用藥技能培訓對提高精神分裂癥患者出院后早期依從性的效果

何益梅，張德倫， 李偉明，沈寧平，陳林

(南充精神衛生中心，1.藥劑科；2.精神科，四川 南充 637000)

用藥技能培訓對提高精神分裂癥患者出院后早期依從性的效果

何益梅1，張德倫1， 李偉明1，沈寧平1，陳林2

(南充精神衛生中心，1.藥劑科；2.精神科，四川 南充 637000)

目的：在住院期間針對精神分裂癥患者開展用藥技能培訓，評估其在提升患者出院后早期階段服藥依從性的效果。方法：以2016年1月至2016年5月本院收治的符合研究條件的患者為對象，隨機分為干預組和對照組，分別接受用藥技能培訓和常規健康教育。隨訪收集患者出院后第1周和第5周依從性相關信息。結果：干預組和對照組分別隨訪79例和84例患者，兩組患者人口學特征無明顯差異。干預組患者出院后第1周服藥依從率為92.4%，高于對照組的72.6%；第5周，干預組和對照組依從率分別為87.3%和60.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析表明，在兩個隨訪階段，干預措施均明顯提升了患者依從性。結論：通過在住院期間對患者開展用藥技能培訓，能有效提高出院后早期階段患者的依從性。

精神分裂癥；服藥技能培訓；依從性；健康教育

精神分裂癥是一種高患病率、高復發率、高致殘率的精神疾病[1]。目前，藥物治療是精神分裂癥治療的主要途徑，一般要維持數年，部分患者甚至需終身服用抗精神病藥。良好的依從性是維持治療效果的關鍵，但依從性差的問題一直困擾著精神衛生治療領域[2]。調查發現，精神分裂癥患者出院后1年內服藥不依從者占20%～69%，兩年則高達75%[3]。依從性差不僅加重精神癥狀，增加攻擊行為，產生耐藥性和導致慢性精神癥狀，而且還明顯增大復發和再住院風險[4]。進一步的研究指出，出院后早期階段是患者不依從用藥的高發期，出院后4～8周內不依從者達20%～50%[5]。鑒于此，本研究擬通過加強醫生、護士及藥學服務提供者與住院患者的溝通，開展全面的用藥指導和強化用藥技能培訓，幫助患者適應出院后的家庭用藥環境并維持良好的用藥習慣，從而提升依從水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來自2016年1月至2016年5月在本院接受住院治療的精神分裂癥患者。在自愿參與并獲知情同意的基礎上，按下述標準選擇入組病例：(1)符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版中關于精神分裂癥的定義；(2)年齡18～60歲；(3)未參與其它類似項目。排除標準：(1)嚴重語言、聽力、視力和智力障礙；(2)妊娠和哺乳期婦女；(3)嚴重軀體疾病和情緒紊亂。研究方案報醫院統一審核同意后開始實施。

1.2 病例分組

在本院選擇2個科室，共8個治療組，以治療組為單位進行隨機分組。干預組和對照組分別包含4個治療組，所收治的符合納入和排除標準的全部精神分裂癥患者分別接受服藥技能培訓(干預組)或常規管理(對照組)。

1.3 干預措施

對照組患者接受常規健康教育和藥學指導服務。由統一培訓的護士對患者開展健康教育，內容包括對疾病的認知、遵醫囑用藥的必要性和重要性、藥物相關知識、藥物副反應的識別和應對等。

干預組患者在對照組基礎上，進一步接受統一的服藥技能培訓。培訓包括4個步驟：(1)幫助患者認識藥物包裝、藥物名稱、顏色、形狀，進一步熟悉服藥劑量和具體服藥時間；(2)給每位患者發放藥物分裝器(包含7個格子)，在經統一培訓的護士指導下，采用一對一的方式，輔助患者按次準備第2天需要服用的藥物；(3)在此基礎上，指導患者按天準備接下來1周所需要服用的藥物；(4)技能考核和評估。技能掌握程度分3個等級，一級：熟悉藥物并能掌握服藥計劃；二級：能正確準備第二天的藥物；三級：能正確準備接下來1周的藥物。所有患者經反復培訓和指導，達到3級考核目標的則認為掌握了服藥相關技能，未能掌握者則進一步開展培訓，直至目標完成。

1.4 服藥依從性隨訪與測量

患者出院后第1個周末及第5個周末，由另一組經統一培訓的護士，按相同的標準分別對干預組和對照組患者進行電話隨訪，詢問服藥情況。根據患者服藥時間、服藥量是否與醫囑一致，及是否有自行減藥、停藥、換藥和間斷服藥情況，根據患者是否在80%及以上時間按醫囑服藥，將患者分為依從和不依從兩組。

1.5 統計學分析

數據用epidata3.0建庫，采用SAS8.2軟件對數據進行分析。單因素分析采用獨立樣本t或χ2檢驗。以依從性為應變量，以是否接受技能培訓為自變量，采用logistic回歸分析干預效果，結果用OR表示。

2 結果

研究期間，共納入患者174名，其中11人(6.32%)失訪，干預組和對照組分別失訪4例和7例患者。最終隨訪163例，其中干預組79(48.5%)例，對照組84例(51.5%)，男女分別為71(43.6%)例和92(56.4%)例，平均年齡(31.8±8.13)歲，平均病程(9.8±9.05)個月。干預組和對照組患者在人口學變量方面差異無統計意義。見表1。

表1 精神分裂癥患者基本人口學特征±s，n(%)]

出院后第1周，干預組73例患者(92.4%)能按醫囑服藥，對照組61例患者(72.6%)能按醫囑服藥，兩組患者服藥依從性顯差異有統計學意義(χ2=10.9，P<0.01)。出院后第5周，兩組患者服藥依從率分別為87.3%和60.7%，干預組明顯高于對照組(χ2=14.9，P<0.01)。

表2 兩組患者出院后第1周和第5周服藥依從性比較[n(%)]

服藥依從性出院后第一周干預組對照組出院后第五周干預組對照組依從73(92．4)61(72．6)69(87．3)51(60．7)不依從6(7．6)23(27．4)10(12．7)33(39．3)χ2值10．914．9P值<0．01<0．01

Logistic回歸分析表明，在第1周和第5周，干預與依從性均存在明顯聯系，干預明顯提高患者服藥依從性。此外，依從性與年齡、文化程度，婚姻狀況等因素也存在明顯聯系。年齡越大，依從性越低；而在婚者和文化程度高的患者依從性分別高于其它婚姻狀況和文化程度較低的患者。

表3 影響精神分裂癥患者服藥依從性的相關因素分析

3 討論

本次研究中，通過在住院期間對精神分裂癥患者進行服藥指導和技能培訓，患者出院后第1周和第5周服藥依從率分別達到92.4%和87.3%，明顯高于對照人群同期依從水平，提示在住院期間開展服藥技能培訓，能有效提高精神分裂癥患者在出院后早期階段的服藥依從性。

大多數研究發現，出院后第1周不依從用藥者高達25%[6]，4～8周內，20%～50%患者不遵醫囑用藥[5]。與此一致，本次研究也發現，對照組患者出院后第1周和第5周不依從用藥者分別達27.4%和 39.3%。雖然多種因素，包括藥物副反應[7]、社會歧視[8]、缺乏足夠社會支持[9]等，均與依從性降低有關。但考慮到出院后早期這一特殊階段，治療環境的改變可能也是其重要原因。由于治療從醫院過渡到家庭和社區，在用藥方面無法獲得醫護人員的直接指導和幫助，在未能掌握服藥程序和相關技能的情況下，患者難以適應自我管理的新環境，因而容易出現放棄服藥的行為。

為提高依從性，之前的干預項目多采用基于知信行理論的心理健康教育模式[10-11]。通過提高患者對疾病的認知水平，進而提升患者對遵醫囑用藥重要性和必要性的認識，期望以此提高依從水平。但一些研究[12]指出，認知水平與依從水平僅存在較弱的相關性，單純提高認知水平難以達到依從性提高的目標。而一些以服藥技能培訓為核心的項目，則達到了較好的效果。Liberman等[13]在社區精神分裂癥患者中，比較了服藥技能培訓和健康教育兩種措施的效果，通過2年隨訪發現，相比較于以認知水平為核心的健康教育，接受技能培訓的患者依從性明顯較高。Boczkowski等[14]在36名精神分裂癥患者中采用認知-行為策略，發現接受服藥技能培訓的患者表現出比接受健康教育的患者更高的依從性。本次研究結果為此提供了進一步的佐證。通過提升患者對藥物的認知水平，掌握服藥計劃和開展藥物準備等綜合技能培訓，患者出院后第1周和第5周依從性達到92.4%和87.3%，遠高于同期對照組水平。Logistic回歸分析也證實了技能培訓與依從性提升的正相關關系。這表明技能培訓措施有效地促進了患者對治療場景轉變的適應，從而維持了良好的用藥習慣。

本次研究還發現，依從性與年齡、居住地、文化程度及婚姻狀況等因素也存在明顯聯系，提示不同特征人群存在明顯不同的依從水平。在婚者可能能更多地得到配偶的支持和幫助，而年齡大、文化程度較低的患者，可能對服藥技能的掌握能力低，遺忘速度快，因此，進一步在院外精神分裂癥患者中持續開展服藥技能培訓極為必要。

本次研究存在一些缺陷。研究中對依從性相關信息的收集未能采用盲法措施，因此可能會存在主觀期望偏倚，從而高估真實效果。但研究中我們分別選用了不同護士獨立開展干預工作和信息收集工作，且在資料收集前通過集中培訓的方式統一了數據收集標準，因此能最小化偏倚的影響。此外，依從性測量主要依賴于患者自己匯報，因此可能存在報告偏倚。盡管在隨訪方案中，我們設定了一系列客觀問題，包括服藥時間、服藥量、自行減藥、停藥、換藥和間斷服藥等，并通過綜合分析這些問題判斷依從情況，但報告偏倚仍可能并不能完全消除。

綜上所述，出院早期是精神分裂癥患者不依從用藥的高發期，通過在住院期間對患者開展用藥技能培訓，能有效提高這一時期患者的依從性。

[1] 吳逢春,黃園園,李荷花,等.精神分裂癥患者出院后2年的復發情況調查[J].臨床精神醫學雜志,2016,26(3):162-164.

[2] 宓為峰,鄒連勇,李梓萌,等.精神分裂癥患者用藥依從性及復發情況的調查[J].中華精神科雜志,2012,45(1):25-28.

[3] Velligan DI,Weiden PJ,Sajatovic M,etal.The expert consensus guideline series:Adherence problems in patients with serious and persistent mental illness[J].J Clin Psychiatry,2009,70 (4):47-48.

[4] Haddad PM,Brain C,Scott J.Nonadherence with antipsychotic medication in schizophrenia:challenges and management strategies [J].Patient Relat Outcome Meas,2014,23(5):43-62.

[5] Olfson M,Mechanic D,Hansell S,etal.Predicting medication noncompliance after hospital discharge among patients with schizophrenia [J].Psychiatr Serv,2000,51(2):216-222.

[6] Keith SJ,Kane JM.Partial compliance and patient consequences in schizophrenia:our patients can do better[J].J Clin Psychiatry,2003,64(11):1308-1315.

[7] 林建榮,陳國中,關炳波,等.影響精神分裂癥患者治療依從性的相關因素研究[J].中國神經精神疾病雜志,2000,26(3):152-155.

[8] 李平,張斌.社會歧視對門診精神分裂癥患者服藥依從性的影響[J].川北醫學院學報,2016,31(4):542-544,552.

[9] 高鎮松,羅明強,李章,等.精神分裂癥復發與治療依從性、生活事件和社會支持的關系[J].中國行為醫學科學,2005,14(8):705-706.

[10]何淑芬,黃其春.健康教育對精神分裂癥患者依從性的影響[J].臨床心身疾病雜志,2012,18(4):1089-1090.

[11]孫素珍,張玉娟,劉麥仙,等.健康教育對精神分裂癥患者自知力及服藥依從性的影響[J].臨床心身疾病雜志,2005,11(1):37-38.

[12]Beck EM,Cavelti M,Kvrgic S,etal.Are we addressing the ‘right stuff’ to enhance adherence in schizophrenia Understanding the role of insight and attitudes towards medication[J].Schizophr Res,2011,132(1):42-49.

[13]Liberman RP,Wallace CJ,Blackwell G,etal.Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia[J].Am J Psychiatry,1998,155(8):1087-1091.

[14]Boczkowski JA,Zeichner A,DeSanto N.Neuroleptic compliance among chronic schizophrenic outpatients:an intervention outcome report[J].J Consult Clin Psychol,1985,53(5):666-671.

(學術編輯：劉玉)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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The effect of skills-based training program for medication intake among inpatients with schizophrenia

HE Yi-mei1，ZHANG De-lun1， LI Wei-ming1，SHEN Ning-ping1，CHEN Lin2

(1.DepartmentofPharmacy;2.DepartmentofPsychiatric,MentalHealthCenterofNanchong,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To conduct skills-based training program for medication intake among inpatients with schizophrenia,and assess its effect in improving adherence to medication during the early stage after discharge.Methods：Patients who were referred to our hospital during January 2016 to May 2016 were included.The patients were randomly divided into intervention group and control group,receiving medication skills training and routine health education respectively.1 and 5 weeks after discharge collected adherence rate related information was collected.Results:There were 79 and 84 participants in intervention group and control group,respectively.No obvious difference was observed regarding demographic variables between two groups.The adherence rate was 92.4% at the 1 week in intervention group,which was higher than 72.6% in control group.At 5 weeks,the intervention group and the control group adherence rate were 87.3% and 60.4%,respectively,the difference was statistically significant (P<0.05).The results of logistic analysis also indicated the significant role of skills-based training program in improving adherence rate.Conclusion:Carrying out medication skills-based training program during hospitalization can effectively improve the adherence rate of patients at early stage after discharge.

Schizophrenia;Skills-based training program;Adherence rate;Health education

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.033

2016-12-21

何益梅(1976-)，女，主管藥師。E-mail:252790175@qq.com.com

張德倫，E-mail:smile.zdl@foxmail.com

時間：2017-8-15 11∶26 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.066.html

1005-3697(2017)-04-0598-04

R473

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