全胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病手術體會

許賡

（菏澤市立醫院胸外科，山東菏澤 274031）

全胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病手術體會

許賡

（菏澤市立醫院胸外科，山東菏澤 274031）

目的：觀察全胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病的效果，總結手術體會。方法：回顧2013年1月至2016年7月接受全胸腔鏡肺葉切除術的97例肺良性疾病患者手術情況、術后并發癥發生情況、恢復情況，分析全胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病的效果與安全性，總結手術體會。結果：患者平均切口總長度（4.06±0.82）cm，手術時間（156.28±24.71）min，術中出血量（120.25±31.04）mL；97例患者中，29例存在胸腔廣泛粘連（粘連范圍≥50%），但胸腔鏡下粘連分離及肺葉切除均順利完成。患者術后1 d VAS評分為（4.26±1.33）分，胸腔引流量（725.48±57.71）mL，引流管放置時間為（2.23±0.38）d，住院時間為（8.02±2.07）d。6例（6.19%）患者發生術后并發癥，均經對癥處理后治愈。97例患者均未中轉開胸或發生圍術期死亡。術后1年2例因其他原因死亡，無瘤生存率為97.94%（95/97）。結論：全胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病效果滿意、安全性確切且能夠保證患者恢復質量，應根據病變部位及程度采取不同手術技巧處理粘連、鈣化，保護血管。

胸腔鏡；肺葉切除術；肺良性疾病；體會

肺良性疾病包括支氣管擴張、炎性假瘤、結核瘤等炎癥性疾病以及肺隔離癥、先天性肺囊腫等先天性疾病，患者出現肺部反復感染、咯血需接受外科肺葉切除治療[1]。在胸腔鏡應用于臨床前，開胸肺葉切除術是肺良性疾病治療的首選術式，其療效確切但創傷大、痛苦明顯，且術后并發癥發生風險較高[2]。電視胸腔鏡系統包含微創內鏡、高清屏幕及微創器械，目前已廣泛應用于胸外科手術，其切口小、疼痛輕、恢復快等優勢也已得到一致認可[3-4]。本文總結全胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病的手術體會。

1 資料與方法

本組經確診的肺良性疾病患者共97例 ，于我院接受全胸腔鏡肺葉切除術治療，且隨訪時間≥1年，排除合并肝腎功能不全、惡性病變及病變累及全肺、既往有胸腔手術史者。97例患者中，男55例（56.70%）、女42例（43.30%），年齡19～75歲，平均（38.25±7.10）歲，疾病類型：支氣管擴張38例，炎性假瘤17例，結核12例，真菌感染14例，其他16例；切除部位：右肺上葉11例，右肺中葉28例，右肺下葉20例，左肺上葉13例，左肺下葉25例。

患者接受氣管插管全麻，予健側單肺通氣，取健側90°臥位，稍向前傾，抬高腰橋，將術側上肢懸吊于麻醉頭架上。于第7或第8肋間腋中線作一胸腔鏡觀察孔，長度約1.5 cm，并于第8或第9肋間肩胛下角作一輔助操作孔，長約1.5 cm，主操作孔位于第4或第5肋前線約胸大肌后緣至背闊肌前沿，長度約3～4 cm。使用乳突撐開器，將皮膚、皮下及胸部肌肉等軟組織推開，為內鏡器械操作提供便利[5]。探查胸腔及肺部病灶，參考術前定位點行肺葉切除術，術中以腔鏡卵圓鉗牽拉肺部，結締組織和小血管使用電凝鉤、超聲刀、金屬圓頭吸引器進行解剖分離，較小的肺部動靜脈以Hemolok、鈦夾處理，較大的肺部動靜脈、支氣管、葉間裂使用愛惜龍處理[6]，術畢由主操作孔取出肺葉標本，經觀察孔留置胸腔閉式引流管，結束手術。

2 結果

2.1 手術情況

患者平均切口總長度（4.06±0.82）cm，手術時間（156.28±24.71）min，術中出血量（120.25±31.04）mL，其中1例患者為左上肺先天性囊腫伴感染，胸腔膜狀閉鎖，術中游離肺動脈損傷時出血，出血量達650 mL，行鏡下修補并輸血400 mL后緩解；97例患者中，29例存在胸腔廣泛粘連（粘連范圍≥50%），但胸腔鏡下粘連分離及肺葉切除均順利完成。

2.2 術后恢復情況及并發癥

患者術后1 d VAS評分為（4.26±1.33）分，胸腔引流量（725.48±57.71）mL，引流管放置時間為（2.23±0.38）d，住院時間為（8.02±2.07）d。

6例（6.19%）患者發生術后并發癥，其中胸腔包裹性液氣胸2例、肺不張2例、心律失常1例、皮下氣腫1例，均經對癥處理后治愈。97例患者均未中轉開胸或發生圍術期死亡。

患者術后隨訪時間均在1年以上，2例患者因其他原因死亡，其余患者未復發，術后1年無瘤生存率為97.94%（95/97）。

3 討論

3.1 全胸腔鏡肺葉切除的可行性

肺葉切除治療肺良性疾病已有百余年歷史，但傳統開胸手術存在創傷大、術后疼痛明顯、并發癥發生率高等弊端，往往不可避免地會對患者術后恢復質量甚至手術效果造成影響[7]。在歐美等發達國家，全胸腔鏡肺葉切除術已逐步替代傳統開胸手術，成為肺良性疾病乃至周圍型肺癌的首選治療術式，但我國肺葉切除術中，胸腔鏡使用率僅為10%左右[8-9]。

目前我國學者關于全胸腔鏡肺葉切除的爭議主要包括兩點，一是全胸腔鏡術式能否達到與開胸術式一致的效果，二是該術式尚無統一規范，不同地區、術者的手術指征存在差異[10]。此次研究對97例肺良性疾病患者進行回顧性分析，結果表明，全胸腔鏡肺葉切除術的治療效果、安全性均值得肯定：1）借助胸腔鏡系統清晰的電視屏幕，該術式能夠取得較直視下更為清晰的術野，從而進一步提高手術的精確性[11]；2）全胸腔鏡僅需作3個小切口，使手術創傷明顯降低，而較小的切口也有助于術后關節功能的早期恢復，加之更低的手術應激對患者免疫功能的影響更小，患者術后恢復速度能夠得到有效保證，切口美觀度也較為理想[12-13]。3）與胸腔鏡輔助小切口術式相比，全胸腔鏡術式無需開胸器暴露術野，亦無需通過手術切口直視術野，分離、切割、縫合等一系列復雜操作均可借助內鏡鉗、電凝鉤、直線切割器等設備完成，故適應證更為廣泛，也為部分心肺功能處于臨界值且無法耐受常規開胸治療的患者爭取了外科治療的機會[14]。

3.2 操作體會

在具體手術操作中，操作空間的暴露是成功實施手術的前提，可在腔鏡卵圓鉗牽拉肺組織的基礎上，以腔鏡吸引器挑、撥、壓、吸等手法作為局部解剖的主要暴露手段，并在血管、支氣管、肺裂處理中，做到由表及里、由淺入深、層次遞進，從而避免術中反復翻動肺葉所致操作復雜度上升、手術安全性下降[15]。現就多年臨床實踐中關于不同切除部位的體會總結如下：1）右肺上葉切除時常出現上葉支氣管損傷，多與切割縫合器夾持有關[16]，術中應優先處理前下方經其腳側向后上走行的后段動脈，并采用近心端絲線結扎-遠心端鈦夾-超聲刀離斷方法，而非當前廣泛應用的切割縫合器；2）右肺中葉切除時需依次處理肺中葉靜脈、中葉動脈，而后解剖中葉支氣管并予以結扎、切斷；3）右肺下葉切除前，應先結扎并切斷肺下韌帶，此外，由于背段動脈與中葉動脈在同一水平發自右肺動脈干的解剖特點[17]，術中應先切斷背段動脈再處理基底部動脈；4）左肺上葉切除術應注重下葉、上葉的牽開位置，一般為下葉向后牽開、上葉向前牽開，同時需強調4～6條上葉動脈分支的辨認及結扎、離斷；5）與右肺下葉切除術中注意事項相仿，左肺下葉切除術中背段動脈與舌段動脈亦在同一水平發自左肺動脈干，故術中也應強調背段動脈的優先處理，而后游離基底段動脈[18]；6）對于胸膜腔內致密粘連者，應在避免廣泛損傷非手術切除目的肺葉的臟層胸膜以防止術后漏氣的前提下，使用電鉤耐心貼近肺組織側，實施銳性分離，必要時可行胸膜外分離；7）對胸膜致密廣泛粘連特別是肺門淋巴結嚴重鈣化患者勿強行分離，在采取措施仍無法滿意分離后應果斷中轉開胸。

綜上所述，全胸腔肺葉切除術治療肺良性疾病安全、可行，在仔細判斷手術適應證與禁忌證的前提下，根據切除部位選擇合適的操作順序并強調術中支氣管、肺血管處理技巧，有望進一步提高療效。

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R655.3

A

2095-5200(2017)04-019-03

10.11876/mimt201704009

許賡，碩士，主治醫師，研究方向：胸外科臨床，Email：xugeng_1982@163.com。