切除無固定模式，通過臨床治療我們有以下幾點體會：①胸腔巨大腫瘤因瘤體巨大，本身有壓迫心臟及血管情況，因此術中盡量減少對腫瘤的壓迫刺激，避免加重對心臟的壓迫；②瘤體巨大通常無間隙進行腫瘤游離，對囊性或囊實性的腫瘤，可先作瘤內減壓，腫瘤縮小后再行手術摘除。對于實質性腫瘤，可采取分塊切除，可先從減輕心臟壓迫處開始，分塊切除腫瘤大部，待術野清晰后再盡可能切除殘余部分；③腫瘤外侵與周圍重要組織器官分離困難者，避免盲目銳性切除或用暴力勉強分離，不要強求完整切除，殘留腫瘤可用電刀燒灼，術后局部放療；④盡量控制術中出血，術前備足血源及靜脈通路，術中備好自體血回輸機；⑤包膜完整、腫瘤與心臟大血管貼近、無粘連的腫瘤，如術中出血較多，可采取腫瘤包膜外徒手剝離、快速摘除再行止血的方式；⑥手術切除腫瘤長時間壓迫的肺組織開始復張，注意術中及時吸痰；⑦遵循無瘤原則, 盡量減少因手術操作引起的腫瘤組織種植、轉移。術中可用溫蒸餾水沖洗胸腔必要時可胸腔內用化療藥物預防腫瘤的種植和轉移。

三、術后處理

胸腔巨大腫瘤術后容易出現并發癥，早期發現、及時處理是幫助患者順利康復的關鍵：①患者手術創傷大，加上腫瘤切除后心肺長期受壓狀態突然解除，易造成短期內心肺功能異常，穩妥起見可帶氣管插管鎮靜狀態返回病房，呼吸機輔助呼吸，以利于患者度過術后危險期；②腫瘤對心臟血管較長時間擠壓，加上術中大量出血、滲血，持續大量補液輸血，容易并發術后左心衰竭。應及時給與強心、利尿、擴血管等處理，特別要注意膠體液的補充；③因復張性肺水腫與肺萎陷的時間、程度及肺復張的速度有關，發生可能與萎縮肺長期缺氧,復張后肺毛細血管滲透性增加有關[15]。因此術后注意緩慢復張長期受壓的肺并充足供氧，適當控制胸腔引流，可有效預防復張性肺水腫發生。術后呼吸機輔助呼吸，壓力控制模式加呼氣末正壓8～10 cmH2O有利于改善肺水腫，定期及時吸痰，嚴格限制補液量，糾正低蛋白血癥。糖皮質激素、強心和利尿劑，霧化吸入前列腺素E1對復張性肺水腫有治療效[16]。

綜上所述，胸腔巨大縱膈腫瘤一經確診，在無手術禁忌證的情況下，應盡早手術治療，避免延誤病情，手術治療才是提高患者生活質量的最佳手段。

1 Behera D, Samal A. Multiple organs metastatic mesothelioma in a white tiger[J]. Vet World, 2012, 5(9): 568-570.

2 Welter S, Theegarten D, Trarbach T, et al. Safety distance in the resection of colorectal lung metastases:a prospective evaluation of satellite tumor cells with immunohistochemistry[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(5): 1218-1222.

3 Caudle AS, Ross MI. Metastasectomy for stage IV melanoma: for whom and how much?[J]. Surg Oncol Clin N Am, 2011, 20(1): 133-144.

4 Davis RD, Oldham HN, Sabisston DC. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical pretation, methods of diagnosis, management and results[J]. Ann Thorac Surg, 1987, 44(3): 229-237.

5 Shoji S, Usui Y, Nakano M, et al. Surgical management of metastatic adrenal tumors: Decision-making factors in imaging[J]. Oncol Lett, 2010, 1(6): 967-971.

6 Fraga JC, Rothenberg S, Kiely E, et al. Video-assisted thoracic surgery resection for pediatric mediastinal neurogenic tumors[J]. J Pediatr Surg, 2012, 47(7): 1349-1353.

7 Paik KY. Paraganglioma of the pancreas metastasized to the adrenal gland: a case report[J]. Korean J Gastroenterol, 2009, 54(6): 409-412.

8 Balwierz W. Management strategy in neuroblastoma[J]. Przegl Lek, 2004, 61(suppl 2): 3-8.

9 Cashen DV, Parisien RC, Raskin K, et al. Survival data for patients with malignant schwannoma[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, 426: 69-73.

10 張效公, 主編. 胸外科主治醫師[M]. 北京: 協和醫科大學出版社, 1998, 371-372.

11 孟龍. 巨大縱隔腫瘤的手術技巧[J]. 山東醫藥, 2000, 42(2): 57-58.

12 張國強, 蔣耀光, 王如文. 巨大縱隔腫瘤的外科治療[J]. 腫瘤, 2004, 24(4): 402-403.

13 張哲明, 陳龍, 林金祥, 等. 巨大縱隔腫瘤的外科治療[J]. 中國胸心血管外科雜志, 2002, 9(4): 307-308.

14 Lin SH, Su NY, Hseu SS, et al. Anesthetic managements of the patients with giant mediastinal tumors-a report of two cases[J]. Acta Anaesthsiol Sin, 1999, 37(3): 133-139.

15 Spring CL, Elserb B. Reexpansion pulmonary edema[J]. Chest, 1983, 84(6): 788.

16 Meyer J, Theilmeier G, Van Aken H, et al. Inhaled prostaglandin E1 for treatment of acute lung injury in severe multiple organ failure[J]. Anesth Analg, 1998, 86(4)：753-758.

(本文編輯：黃紅稷)

郭楠楠，周少華，張文，等. 50例胸腔巨大腫瘤的外科治療分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 391-394.

Surgical treatment of thoracic giant tumor: a report of 50 cases

GuoNannan1,ZhouShaohua1,ZhangWen1,LiuYang2.

1DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy,Beijing100048,China;2DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

Correspondingauthor：LiuYang,Email:sunny301x@sina.com

Objective To explore the surgical treatment of thoracic giant tumor and study the special treatment experience for the interoperate and postoperative process. Methods Data of 50 thoracic giant tumor cases (26 male and 24 female)hospitalized from January 2010 to June 2013 in Department of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of General Hospital of the Chinese People′s Liberation Army was analyzed retrospectively. The patients vary in age from 0.5 to 77. Results All 43 tumors were resected completely, the others were subtotal resected. The operation procedures were simple tumor resection in 46 cases, combined superior vena cava and innominate vein angioplasty in 1 case and pulmonary resection in 3 cases. Operation approaches were median longitudinal sternum incision in 8 cases, lateral thoracotomy approach in 39 cases, unilateral chest incision with transverse sternum incision in 1 case, unilateral chest incision with transverse clavicle incision in 1 case, neck transverse incision in 1 case. The weight of the tumors ranged from 628 to 2 586 gram. Bleeding ranged from 400-1500 ml. No postoperative death was observed but only one patient died to DIC caused by reexpansin pulmonary edema. Conclusions The thoracic giant tumor cases always accompany with severe symptoms. Surgery is effective for conservative treatment in the aspect of relieving symptoms. The principle of choosing the approach is to operate close to the tumor and to facilitate the extension of operation. Both Integrity excision and subtotal excision are acceptable. Avoiding bleeding during operation and taking measures for prevention of recurrent pulmonary edema are vital.

Thoracic cavity; Giant tumor; Surgical treatment

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.002

國家自然科學基金資助項目(81573026)

100048 北京，中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院 胸心外科1

100853 北京，中國人民解放軍總醫院胸外科2

劉陽， Email: sunny301x@sina.com

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2017-05-24)