肺部微創手術的歷史、現狀及趨勢

劉陽

·專家論壇·

肺部微創手術的歷史、現狀及趨勢

History, status and development tendency of minimally invasive pulmonary surgery

劉陽

劉陽，男，中國人民解放軍總醫院胸外科主任，博士，教授，主任醫師，博士生導師。兼任世界華人腫瘤醫師協會胸部腫瘤分會副主任委員、中國醫療保健國際交流促進會胸外科分會常委、中國醫師協會胸外科分會常委、全軍胸心外科專業委員會常委、北京醫師協會胸外科分會專家委員會委員、北京醫學會創傷學分會委員、中央軍委保健委員會會診專家等職務。現任《國際腫瘤學雜志》、《軍醫進修學院學報》、《中國腫瘤臨床》、《中華外科雜志》、《中華肺病雜志(電子版)》、《中華腔鏡外科雜志》、《解放軍醫學雜志》等多種雜志的常務編委或編委。曾獲軍隊醫療成果二等獎1項、軍隊醫療成果三等獎1項。主要從事胸部疾病(肺、食管、縱膈等病變)的診斷和外科治療，擅長胸腔鏡微創手術、機器人輔助手術和胸部常規手術，尤其在肺癌、胸腺瘤和食管癌等疾病的早期診斷和治療方面具有豐富的臨床經驗。承擔國家自然科學基金1項、863項目子課題1項、全軍重大專項子課題1項、全軍“十五”攻關課題1項，北京市科委課題1項，及其他課題5項；發表論文82篇，其中SCI收錄30篇，出版專著7部，其中副主編專著2部，參與翻譯及編寫專著5部。

肺； 肺疾病； 微創手術

有人說，“20世紀醫學有兩大進步，一是器官移植，二是微創手術，前者讓患者重獲生命，后者讓患者重獲尊嚴。”微創外科不等同于“腔鏡”或者“小切口”，在微創外科的早期，為減少體表的外部創傷，多采用以不斷縮小切口為目標的手術方式，但是切口的大小只是微創的一個方面。肺部手術切口也經歷了傳統切口、小切口、胸腔鏡手術及機器人手術的變遷。而為減少內部創傷，肺癌的外科治療從全肺切除、“砍樹頭式”肺葉切除術發展到解剖式肺葉切除術、解剖式肺段切除或亞肺段切除術等術式。在這兩個方向的引領下，曾經盛行的“偉大的手術切口疤痕，標志著偉大的外科醫生”的說法已經一去不復返，取而代之的是以腔鏡為輔助工具，精準切除病變組織的微創時代。

一、切口大小的變化

1. 腔鏡之前的微創探索：早期，肺癌的外科手術采用前外側切口。隨著對解剖的深入了解，逐漸發展出后側、后外側切口，至到20世紀50年代，經實踐檢驗，確立了后外側切口的“金標準”地位。后外側切口入路輔之以滿足特殊位置肺癌治療的入路，如縱劈胸骨入路、橫斷胸骨入路，構成了開胸時代肺癌外科治療的主要手術方式。后外側徑路視野佳，暴露充分，可以滿足各種肺癌外科治療的術式要求。但該術式切口過長，切斷肌肉過多，術后疼痛明顯，不僅留下很長的手術疤痕造成心理陰影，而且帶來很多功能障礙影響生活質量。20世紀80年代末期開始，出現保胸肌的開胸術式(muscle-sparing thoracotomy, MST)，包括腋下小切口和聽診三角小切口，這類切口保留背闊肌的完整性 ，不破壞肩帶肌的結構，術后疼痛及肩關節功能障礙明顯減少，因此，該術式風靡一時，在傳統手術向腔鏡手術過渡的演變中發揮了重要作用。

2. 從胸腔鏡輔助肺葉切除到VATSL：早在1912年，瑞典學者Jacobeus就對胸腔鏡技術進行了報道，但受制于器械原因，長久以來該技術僅僅用于胸膜疾病診斷、胸腔粘連松解。直到1992年，McKenna[1]才采用該技術完成了世界第1例全胸腔鏡下解剖性肺葉切除，并由此奠定了胸腔鏡肺葉切除(video assisted thoracoscopic lobectomy, VATSL)，即電視輔助胸腔鏡肺葉切除術在胸科手術中的地位。受傳統開胸習慣的影響，加之早期胸腔鏡本身硬件條件的不足，這一術式未能廣泛開展，反而在一些地區，發展出了胸腔鏡輔助肺葉切除術(thoracoscopic assisted lobectomy or hybrid thoracoscopic lobectomy)，這是一類利用胸腔鏡作為光源結合傳統后外側入路或小切口入路的雜交手術。在一段時期內，有關這類手術的文獻大量見諸于世，并且經常與標準的VATSL混為一談。這類手術縮小了一段切口，但手術過程仍舊依賴于肋骨牽開器的應用，因此術后疼痛和疤痕依舊明顯，同時相對于開胸手術，視野受限，操作時間也有所延長。因此這類手術必然不能成為時代的主流。2006年之前，已經陸續有一些外科醫生就VATSL的安全性做了小樣本分析報道，但真正引起全世界注意的還是McKenna教授[2]在2006年發表的1 100例VATSL手術報道，文章就圍手術期死亡率、并發癥發生率、住院時間作了詳細的分析，確認VATSL是一種安全的術式。2006年美國NCCN肺癌診治指南首次將VATSL作為早期非小細胞肺癌的手術方式之一。Gopaldas等[3]曾統計了2004年至2006年全美住院患者接受VATSL或開放手術并發癥的情況，指出VATSL術中并發癥發生率高于開胸手術(OR=1.6；95%CI, 1.0 to 2.4;P=0.04)，這可能與VATSL早期術者操作不熟練、經驗不足有關。2016年，歐洲的一項傾向性分析研究表明，VATSL比開胸手術有更低的并發癥發生率，因而更加安全[4]。但VATSL能否做到腫瘤的根治性切除，特別是對淋巴結清掃的徹底性仍然存在爭議。2005年，Wanatabe[5]所做的一項350例對照實驗認為就臨床1期肺癌而言，開胸手術淋巴結清掃并不優于胸腔鏡手術。2010年，楊帆等[6]就臨床1期非小細胞肺癌胸腔鏡手術與開胸手術淋巴結清掃情況進行了對比，發現兩者在淋巴結清掃組數、枚數以及并發癥發生率上均無統計學差異。2012年，Ramos等[7]的研究也得出同樣的結論。在解決了手術安全性和切除徹底性的疑慮后，VATSL能否使患者生存率獲益就成了爭論的焦點。2000年，Sugi[8]對比了1993年至1994年分別進行VATSL和開胸手術的IA期患者的5年生存率，認為二者遠期療效類似。2008年，Shiraishi等[9]的研究指出VATSL與開胸手術相比生存率無劣勢，但對于淋巴結陽性患者會增加局部復發風險，因此建議對術前明確淋巴結陽性患者應慎重選擇VATSL。2008年，Whitson[10]一項涉及39項研究包含6 370例患者(3 256例開胸/3 114例VATS)的系統評價表明，對于早期肺癌，VATSL比傳統開胸手術有著更高的遠期生存率。2012年Hanna[11]研究了臨床Ⅰ期和Ⅱ期非小細胞癌患者，就VATSL與開胸手術5年的OS和DFS進行了比較，發現二者無統計學差異。2013年Taioli等[12]的一項Meta分析認為VATSL可以提高遠期生存率。根據2010年Yamamoto[13]的報道，VATSL治療ⅠA期NSCLC患者的OS和DFS可以達到85%和83%，ⅠB期為69%和64%，Ⅱ期為48%和37%，Ⅲ期為29%和19%。筆者認為，關于遠期生存率的爭論可以告一段落了，VATSL是一種安全可靠并且效果良好的手術方式。

3. 多操作孔、單操作孔及單孔胸腔鏡之爭：VATSL切口選擇中主流的是三孔法，即觀察孔、主操作孔、副操作孔。該法顯露清楚，操作方便，可以完成各種肺葉切除加系統淋巴結清掃，但副操作孔位于后背部，肋間隙較窄，術中反復牽拉、擠壓增加了術后疼痛，容易造成運動障礙，同時多一個孔即多一處術后可能出血的位置，于是有國內學者嘗試在單操作孔(取消副操作孔)情況下進行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃。2010年，解放軍總醫院胸外科對單操作孔VATSL進行了初步報道，介紹了觀察孔及操作孔位置的選擇經驗，認為單操作孔VATSL適應證相同，可以完成各式肺葉切除及系統淋巴結清掃[14]。2012年，譚群友等[15]發表了單操作孔VATSL治療早期非小細胞肺癌的圍術期效果分析，單操作孔VATSL具有術中出血少、術后疼痛輕的優點，而且并不明顯增加手術時間，隨著術者經驗的不斷積累以及手術器械的改進，一些制約該技術發展的障礙將得到解決。2013年，李暢等[16]對比了單操作孔VATSL與傳統三孔式手術在手術時間、術后下床活動時間及住院時間、術中出血量、術后總引流量、術后拔管時間、清掃淋巴結數量及術后并發癥、術后疼痛等方面的差異，認為單操作孔VATSL可以縮短術后恢復時間，減輕疼痛，同時在手術時間、術中出血、淋巴結清掃數目、術后并發癥發生率等方面二者相當，是一種有前途的微創手術方式。但國內外關于單操作孔胸腔鏡(Single Utility Port VATS)的報道并不多，因為許多中心將微創前沿直接推向單孔VATS(Single Port Or Uniportal VATS)，不同于單操作孔，單孔VATS只開一個切口(單操作孔實際為雙切口)。2004年，Rooco等[17]報道了世界上首例單孔VATS肺楔形切除，在后面的10多年里，單孔VATSL只被應用在胸部簡單手術，如氣胸、交感神經鏈切除、膿胸、各類活檢術等。直到2011年， Gonzalez[18]完成了世界首例單孔VATS肺葉切除及系統淋巴結清掃。之后，他又陸續報道了各式復雜的單孔VATS肺部手術，如肺段切除、肺葉切除+肺動脈成形、支氣管袖式成形肺葉切除、支氣管肺動脈雙袖式成形肺葉切除等[19-23]。如今，全世界陸續報道了各中心單孔VATSL完成各式肺葉、肺段、支氣管袖式切除的案例和經驗。2015年，Wang等[24]采用傾向性配對法對比了傳統VATS與單孔VATS肺葉與肺段切除圍手術期的各項結果，發現兩組在住院時間、并發癥發生率方面無明顯差異。單孔VATS在不明顯增加手術時間的情況下，減少了術中出血、術后疼痛和對功能的影響，安全性和近期療效是可觀的。由于所有操作均經一個孔，手術習慣更接近傳統開胸手術，并且由于其幾何學特點，相比傳統三孔式在操作上互有利弊[25]。對于有經驗的傳統VATSL術者，一般需要10臺手術左右即可達到單孔的學習平臺期[26]。由于該技術開展不久，有關遠期生存率方面的報道尚未查閱到。但從傳統VATSL發展經驗看，只要不違反腫瘤治療和胸部手術原則，長期生存率就不會有太大區別。但我們也應該看到該技術的局限：①對器械要求更高，以鏡頭選擇為例，有的習慣于30度鏡，而有的習慣于120度鏡甚至可彎曲鏡頭，這限制了其普遍開展；②對于雙上肺切除、第七組淋巴結清掃困難較大，手術時間延長；③術后引流管位置較高，對胸液引流是否充分尚存在爭議；④手術過程對術者要求過高而對助手要求低，限制了其技術傳承。筆者認為，無論是多操作孔、單操作孔還是單孔胸腔鏡手術，同屬于微創范圍，僅僅是一種操作方式，應結合科室傳統、技術的可傳承性、個人操作習慣等方面綜合考慮，開展適合于自己的微創肺部手術方式。

4. 機器人手術，不可阻擋的大潮流：達芬奇機器人手術系統于1997年問世，并于2000年通過FDA認證而應用于臨床。其放大10～20倍的3D視野、擁有7個自由度的內腕(Endowrist)打破了傳統胸腔鏡手術的諸多禁區，使一些位置的精細操作如縱隔淋巴結清掃變得更容易，特別是在重建手術中擁有得天獨厚的優勢。目前國內外達芬奇機器人手術系統已廣泛應用于泌尿外科、婦產科、心臟外科、胸外科、普通外科等領域。但胸腔空間大、大血管密集，手術風險高，重建手術相對少，限制了達芬奇手術系統在胸外科的應用，因而在該領域起步較晚。2002年Melfi等[27]采用達芬奇手術機器人施行了12例肺部手術，其中就包括肺葉切除術。2006年第二代機器人系統的問世使得胸外科機器人手術的發展迎來了機遇，2009年Gharagozloo等[28]發表了連續100例機器人肺葉切除術的經驗，接著，世界上相繼完成了如袖式切除、肺段切除等難度較大的手術，標志著機器人手術在胸外科不再有禁區[29-30]。2012年，Park等[31]研究認為對于非小細胞肺癌患者，機器人手術效果與VATSL相當。目前，除了需要進行各類重建的手術外，機器人相比胸腔鏡并無絕對優勢，其裝機費用、維護費用、手術費用高昂，術者學習曲線較長，這些都限制了它在一些地區的發展，因此，還需要大量樣本的研究來證明它比胸腔鏡更具有優勢[32]。

二、組織切除多少的變遷

1895年，Macewen用熱凝固法完成了世界上第1例全肺切除術，之后至1931年，全世界僅報告了6例肺癌外科切除的病例，肺依舊是外科醫生無法踏足的禁區。1933年，Graham完成了世界上第1例解剖性全肺切除，正式開啟了肺癌外科治療的大幕[33]。受制于當時對解剖的認識，他在JAMA上是這樣描述手術過程的：“先用一根橡皮管掏過左側肺門，遠端用止血鉗夾閉整個肺門……隨后用電灼刀切除了整個肺組織，殘端以兩道鉻腸線進行了結扎。”該患者術后病理為左上肺1 cm鱗癌，縱隔淋巴結未見轉移。盡管術后恢復緩慢，但該患者最終康復出院。令人驚奇的是，該患者術后存活了29年，且最終死于其他疾病。為了一個1 cm的早期鱗癌犧牲整個左肺是否合適尚值得商榷，但腫瘤切除有兩大原則，最大限度地切除腫瘤和最大限度地保留健肺組織。早在1939年，Churchill[34]就為支氣管擴張患者完成了肺葉和肺段切除。Graham的成功使得一段時間內全肺切除成了肺癌外科治療的主流。全肺切除風險大、死亡率高、術后患者生活質量差、難以耐受進一步放化療，使很多醫生放棄首選該術式，并且隨著外科技術的成熟，至20世紀60年代，肺葉切除加系統淋巴結清掃成了肺癌外科治療的首選標準術式[35]。之后的一段時間里，對于早期NSCLC，肺葉切除和亞肺葉切除(包括肺段切除與局部切除)呈現鼎足之勢。1995年，肺癌研究組進行了一項前瞻性隨機臨床實驗的研究，對比了臨床分期T1N0M0的肺癌患者肺葉切除與亞肺葉切除(包括肺段切除與局部切除)的療效對比[36]。發現兩組5年生存率并無統計學差異，但亞肺葉切除術組的局部復發率明顯高于肺葉切除組，該研究徹底鞏固了肺葉切除術作為肺癌外科治療標準術式的地位。1997年Landreneau[37]對比了局部切除(楔形切除)與肺葉切除術，發現肺葉切除術患者生存率高于局部切除，可能與局部切除的高復發率有關，因此提出局部切除只能作為無法進行肺葉切除的生理代償較差患者的一種妥協術式，并且認為對這類患者可以嘗試肺段切除。2001年，Okada等[38]對于病理分期T1N0M0的患者，就進行肺葉切除與擴大肺段切除(即肺段切除基礎上多切一點肺實質)進行了分組研究，在該研究中，兩組生存率無差異，并且在擴大切除組中沒有局部復發。 肺段切除術后患者生活質量相比肺葉切除術有明顯的提升[39]。2005年Martin等[40]針對術前肺功能較差、風險較高的Ⅰ期NSCLC患者就肺葉切除與肺段切除進行了一項研究，發現肺段切除患者提升了術后生活質量，生存率與肺葉切除相當，因此提出針對這類患者肺段切除加系統淋巴結清掃是可行的。由此可見，對于兩種術式的不同見解分歧仍然較大。目前美國和日本正在開展2項大型多中心臨床試驗，旨在對比腫瘤小于2 cm的早期NSCLC患者行肺葉切除術與肺段切除術OS、DFS、局部復發率、住院時間等方面的差異，相信該研究完成后，兩種術式孰優孰劣可見分曉。目前， NCCN定義的非小細胞肺癌行亞肺葉切除(肺段或楔形)指征是：①肺功能差或合并其他重癥不能行肺葉切除；②周圍結節直徑小于等于2 cm并且符合以下標準一項：組織學類型為單純細支氣管肺泡癌，CT檢查顯示結節≥50%毛玻璃成分；影像學檢查證實腫瘤倍增時間較長(大于400 d)。

從肺部外科歷史的發展過程來看，經歷了全肺切除、肺葉切除、肺段切除甚至亞肺段切除的發展歷程，肺葉切除仍舊是目前的主流術式，但是相信隨著經濟及科技的快速發展、CT技術的提高以及體檢意識的提升，越來越多的肺小結節被發現，這其中很大一部分為磨玻璃結節，肺段或者亞肺段切除手術在肺部手術中的比重將越來越高，甚至在不遠的將來，可能會演變為標準術式。

三、趨勢與挑戰

目前，VATS與機器人手術開展比例逐年上升，早在2009年，美國VATS就由原來僅占16%快速增到49%，而開胸肺葉切除術則由原來的81%下降到42%[41]。如今在一些中心，VATS手術占到了全部肺部手術的90%以上。毋庸置疑，外以腔鏡為主要輔助工具，內以精準切除為主要術式的微創肺部手術時代已經來臨。微創手術正不斷發展，現今，單孔機器人呼之欲出，這種機器人只需要一個切口，就可以將操作臂和觀察臂靈活置入胸腔，完成一系列復雜操作。這是微創時代的縮影，相信未來會有更多新式裝備來幫助外科醫師踐行微創手術，并使患者受益。

此外，微創的定義也應當是與時俱進的，一系列研究已經表明，全身麻醉會抑制機體免疫，造成術中腫瘤播散，與腫瘤復發相關，同時，麻醉時間過長同樣會造成機體一系列不可逆創傷[42-43]。因此，一味追求小切口而過分延長了手術時間不能稱之為真正意義上微創，同樣，機器人手術高昂的費用對于經濟條件一般的家庭何嘗不是另外一種“創傷”？這些都值得我們深思，在精準醫學大潮下，微創也必然是精準的，即以最合理的經濟代價、最小的創傷達到最佳的治療效果。

1 McKenna R Jr. Vats lobectomy with mediastinal lymph node sampling or dissection[J]. Chest Surg Clin N Am, 1995, 5(2): 223-232.

2 McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(2): 421-425.

3 Gopaldas RR, Bakaeen FG, Dao TK, et al. Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13,619 patients[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89(5): 1563-1570.

4 Mathisen DJ. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for primary non-small-cell lung cancer: a propensity-matched analysis of outcome from the European Society of Thoracic Surgeon database[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2016, 49(2): 609-610.

5 Watanabe A, Koyanagi T, Ohsawa H, et al. Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy: a comparative clinicopathologic retrospective study[J]. Surgery, 2005, 138(3): 510-517.

6 楊帆, 王俊, 劉軍, 等. 臨床Ⅰ期非小細胞肺癌全胸腔鏡與開胸縱隔淋巴結清掃的對比研究[J]. 中國微創外科雜志, 2010, 16(4): 344-346.

7 Ramos R, Girard P, Masuet C, et al. Mediastinal lymph node dissection in early-stage non-small cell lung cancer: totally thoracoscopic vs thoracotomy[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(6): 1342-1348.

8 Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer[J]. World J Surg, 2000, 24(1): 27-31.

9 Shiraishi T, Hiratsuka M, Yoshinaga Y, et al. Thoracoscopic lobectomy with systemic lymph node dissection for lymph node positive non-small cell lung cancer-is thoracoscopic lymph node dissection feasible?[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 56(3): 162-166.

10 Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, et al. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J]. Ann Thorac Surg, 2008, 86(6): 20082016.

11 Hanna WC, De Valence M, Atenafu EG, et al. Is video-assisted lobectomy for non-small-cell lung cancer oncologically equivalent to open lobectomy?[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 43(6): 1121-1125.

12 Taioli E, Lee DS, Lesser M, et al. Long-term survival in video-assisted thoracoscopic lobectomy vs open lobectomy in lung-cancer patients: a meta-analysis[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 44(4): 591-597.

13 Yamamoto K, Ohsumi A, Kojima F, et al. Long-term survival after video-assisted thoracic surgery lobectomy for primary lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89(2): 353-359.

14 初向陽, 薛志強, 張連斌, 等. 單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的初步報道[C]//第十屆全國胸腔鏡及胸部微創外科學術研討會, 2010: 72-73.

15 譚群友, 鄧波, 康珀銘, 等. 276例單操作孔全胸腔鏡肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的圍術期效果分析[J]. 第三軍醫大學學報, 2012, 34(21): 2181-2183.

16 李暢, 馬海濤, 何靖康, 等. 單操作孔肺葉切除術治療周圍型肺癌的臨床研究[J]. 中國肺癌雜志, 2013, 16(9): 487-491.

17 Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections.[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 77(2): 726.

18 Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 514-515.

19 Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Mendez L, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 42(6): e169-e171.

20 Gonzale-Rrivas D, Mendez L, Delgado M, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(5): S226-S233.

21 Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 17(5): 889-891.

22 Gonzalez-Rivas D, Fernandez R, Fieira E, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy: first report[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145(6): 1676-1677.

23 Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E, et al. Double sleeve uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2014, 3(2): E2.

24 Wang BY, Liu CY, Hsu PK, et al. Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy: a propensity-matched analysis[J]. Ann Surg, 2015, 261(4): 793-799.

25 Bertolaccini L, Rocco G, Viti A, et al. Geometrical characteristics of uniportal VATS[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(Suppl 3): S214-S216.

26 Shen Y, Tan L, Feng M, et al. P-134learning curves for video-assisted thoracoscopic lobectomy:from three-port to single-port[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 18(suppl 1): S35-S36.

27 Melfi FM, Menconi GF, Mariani AM, et al. Early experience with robotic technology for thoracoscopic surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2002, 21(5): 864-868.

28 Gharagozloo F, Margolis M, Tempesta B, et al. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases[J]. Ann Thorac Surg, 2009, 88(2): 380-384.

29 Pardolesi A, Park B, Petrella F, et al. Robotic anatomic segmentectomy of the lung: technical aspects and initial results[J]. Ann Thorac Surg, 2012, 94(3): 929-934.

30 Schmid T, Augustin F, Kainz G, et al. Hybrid video-assisted thoracic surgery-robotic minimally invasive right upper lobe sleeve lobectomy.[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 91(6): 1961-1965.

31 Park BJ. Robotic lobectomy for non-small cell lung cancer : long-term oncologic results[J]. Thorac Surg Clin, 2014, 24(2): 157-162.

32 Nakamura H. Systematic review of published studies on safety and efficacy of thoracoscopic and robot-assisted lobectomy for lung cancer[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 20(2): 93-98.

33 劉彥國, 王俊. Graham與第一例全肺切除術[J]. 中華醫史雜志, 2003, 33(3): 180-180.

34 Churchill ED, Belsey R. Segmental pneumonectomy in bronchiectasis: the lingual segment of the left upper lobe[J]. Ann Surg, 1939, 109(4): 481-499.

35 Cahan WG. Radical lobectomy[J]. J Thoracic & Cardiovascular Surgery, 1960, 39(5): 555-572.

36 Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group[J]. Ann Thorac Surg, 1995, 60(3): 615-623.

37 Landreneau RJ, Sugarbaker DJ, Mack MJ, et al. Wedge resection versus lobectomy for stage I (T1 N0 M0) non-small-cell lung cancer.[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 113(4): 698-700.

38 Okada M, Yoshikawa K, Hatta T, et al. Is segmentectomy with lymph node assessment an alternative to lobectomy for non-small cell lung cancer of 2 cm or smaller?[J]. Ann Thorac Surg, 2001, 71(3): 956-960.

39 Harada H, Okada M, Sakamoto T, et al. Functional advantage after radical segmentectomy versus lobectomy for lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 80(6): 2041-2045.

40 Martin-Ucar AE, Nakas A, Pilling JE, et al. A case-matched study of anatomical segmentectomy versus lobectomy for stage I lung cancer in high-risk patients[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27(4): 675-679.

41 Seder CW, Hanna K, Lucia V, et al. The safe transition from open to thoracoscopic lobectomy: a 5-year experience[J]. Ann Thorac Surg, 2009, 88(1): 216-226.

42 張志發, 王燕, 陳堃, 等. 麻醉對免疫抑制與腫瘤復發的影響[J]. 生命的化學, 2016, 3(2): 213-218.

43 李娜, 席宏杰. 麻醉對腫瘤患者免疫功能及術后復發的影響[J]. 實用藥物與臨床, 2016, 19(6): 786-789.

(本文編輯：張大春)

劉陽. 肺部微創手術的歷史、現狀及趨勢[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 385-390.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.001

國家自然科學基金資助項目(81573026)

100853 北京，中國人民解放軍總醫院胸外科

R563

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2017-05-24)