上消化道穿孔術后早期腸內營養治療的臨床價值研究

林照，徐穎，葛衛星，顧勤

(南京醫科大學附屬江寧醫院，1.重癥醫學科；2.臨床醫學院，江蘇 南京 210000)

上消化道穿孔術后早期腸內營養治療的臨床價值研究

林照1，徐穎2，葛衛星1，顧勤1

(南京醫科大學附屬江寧醫院，1.重癥醫學科；2.臨床醫學院，江蘇 南京 210000)

目的：研究術后早期腸內營養在上消化穿孔術后應用的臨床效果。方法：分析72例在本院接受手術治療的上消化道穿孔患者的臨床資料，依據患者術后是否采用早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)治療(術后48 h內)分為觀察組(EEN，n=32)及對照組(非EEN，n=40)。檢測對比兩組患者術前及術后1周外周血炎癥介質、營養指標及腸功能障礙指標。結果：觀察組患者術后住院時間顯著短于對照組(12.5±3.5vs. 15.6±5.2)，差異具有統計學意義(t=2.888，P<0.01)。兩組患者術后1周外周血C反應蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平均呈現降低趨勢，與術前比較差異具有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組患者術后1周外周血血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均不同程度降低(P<0.05)，且顯著低于觀察組(P<0.05)。治療后1周，兩組患者外周血內毒素(endotoxin，ET)及D-乳酸水平均較術前顯著降低(P<0.05)，但觀察組患者術后1周ET及D-乳酸水平顯著低于對照組(P<0.05)。結論：術后早期腸內營養治療可顯著改善上消化道穿孔術后患者系統性炎癥反應、營養狀況及腸屏障功能。

腸內營養；上消化道穿孔；炎癥；營養；腸屏障功能

消化道穿孔是臨床最為常見的急腹癥之一。隨著環境污染、食品安全等因素的影響，我國胃、十二指腸潰瘍性疾病的發病率在不斷攀升，由此導致的上消化道穿孔患者數量也在不斷增多。消化道穿孔可導致胃液、消化液等進入腹腔，從而引發腹膜炎[1]。該病如不積極救治可因嚴重的腹膜炎導致休克，甚至是死亡。手術是上消化道穿孔可靠的治療方法，但由于患者術前存在不同程度的腹膜炎，術后胃腸功能恢復相對較為緩慢，而系統性炎癥反應持續時間長[2]。腸內營養對保護胃腸道功能及改善患者營養狀況療效可靠[3-4]。本研究嘗試觀察術后早期腸內營養治療對患者術后系統性炎癥反應、營養狀況及腸屏障功能的影響，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2015年1月至2017年1月在本院接受手術治療的上消化道穿孔患者的臨床資料。所有患者均經臨床及手術探查明確診斷為上消化道穿孔，且成功接受手術治療，排除以下情況的患者：合并嚴重肝腎功能障礙；合并除上消化道穿孔以外的其它胃腸道器質性疾病；合并糖尿病等嚴重代謝性疾病；合并自身免疫性疾病；臨床資料缺失。依據患者術后是否采用早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)治療(術后48 h內)分為觀察組(EEN，n=32)及對照組(非EEN，n=40)。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究所有患者均知情并簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 治療及檢測指標

兩組患者均接受同一組醫師所施行的手術，手術均在發病后24 h內進行，手術方式均為腰麻下消化道穿孔修補術。觀察組患者術中置入鼻-空腸營養管，并于術后24 h經鼻-空腸營養管滴注生理鹽水，如耐受良好則改為鼻飼腸內營養混懸液(百普力，紐迪希亞公司；1 cal/mL鼻-空腸營養管輸注)。EN劑量依據患者耐受情況逐步添加至20～25 kcal/(kg·d)。對照組患者術后給予全胃腸外營養(total parenteral nutritional，TPN)支持治療，TPN制劑為卡文(1 440 mL袋，華瑞藥業)，酌情添加脂肪乳劑或葡萄糖注射液至熱量為0～25 kcal/(kg·d)。

記錄并對比兩組患者總體治療效果及術后住院時間；比較兩組患者術前及術后1周外周血指標：(1)炎癥指標：白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及白介素-10(Interleukin-10，IL-10)；(2)營養指標：血紅蛋白(hemoglobin，HB)、白蛋白(albumin，ALB)及前白蛋白(prealbumin，PA)，檢測采用酶聯免疫吸附法，試劑盒購置于Santa Cruz公司(USA)；(3)腸屏障功能指標：血漿內毒素(endotoxin，ET)及D-乳酸，檢測采用商品化定量檢測試劑盒(南京，建成生物工程研究所)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者總體治療效果

兩組患者均順利施行手術，無圍手術期死亡病例。觀察組患者術后耐受EN劑量范圍為180～1 900 mL/d，有5例患者出現不同程度腹脹，給予調整EN劑量及改變體位后好轉，未有因EN不耐受而終止EN治療患者。對照組患者耐受TPN良好。觀察組患者術后住院時間顯著短于對照組，差異具有統計學意義(12.5±3.5vs. 15.6±5.2；t=2.888,P<0.01)。

2.2 兩組患者手術前后外周血炎癥介質水平的改變

兩組患者術前各項指標比較著差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者手術前后外周血IL-10水平均無顯著改變(P>0.05)。兩組患者術后1周外周血CRP及IL-6水平均呈現降低趨勢，與術前比較差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后1周外周血CRP及IL-6水平均顯著低于對照組患者，均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后外周血炎癥介質水平的改變

*P<0.05，與組內術前比較；﹟P<0.05，與對照組比較。

2.3 兩組患者手術前后營養學指標的改變

如表3，兩組患者術前各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者術后1周外周血HB、ALB及PAB水平均有不同程度降低(P<0.05)，且顯著低于觀察組患者術后(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后營養學指標的改變

*P<0.05，與組內術前比較；﹟P<0.05，與對照組比較。

2.4 兩組患者手術前后腸屏障功能指標的改變

如表4所示，兩組患者治療前各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1周，兩組患者外周血ET及D-乳酸水平均較術前顯著降低(P<0.05)，但觀察組患者術后1周ET及D-乳酸水平顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前及治療后1周腸屏障功能指標的改變

*P<0.05，與組內術前比較；﹟P<0.05，與對照組比較。

3 討論

上消化道的消化液流量較大，一旦發生穿孔則易發生彌漫性腹膜炎，如不積極救治則可導致難以控制的休克，甚至是死亡。及時采用手術治療可有效控制可能已經出現的腹膜炎，以挽救患者生命。但患者在術時多已存在不同程度的腹膜炎，這可導致患者術后胃腸功能恢復緩慢，持續胃腸道水腫。在此過程中一系列復雜的病理生理改變不僅可以影響患者胃腸功能恢復，還可引發系統性炎癥反應。此外，持續胃腸道功能不良、消化道水平及禁食可導致腸屏障功能受損。人體腸道系統中存在大量細菌，在腸屏障功能受損的情況下可異位至循環系統，這不僅可加重系統性炎癥/應激反應，嚴重者可引發腸源性感染，甚至是感染性休克。因而對待可能存在腹膜炎的患者，應當考慮到對腸屏障功能的保護。隨著臨床營養學的長足進步及對腸內營養藥物學功能的深入認識，腸內營養逐步得到臨床推廣[5-6]。著名外科營養學家黎介壽院士曾對腸內營養的臨床應用提出過指導意見“當腸道有功能，且能安全使用時，使用它”[7]。可見腸內營養應當作為首選的營養支持方法[8,9]。本研究嘗試分析術后早期腸內營養在上消化道穿孔術后應用的臨床價值，以期為此類患者的診療提供參考。

研究數據顯示，兩組患者對EEN及TPN均耐受良好，但觀察組患者術后住院時間顯著短于對照組患者。這提示EEN在促進上消化道穿孔患者術后恢復上具有一定優勢。兩組患者術后CRP及IL-6水平均呈現降低趨勢。CRP是一種非特異性急性期反應蛋白，其在感染及應激過程中均可表達升高[10]。IL-6是一種促炎介質，在急性炎癥的級聯放大過程中發揮關鍵作用，此外在慢性炎癥的維持中其促進作用[10]。這提示手術治療控制消化液腹腔瘺后患者系統性炎癥反應得到了有效控制。但同時數據顯示觀察組患者術后1周CRP及IL-6均顯著低于對照組。這提示EEN在改善患者術后系統性應激/炎癥反應上優于TPN。在兩組患者營養學指標分析中發現，對照組患者術后1周外周血HB、ALB及PAB水平均有不同程度降低，且顯著低于觀察組患者術后。這一結果在預期之中，由于EN更符合生理，其在改善患者營養狀況上由于TPN。腸屏障功能對于患者的預后具有重要影響，我們分析發現觀察組患者術后1周ET及D-乳酸水平顯著低于對照組。ET是細菌細胞壁的主要成分之一，當腸道屏障功能受損，細菌可異位至外周血，因而ET可在外周血中檢測出[11]。D-乳酸是細菌的代謝產物，人體代謝過程中并不產生D-乳酸，因而D-乳酸水平在外周血升高提示細菌異位，從而反映腸屏障功能[12]。這一組數據顯示EET在改善/維持術后腸屏障功能上由于TPN。雖然本研究有一定發現，但由于樣本量有限所得結果仍需擴大樣本量以矯正。

綜上，術后早期腸內營養治療可顯著改善上消化道穿孔術后患者系統性炎癥反應、營養狀況及腸屏障功能。

[1] Park JR,Oza VM,Krishna SG.Asymptomatic Duodenal Perforation from an Inferior Vena Cava Filter[J].ACG Case Rep J,2014,1(3):143-144.

[2] Nishino T,Shinzato T,Uramatsu T,etal.Bacterial peritonitis due to duodenal perforation by a fish bone in an elderly peritoneal dialysis patient[J].Intern Med,2012,51(13):1715-1719.

[3] Yu HM,Tang CW,Feng WM,etal.Early Enteral Nutrition Versus Parenteral Nutrition After Resection of Esophageal Cancer:a Retrospective Analysis[J].Indian J Surg,2017,79(1):13-18.

[4] Weimann A,Braga M,Carli F,etal.ESPEN guideline:Clinical nutrition in surgery[J].Clin Nutr,2017,36(3):623-650.

[5] Perinel J,Mariette C,Dousset B,etal.Early Enteral Versus Total Parenteral Nutrition in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy:A Randomized Multicenter Controlled Trial (Nutri-DPC)[J].Ann Surg,2016,264(5):731-737.

[6] Wang L,Tian Z,Liu Y.Nasoenteric tube versus jejunostomy for enteral nutrition feeding following major upper gastrointestinal operations:a meta-analysis[J].Asia Pac J Clin Nutr,2017,26(1):20-26.

[7] 黎介壽.腸內營養與腸屏障功能[J].腸外與腸內營養,2016,23(5):257-259.

[8] Manuri L,Morelli S,Agati S,etal.Early hybrid approach and enteral feeding algorithm could reduce the incidence of necrotising enterocolitis in neonates with ductus-dependent systemic circulation[J].Cardiol Young,2017,27(1):154-160.

[9] Hoffberg JE,Koenigshof A.Evaluation of the Safety of Early Compared to Late Enteral Nutrition in Canine Septic Peritonitis[J].J Am Anim Hosp Assoc,2017,53(2):90-95.

[10]Zhao Y,Czilwik G,Klein V,etal.C-reactive protein and interleukin 6 microfluidic immunoassays with on-chip pre-stored reagents and centrifugo-pneumatic liquid control[J].Lab Chip,2017,17(9):1666-1677.

[11]Meng Y,Zhang Y,Liu M,etal.Evaluating Intestinal Permeability by Measuring Plasma Endotoxin and Diamine Oxidase in Children with Acute Lymphoblastic Leukemia Treated with High-dose Methotrexate[J].Anticancer Agents Med Chem,2016,16(3):387-392.

[12]孔令尚,郭園園,劉牧林,等.腸脂肪酸結合蛋白與內毒素早期診斷腸屏障功能障礙的臨床研究[J].中華消化雜志,2013,33(4):240-243.

(學術編輯：全信保)

Study on the value of postoperative early enteral nutrition in treatment of patients with upper enteron perforation

LIN Zhao1,XU Ying2,GE Wei-xing1,GU Qin1

(1.DepartmentofCriticalCareMedicine;2.CollegeofClinicalMedical,JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,Jiangsu,China)

Objective：To study the clinical effect of postoperative early enteral nutrition in treatment of patients with upper enteron perforation.Methods：72 cases of patients with upper enteron perforation

operation in our hospital were analyzed.Patients were divided into observation group( EEN,n=32) and control group(no EEN,n=40) by whether received postoperative early enteral nutrition (EEN) treatment.The inflammatory mediators,nutritional indexes and intestinal dysfunction indexes of peripheral blood in two groups before and after 1 weeks were detected and compared.Results:The patients in the observation group had shorter postoperative hospital stays than that of patients in the control group (12.5±3.5vs.15.6±5.2),the difference was statistically significant(t=2.888,P<0.01).After 1 week treatment,the levels of peripheral blood C reactive protein(CRP) and IL-6 had a downward trend,compared with preoperative,the difference was statistically significant(P<0.05),and levels in patients of the observation group were lower than that in the control,the difference was statistically significant(P<0.05).After 1 week of operation,the peripheral blood hemoglobin,albumin and prealbumin levels decreased in different degrees in the control group(P<0.05) ,and significantly lower than that of the observation group(P<0.05).After 1 week of the treatment,the levels of endotoxin ( ET) and D-lactate in peripheral blood in all patients were significantly lower than those before opertaion(P<0.05).However,1 week after operation,the levels of ET and D-lactate in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion:For upper enteron perforation patients,the postoperative early enteral nutrition can improve the systemic inflammatory response,nutritional status and intestinal barrier function.

Enteral nutrition；Upper enteron perforation；Inflammation；Nutrition；Intestinal barrier function

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.025

2016-11-12

林照(1985-)，男，主治醫師。E-mail：304390035@qq.com

顧勤，E-mail：guqin@medmail.com.cn

時間：2017-8-15 11∶26 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.050.html

1005-3697(2017)-04-0570-04

R656.6

A