高齡胃癌患者腹腔鏡手術安全性的評價

丁皓，陸琪，朱捷，王校紅

(復旦大學附屬華東醫院普外科，上海 200040)

高齡胃癌患者腹腔鏡手術安全性的評價

丁皓，陸琪，朱捷，王校紅

(復旦大學附屬華東醫院普外科，上海 200040)

目的：評價腹腔鏡輔助胃癌根治術在80歲及以上胃癌患者治療中的安全性。方法：回顧性分析接受胃癌根治術的80歲及以上患者76例，按手術方式分為腹腔鏡組(n=14)和開放組(n=62)，標化兩組間的基線資料，以并發癥的實際發生率/預測發生率(O/E)衡量手術安全性，比較術后并發癥發生率和術后康復的差異。結果：腹腔鏡組并發癥發生率為42.9%，無Ⅲ級以上并發癥；開放組并發癥發生率為62.9%，Ⅲ級以上并發癥12例。腹腔鏡組O/E值為0.91，開放組O/E值為0.98。剔除開放組高風險病例后，腹腔鏡組在胃管留置時間、腹腔引流管留置時間、首次進食時間、術后住院時間等方面，腹腔鏡組均明顯短于開放組(P<0.05或P<0.01)。兩組間在住院費用方面沒有明顯差異(P>0.05)。結論：腹腔鏡輔助胃癌根治術在高齡胃癌患者中是安全的，術后恢復快，并發癥少。

高齡；胃癌；腹腔鏡輔助胃癌根治術；術后并發癥

胃癌是消化道腫瘤中最為常見的一種惡性腫瘤。2012年，全球胃癌新發951 600例，死亡723 100例，東亞地區、中歐和東歐地區以及南美州地區發病率最高，東亞地區年齡標化發病率為49.2/10萬[1]。2011年我國胃癌的新發病例達420 489例，僅次于肺癌，位居第二[2]。自1994年Kitano首次應用腹腔鏡行胃癌切除手術以來，腹腔鏡在胃癌治療中的地位日顯重要，第4版《日本胃癌治療規約》確立了腹腔鏡胃癌手術在早期胃癌治療中的地位，手術的安全性和遠期療效得到肯定[3-4]。隨著人口老齡化，高齡患者日益增多，術前往往伴有貧血、低蛋白血癥、心肺功能不全、營養不良等狀況。本研究主要探討對高齡胃癌患者而言，腹腔鏡手術是否是一種安全有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析復旦大學附屬華東醫院自2010年1月至2014年12月收治的80歲及以上的接受胃癌根治手術的患者，共76例，男性44例，女性32例，年齡80～89歲，平均(83.3±2.4)歲。按手術方式分為腹腔鏡組和開放組，腹腔鏡組14例，開放組62例。比較兩組年齡、性別、BMI指數、手術范圍、清掃淋巴結數量、手術時間、術后病理分期(參照AJCC第7版)和住院費用。

1.2 方法

1.2.1 并發癥評估 圍手術期并發癥包括全身并發癥和局部并發癥。全身并發癥包括感染(肺部、腸道、泌尿道、深靜脈導管)、血栓(心、肺、腦、下肢)、心律失常和臟器功能不全(心、肺、腎)。局部并發癥包括出血(腹腔、吻合口)、感染(切口、深部手術區)、切口裂開、吻合口漏、胃排空障礙、粘連性腸梗阻。參照Clavien-Dindo分級標準[5]，根據并發癥對生命的危害程度進行分級。如該病例先后發生多項并發癥，以其中最嚴重的一項作為該病例所對應的并發癥分級。

1.2.2 標化基線資料 應用POSSUM評分系統[8]評價患者術前生理學狀況和手術侵襲度，預測術后30 d內并發癥發生率，分別以并發癥的實際發生率/預測發生率的比值(O/E值)和并發癥的預測發生率(R)標化兩組基線資料，前者用于比較兩種手術方式的安全性，后者用于比較兩組間術后康復(胃管留置時間、引流管留置時間、首次進食時間和術后住院時間)的差異。見表1。

1.3 統計學分析

運用統計軟件SPSS 18.0分析本次研究數據。兩組之間比較應用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 基線資料

在年齡、性別、BMI指數、術前合并癥、腫瘤分期、手術范圍和淋巴結檢出數量等方面，腹腔鏡組和開放組之間無明顯差異(P>0.05)。在POSSUM評分中，兩組之間在生理學評分、手術侵襲度評分和預測并發癥發生率上的差異，均具有統計學意義(P<0.05)。手術時間上，腹腔鏡組較開放組延長40 min，差異具有顯著的統計學意義(P<0.01)。兩組在住院費用方面沒有明顯差異(P>0.05)。見表2。

表1 POSSUM評分標準

LogeR/(1-R)=-5.91+0.16×生理學評分+0.19×手術侵襲度評分。

表2 基線資料的比較

2.2 術后并發癥

76例患者中，共有45例發生圍手術期并發癥(59.2%)，死亡2例(2.6%)。腹腔鏡組有6例(42.9%)發生并發癥，無Ⅲ級以上并發癥；開放組有39例(62.9%)發生并發癥，Ⅲ級以上并發癥12例，死亡2例。見表3。兩組間并發癥的具體種類見表4。

表3 術后并發癥的嚴重程度

表4 術后并發癥的類別

2.3 標化基線資料

2.3.1 以O/E值標化 腹腔鏡組O/E值為0.91，開放組O/E值為0.98。與開放組相比，腹腔鏡組術后發生并發癥的風險更低。

2.3.2 以R標化 腹腔鏡組R范圍為19.00%～70.68%，而開放組R范圍為24.97%～91.98%。剔除開放組內R>70.68%的26例病患，兩組R分布無明顯差異(P=0.336)，在胃管留置時間、引流管留置時間、首次進食時間和術后住院時間等方面，腹腔鏡組具有明顯優勢，差異具有顯著性(P<0.01)。見表5。

表5 兩組之間術后康復的比較

3 討論

對于早期胃癌，腹腔鏡手術相比開放手術，具有術中出血少、術后疼痛輕、術后并發癥少等優勢，而遠期療效相仿[6]。第4版《日本胃癌治療指南》已將腹腔鏡手術列為Ⅰ期遠端胃癌病例的日常診療選項[7-8]。針對進展期胃癌，日本JLSSG0901的Ⅱ期研究結果顯示，吻合口漏或胰瘺發生率4.7%，Ⅲ級以上并發癥發生率5.8%，中轉開腹率1.2%，無圍手術期死亡病例，提示腹腔鏡手術在技術上是安全可行的，遠期療效的非劣效性檢驗有待Ⅲ期研究結果[9]。高齡患者術前伴隨疾病多，營養狀況不良，手術風險較大，術后易出現肺炎[10]，病死率高[11]。楊宏等[12]研究腹腔鏡手術在高齡胃癌患者中的療效，以70歲及以上者為高齡組，70歲以下者為非高齡組，高齡組ASA評分高于非高齡組，合并高血壓和糖尿病者更多，兩組之間手術相關并發癥發生率無明顯差異，而高齡組內科系統并發癥發生率則明顯高于非高齡組。Qiu等[13]研究腹腔鏡手術在70歲以上進展期胃癌患者中的安全性，相比開放手術，腹腔鏡手術具有術后并發癥低、術中出血少和術后恢復快等特點。

本研究為回顧性分析，腹腔鏡組病例并非隨機入組，兩組間基線資料存在差異，腹腔鏡組生理學狀況優于開放組，而手術侵襲度又小于開放組。因此，兩組數據間的直接比較是沒有說服力的。為實現相互之間的可比性，英國學者Copeland等[14]率先提出O/E值(并發癥的實際發生率/預測發生率)的概念，以O/E值來標化不同地區、不同單位、不同術者以及不同干預措施之間研究對象的差異。但這有一個前提條件，就是并發癥的發生率能夠被準確地預測。POSSUM評分系統應運而生。Copeland等[14]從48項生理學指標和14項手術相關指標中，篩選出12項生理學指標和6項手術相關指標，通過Logistic回歸方程，預測術后30 d內并發癥發生率和死亡率，其準確性在普通外科、骨科、血管外科等領域得到廣泛驗證。胃癌術后并發癥預測的有效性，也得到了肯定[15-16]。理論上，O/E值應等于1；當0/E值小于1，說明治療措施有效，可減少并發癥的發生；反之，當0/E值大于1，則說明治療措施不當，將增加并發癥的發生。此次研究中，O/E值腹腔鏡

為排除高風險病例對研究結果的影響，本研究剔除開放組內并發癥的預測發生率較高的部分病例后，消除兩組基線資料的差異，腹腔鏡組在胃管留置時間、引流管留置時間、首次進食時間和術后住院時間等方面表現出明顯的優勢。多數學者在評價術后快速康復時，常采用首次排氣時間，這一指標比較客觀，能夠準確反映手術操作對胃腸道活動的影響。但由于病史資料缺項，只能采用胃管留置時間。胃管留置時間的長短，與術者的觀念有關：若為觀察出血，術后早期即可拔出；若為引流減壓，則待首次排氣后方可拔除。兩者之間的差異是顯而易見的。

CLASS研究[17]發現，術前合并癥或基礎疾病是影響高齡胃癌患者術后并發癥的高危因素。因而，積極處置基礎疾病可能減少圍手術期并發癥的發生。北京安貞醫院孫建萍等[18]研究發現，CO2氣腹可導致高齡患者的舒張壓、中心靜脈壓、氣道峰壓和PaCO2升高。為避免對高齡患者心肺功能的影響，可將腹腔壓力調至8～10 mmHg。為避免下肢深靜脈血栓形成，術中可給予患者間歇氣囊壓迫和(或)梯度彈力襪。對于高凝狀態者，在術后24 h，若無明顯出血征象，應予以低分子肝素預防血栓形成。另外，本研究提示肺部感染是高齡患者術后最常見的并發癥。術后應鼓勵患者盡早活動，幫助患者翻身拍背、咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。

腹腔鏡手術在生理學狀況良好的高齡胃癌患者中是安全的，具有術后恢復快、并發癥少的特點。但本研究存在選擇偏倚，結論尚不能推廣至所有高齡患者，有待高級別循證醫學證據。

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(學術編輯：任亦星)

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Safety evaluation of laparoscopic surgery in the treatment of elderly patients with gastric cancer

DING Hao,LU Qi,ZHU Jie,WANG Xiao-hong

(DepartmentofGeneralSurgery,HuadongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China)

Objective：To evaluate the safety of laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer of elderly patients with gastric cancer aged >80 years.Methods：76 elderly patients with gastric cancer aged > 80 years and December 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into lapatoscope group (n=14) and laparotomy group (n=62) according to surgical methods.The baseline data were standardized between two groups,and observed/expected (O/E)occurrence rate of complications was used to evaluate the surgical safety.And the difference in the ratio of postoperative complications and postoperative rehabilitation were compared between two groups.Results:In laparoscope group,the ratio of complications was 42.9%,and no one had complications above class III.In laparotomy group,the ratio of complications was 62.9%,and 12 patients had complications above class III.The O/E value was 0.91 in laparoscope group and 0.98 in laparotomy group.After the patients with high risk were rejected in laparotomy group,laparoscope group was evidently shorter than laparotomy group in the indwelling time of gastric catheter,the indwelling time of abdominal drainage catheter,initial time of food intake,and the length of postoperative hospital stay (P<0.05 andP<0.01).There was insignificant difference between two groups in the hospitalization cost (P>0.05).Conclusion:Laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer is safe in the treatment of elderly patients with gastric cancer,which is fast in postoperative rehabilitation and less in complications.

Elderly;Gastric cancer;Laparoscope-assisted radical gastrectomy for cancer;Postoperative complication

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.022

2017-03-05

丁皓(1978-)，男，主治醫師。E-mail：coacoe_ding@aliyun.com

陸琪，E-mail:zegna6666@hotmail.com

時間：2017-8-15 11∶26 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.044.html

1005-3697(2017)-04-0560-04

R735.2

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