原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素分析

許顯志 劉進忠 李志鋒 楊寧 竇劍

（保定市第一醫(yī)院肝膽外科，河北保定 071028）

原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素分析

許顯志 劉進忠 李志鋒 楊寧 竇劍

（保定市第一醫(yī)院肝膽外科，河北保定 071028）

目的：分析原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素，為患者術(shù)后肝功能衰竭的預(yù)防提供參考。方法：回顧417例原發(fā)性肝癌行肝切除術(shù)患者資料。計算患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率并比較發(fā)生組、未發(fā)生組患者臨床特征，運用多因素Logistic回歸分析，總結(jié)影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險因素。結(jié)果：417例患者中，共有29例于肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，發(fā)生率為6.95%；肝功能衰竭分級：A級21例B級6例，C級2例；29例發(fā)生肝功能衰竭的患者中，4例死亡，死亡率為13.79%。Logistic多因素回歸分析顯示術(shù)中出血量≥1000 mL、腫瘤直徑≥10 cm、合并癌栓和（或）膽栓是影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨立危險因素，術(shù)前肝功能Child-pugh分級A級、不規(guī)則切除及術(shù)前TACE為保護因素（P＜0.05）。結(jié)論：原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)后有一定的肝功能衰竭發(fā)生風險，這與手術(shù)創(chuàng)傷、肝功能狀態(tài)、腫瘤直徑、術(shù)前治療方案及手術(shù)方案均具有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)全面評估患者肝功能衰竭發(fā)生風險并選擇危險度更小的治療方案與處理方法。

原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；肝功能衰竭；影響因素

近十年來，全球每年新發(fā)肝癌患者約60～100萬，而中國大陸新發(fā)肝癌患者占全球45%以上，且死亡率高達20.4/10萬，僅次于胃癌[1]。肝切除術(shù)是原發(fā)性肝癌治療最為有效的方法，但部分患者術(shù)后會發(fā)生肝功能衰竭，該類患者病死率可達1.6%～34.0%[2]。既往臨床評估原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭風險主要根據(jù)患者身體狀況及肝功能狀態(tài)，但由于肝功能衰竭機制復(fù)雜、影響因素眾多，單純根據(jù)上述指標預(yù)測的準確性不高[3]。此次研究選取417例原發(fā)性肝癌患者，就其肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率及影響因素進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月至2017年1月417例臨床資料完整的行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者為研究對象進行回顧性分析。排除術(shù)前已發(fā)生肝功能衰竭者[4]。患者腫瘤直徑3.3～14.6 cm，平均（7.18±2.06）cm；術(shù)前Child-pugh肝功能分級：A級189例，B級183例，C級45例；手術(shù)出血量630～1700 mL，平均（1022.38±291.50）mL。

1.2 分析方法

肝功能衰竭判斷標準[5]：術(shù)后5 d或更長時間內(nèi)血清膽紅素水平超過3 mg/dL且排除術(shù)前合并腫瘤壓迫膽管等引起的膽道梗阻從而引發(fā)的高膽紅素血癥，和（或）凝血酶原時間延長50%以上，和（或）國際標準化比值超出正常值；肝功能衰竭分級[6]：A級：實驗室檢查結(jié)果異常，無需特殊處理或改變用藥方案；B級：改變用藥方案后病情穩(wěn)定，無需有創(chuàng)治療；C級：改變用藥方案后病情無明顯改善，需有創(chuàng)治療。

整理并比較發(fā)生肝衰竭組、未發(fā)生組患者臨床資料，年齡、性別、術(shù)前肝功能Child-pugh分級等計數(shù)資料均以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，肝切除術(shù)中出血量等計量資料以表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，以SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。將單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 肝功能衰竭發(fā)生情況

417例患者中，共有29例于肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，發(fā)生率為6.95%；肝功能衰竭分級：A級21例（72.41%），B級6例（20.69%），C級2例（6.90%）；29例發(fā)生肝功能衰竭的患者中，4例死亡，死亡率為13.79%。

2.2 單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、術(shù)前肝功能Child-pugh分級、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、腫瘤直徑、癌栓和（或）膽栓合并情況、術(shù)前TACE情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

指標發(fā)生組（n=29）未發(fā)生組（n=388）P值年齡＜65歲5（17.24）131（33.76）＜0.05≥65歲24（82.76）257（66.24）性別男18（62.07）251（64.69）＞0.05女11（37.93）137（35.31）術(shù)前肝功能Child-pugh分級4（13.79）15（3.87）＜0.05無25（86.21）373（96.13）術(shù)前TACE有5（17.24）245（63.47）＜0.05無24（82.76）143（36.86）A級8（27.59）181（46.65）＜0.05 B級14（48.28）169（43.56）C級7（24.14）38（9.79）基礎(chǔ)疾病有8（27.59）99（25.52）＞0.05無21（72.41）289（74.48）術(shù)中出血量＜1000 mL19（65.52）317（81.70）＜0.05≥1000 mL10（34.48）71（18.30）手術(shù)方式不規(guī)則切除12（41.38）236（60.82）＜0.05半肝或肝葉切除17（58.62）152（39.18）腫瘤直徑＜10 cm16（55.17）327（84.28）＜0.05≥10 cm13（44.83）61（15.72）癌栓和（或）膽栓有

2.3 Logistic多因素回歸分析

術(shù)中出血量≥1000 mL、腫瘤直徑≥10 cm、合并癌栓和（或）膽栓是影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨立危險因素，術(shù)前肝功能Child-pugh分級A級、不規(guī)則切除及術(shù)前TACE為保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

肝功能衰竭是原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后最嚴重且危險的并發(fā)癥，也是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的首要原因[7]。導(dǎo)致殘余肝衰竭的因素眾多，慢性肝炎、肝硬化、黃疸、肝切除術(shù)后余肝功能不足以及術(shù)中麻醉、創(chuàng)傷、失血、低血壓和術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂等均可引發(fā)肝細胞缺氧、壞死以及肝功能失代償[8-10]。

此次研究患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率為6.95%，與多數(shù)報道一致[11-12]。有文獻統(tǒng)計，單純肝功能衰竭者，其病死率即達到80.0%，而合并感染、腎功能衰竭者，其病死率則升至85.7%[13]。本研究29例發(fā)生肝功能衰竭的病死率為13.79%，一方面考慮與患者肝功能衰竭分級多集中在A級、B級，殘余肝功能恢復(fù)尚可有關(guān)，另一方面，隨著近年來臨床對于肝切除術(shù)后肝功能衰竭認識的加深，患者術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生可被早期診治，而積極護肝、補液、控制感染、利尿、血液透析等綜合治療措施均可有效減少毒素對肝功能細胞的破壞作用，從而早期促進肝功能恢復(fù)[14]。

盡管完善的術(shù)后治療能夠在一定程度上降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭對患者生存質(zhì)量的影響，但在根本上控制危險因素，將肝功能衰竭發(fā)生率降低至最低水平方為臨床關(guān)注的重點。此次研究通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、腫瘤直徑等因素均可造成患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生風險上升。歸納其原因：1）肝是機體重要的血液聚集地，術(shù)中出血量大，超過1000 mL可導(dǎo)致失血性休克，造成肝細胞受到不可避免的缺血再灌注損傷；同時，機體失血量超過1000 mL時，代償機制往往使得體液大量轉(zhuǎn)移，進而造成細菌轉(zhuǎn)移、全身炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展，加之機體凝血障礙引發(fā)的腹腔內(nèi)出血與感染，均造成肝功能衰竭風險急劇增加[15-16]。2）腫瘤直徑≥10 cm往往造成術(shù)中難以避免的大范圍切除，而半肝以上切除可大幅增加肝功能衰竭風險且難以逆轉(zhuǎn)，有報道表明，若剩余肝臟體積低于250 mL/m2體表面積，患者術(shù)后肝功能衰竭及死亡風險均成倍上升，而較半肝或肝葉切除而言，肝臟不規(guī)則切除能夠盡可能保留殘余肝臟功能，故被認為是肝切除術(shù)后肝功能衰竭的保護因素[17]，與此次研究結(jié)果一致。3）門脈癌栓與膽栓的出現(xiàn)可對肝臟血供造成嚴重影響、引發(fā)膽道梗阻，加之手術(shù)操作對肝臟血流、膽道通暢度的影響，均使得該類患者肝功能衰竭發(fā)生風險上升。4）肝功能Child-pugh分級的升高意味著肝臟儲備不足、肝細胞缺血缺氧，而手術(shù)創(chuàng)傷與肝血流阻斷可進一步加重上述狀態(tài)[18]，故Child-pugh分級A級患者較B級、C級患者的肝功能衰竭風險更低。5）術(shù)前TACE對于縮小原發(fā)性肝癌病灶、降低術(shù)中出血量均具有積極意義，故也是肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的保護因素。

總之，原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭與術(shù)中出血量、腫瘤直徑、肝功能Child-pugh分級、手術(shù)方式等眾多因素有關(guān)，應(yīng)注重術(shù)前風險評估、強調(diào)術(shù)中謹慎操作、優(yōu)化術(shù)后診治策略。

[1] JARA M, REESE T, MALINOWSKI M, et al. Reductions in post‐hepatectomy liver failure and related mortality after implementation of the LiMAx algorithm in preoperative work‐up: a single‐centre analysis of 1170 hepatectomies of one ormore segments[J]. HPB, 2015, 17(7): 651-658.

[2] 劉朝輝, 杜振雙, 林建泉, 等. 原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的圍術(shù)期影響因素分析[J]. 肝膽外科雜志, 2016, 24(5): 375-377.

[3] 張東欣, 姜珊, 董家鴻. 大范圍肝切除術(shù)后肝功能衰竭的研究進展[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2015, 18(4): 295-299.

[4] CHAPELLE T, DE BEECK B O, HUYGHE I, et al. Future remnant liver function estimated by combining liver volumetry on magnetic resonance imaging with total liver function on 99m Tc-mebrofenin hepatobiliary scintigraphy: can this tool predict post-hepatectomy liver failure?[J]. HPB, 2016, 18(6): 494-503.

[5] NARITA M, OUSSOULTZOGLOU E, BACHELLIER P, et al. Post-hepatectomy liver failure in patients with colorectal liver metastases[J]. Surg Today, 2015, 45(10): 1218-1226.

[6] 李牧其, 周杰, 戴敏. 肝癌患者術(shù)前HBV-DNA與肝切除術(shù)后肝功能延遲恢復(fù)的相關(guān)性[J]. 中華肝膽外科雜志, 2015, 21(4): 271-272.

[7] GILG S, ESCORSELL A, FERNANDEZ J, et al. Albumin dialysis with mars in post-hepatectomy liver failure (PHLF): experiences from two HPB centers[J]. Surg Curr Res, 2015, 6(252): 2161-1076.

[8] DHAR V, THOMAS R M, AHMAD S A. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases[M]//Gastrointestinal Malignancies. Springer International Publishing, 2016: 203-220.

[9] 李曉爽. 慢加急性肝衰竭預(yù)后的回顧性臨床研究[D]. 天津:天津醫(yī)科大學, 2013.

[10] KIM H J, KIM C Y, PARK E K, et al. Volumetric analysis and indocyanine green retention rate at 15 min as predictors of post‐hepatectomy liver failure[J]. HPB, 2015, 17(2): 159-167.

[11] 尹天圣. 肝癌肝切除術(shù)后肝衰竭危險因素的Meta分析[D]. 重慶:重慶醫(yī)科大學, 2015.

[12] MATEOS R S, HOGAN N M, DORCARATTO D, et al. Total hepatectomy and liver transplantation as a two-stage procedure for fulminant hepatic failure: A safe procedure in exceptional circumstances[J]. World J Hepatol, 2016, 8(4): 226.

[13] COELEN R J S, VAN GULIK T M. Preoperative sarcopenia negatively impacts postoperative outcomes following major hepatectomy with extrahepatic bile duct resection[J]. World J Surg, 2015, 39(9): 2368-2369.

[14] 張雅敏, 王建. 解剖性肝切除與非解剖性肝切除對肝癌預(yù)后影響的研究進展[J]. 中華外科雜志, 2016, 54(12): 947-950.

[15] CHAPELLE T, DE BEECK B O, ROEYEN G, et al. Measuring future liver remnant function prior to hepatectomy may guide the indication for portal vein occlusion and avoid posthepatectomy liver failure: a prospective interventional study[J]. HPB, 2017, 19(2): 108-117.

[16] YOKOYAMA Y, EBATA T, IGAMI T, et al. The predictive value of indocyanine green clearance in future liver remnant for posthepatectomy liver failure following hepatectomy with extrahepatic bile duct resection[J]. World J Surg, 2016, 40(6): 1440-1447.

[17] KITA S, YASUCHIKA K, ISHII T, et al. The Protective Effect of Transplanting Liver Cells Into the Mesentery on the Rescue of Acute Liver Failure After Massive Hepatectomy[J]. Cell Transplant, 2016, 25(8): 1547-1559.

[18] CHEBIB F T, HARMON A, MIRA M V I, et al. Outcomes and durability of hepatic reduction after combined partial hepatectomy and cyst fenestration for massive polycystic liver disease[J]. J Am Coll Surg, 2016, 223(1): 118-126.

R735.7

A

2095-5200(2017)04-031-03

10.11876/mimt201704014

許顯志，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外臨床，Email：378974515@qq.com。