剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留影響因素分析

袁芳，羅友軍，彭麗琴，付俊霞，田甜

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266000；3.張家口市張北縣醫(yī)院，河北 張家口 075000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留影響因素分析

袁芳1，羅友軍2，彭麗琴2，付俊霞3，田甜1

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266000；3.張家口市張北縣醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)的發(fā)病率，并分析其影響因素。方法：選取行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦793例，術(shù)前常規(guī)行導(dǎo)尿術(shù)，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后首次自行排尿后行腹部超聲掃描測定膀胱殘余尿量，確定有無尿潴留。產(chǎn)婦分為兩組，尿潴留組和對照組。分析兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)科情況，以確定PUR發(fā)病的危險因素。結(jié)果：PUR的發(fā)病率為23.1%，顯性和隱性尿潴留發(fā)病率分別為4.6%和18.5%。經(jīng)誘導(dǎo)排尿或留置尿管等處理后尿潴留基本恢復(fù)。多因素Logistic回歸分析影響PUR的危險因素表明，術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛、低體重指數(shù)、血糖控制不達(dá)標(biāo)與PUR 顯著相關(guān)。結(jié)論：剖宮產(chǎn)PUR的發(fā)病率較高，術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛、低體重指數(shù)、血糖控制不達(dá)標(biāo)是主要的影響因素。

尿潴留；剖宮產(chǎn)；影響因素

產(chǎn)后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)是經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為1.7%～17.9%[1]。懷孕期間生理的變化、傳導(dǎo)阻滯麻醉、器具分娩、會陰損傷、初產(chǎn)婦、產(chǎn)程延長是PUR的常見原因[2]。剖宮產(chǎn)手術(shù)與麻醉使產(chǎn)后膀胱的功能發(fā)生復(fù)雜的改變，使產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的可能性增大，故不能忽視剖宮產(chǎn)術(shù)對PUR的影響[3]。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)PUR的發(fā)病率，并分析產(chǎn)婦的產(chǎn)科情況，以確定剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2010年1月至2015年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科有完整產(chǎn)前檢查及分娩史的孕產(chǎn)婦793例。剖宮產(chǎn)指征為：子宮瘢痕、胎位異常、前置胎盤、胎盤早剝、頭盆不稱、多胎妊娠、胎心異常等。排除產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)及存在先兆子癇、凝血異常、泌尿系疾病、心肝腎疾病的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)留置16F導(dǎo)尿管，手術(shù)24 h后取出。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道、補(bǔ)液、吸氧、監(jiān)測生理指標(biāo)等處理。手術(shù)麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉。穿刺點(diǎn)選擇L2-3椎體間隙，當(dāng)確定穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，緩慢注入3 mL重比重布比卡因。調(diào)整麻醉平面為T4-T6，若彌散欠佳可另外追加0.75%羅哌卡因。注意監(jiān)測血壓和心率變化。

產(chǎn)婦24 h術(shù)后鎮(zhèn)痛給予以下3種方法之一：(1)嗎啡為主硬膜外鎮(zhèn)痛：首量，嗎啡2 mg+0.15%布比卡因10 mL，嗎啡6～8 mg+布比卡因125 mg+0.9%NS至100 mL，2 mL/h，持續(xù)24 h；(2)芬太尼為主硬膜外鎮(zhèn)痛：0.75%布比卡因20～25 mL+芬太尼0.3 mg+氟哌啶5 mg+0.9%NS至100 mL，負(fù)荷量5 mL上述液，2 mL/h，持續(xù)24 h；(3)肌肉注射哌替啶50～100 mg/6 h。產(chǎn)婦可以根據(jù)對疼痛的感覺自行控制硬膜外鎮(zhèn)痛藥物劑量。24 h鎮(zhèn)痛結(jié)束后移去硬膜外導(dǎo)管。產(chǎn)婦首次自行排尿后由彩超室醫(yī)師行腹部超聲掃描測定膀胱殘余尿量，5 min內(nèi)測量2次，記錄最大值，確定有無尿潴留。顯性PUR指排尿后膀胱掃描測定殘余尿量≥150 mL及導(dǎo)尿管移除后6 h無自主排尿并出現(xiàn)阻塞性排尿癥狀，如不完全排空，排尿費(fèi)勁，排尿困難等。隱性尿潴留指排尿后膀胱掃描測定殘余尿量≥150 mL，但沒有相應(yīng)的泌尿系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。

根據(jù)臨床特征及B超結(jié)果，將產(chǎn)婦分為兩組：(1)PUR組：排尿后B超膀胱掃描測定殘余尿量≥150 mL；(2)對照組：排尿后B超膀胱掃描測定殘余尿量<150 mL。PUR組進(jìn)一步分為顯性PUR組和隱性PUR組。確定PUR后，先行誘導(dǎo)排尿，若恢復(fù)自行排尿并行超聲掃描膀胱殘殘余尿量<150 mL則排除尿潴留。若有明顯的PUR癥狀或膀胱掃描尿量≥500 mL，則留置導(dǎo)尿并每3～4 h松管1次以鍛煉膀胱功能。留置尿管24～48 h后移除尿管，繼續(xù)臨床觀察，直至恢復(fù)正常排尿，到膀胱殘余尿量<150 mL。除了有嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥的產(chǎn)婦外，均于第4天出院。產(chǎn)后1個月所有產(chǎn)婦均被要求通過電話完成隨訪，有無梗阻性排尿癥狀和刺激性排尿問題。有梗阻性排尿癥狀的患者要求到門診評估膀胱功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究共納入孕產(chǎn)婦793例，32例因與PUR無關(guān)性原因，如子癇(n=5)、產(chǎn)后出血(n=6)、尿路感染(n=11)、剖宮產(chǎn)術(shù)后留置導(dǎo)尿管長于24 h(n=16)及其他原因(n=54)而被排除。最后完成研究者761例(89.2%)，產(chǎn)婦平均年齡(26.73±2.36)歲，孕期(39.68±1.57)周，體重(71.38±3.69)kg。

剖宮產(chǎn)術(shù)后PUR的總發(fā)病率是23.1%(n=176)。對照組76.9%(n=585)無PUR發(fā)生。顯性和隱性PUR的發(fā)病率分別為4.6%(n= 35)和18.5%(n=141)。153例經(jīng)誘導(dǎo)排尿后恢復(fù)正常排尿，行超聲掃描膀胱殘余尿量<150mL，而排除尿潴留。23例產(chǎn)婦為了緩解PUR接受導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管24～48h后移除尿管，21例恢復(fù)自行排尿，超聲掃描膀胱殘余尿量<150mL。2例出院時仍存在PUR。出院1個月時，所有隨訪者均無特殊不適。表1 總結(jié)了產(chǎn)婦一般臨床資料及尿潴留比較。

2.2 存在PUR時的產(chǎn)科因素比較

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時，低體重指數(shù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。產(chǎn)婦有糖尿病或妊娠糖尿病(gestatinoal diabetes mellitus,GDM)時，血糖未能達(dá)標(biāo)控制，兩組PUR發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法時PUR的發(fā)病率，硬膜外嗎啡(76.7%)比硬膜外芬太尼鎮(zhèn)痛(15.9%)和肌肉注射哌替啶(7.4%)明顯增高(P<0.01)。

表2 PUR組和對照組多種產(chǎn)科因素比較

2.3 影響PUR多因素Logistic 回歸分析

通過影響PUR多因素Logistic 回歸分析，表明嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩時低體重指數(shù)、血糖未能達(dá)標(biāo)控制與PUR呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 影響PUR多因素Logistic 回歸分析

3 討論

PUR為經(jīng)陰道分娩6 h后或行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)拔除尿管后無自主排尿[1]。PUR是一種比較常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，常常不被引起重視，臨床可分為顯性和隱性尿潴留。顯性尿潴留指存在尿潴留的癥狀和體征并無法正常排尿。隱性尿潴留由于無臨床癥狀僅通過超聲或?qū)蚝蟛疟话l(fā)現(xiàn)。若經(jīng)腹超聲檢查或經(jīng)導(dǎo)尿后發(fā)現(xiàn)膀胱的殘余尿量超過150 mL，無尿潴留癥狀時考慮為隱性尿潴留。臨床上通過掃描測量殘余尿量來確認(rèn)有無尿潴留，殘余尿量超過150 mL作為研究的臨界點(diǎn)[4]。

短期PUR可能由于排尿時尿路梗阻、尿等待、尿頻、尿痛、尿流變細(xì)、排尿不適等增加產(chǎn)婦痛苦。長期PUR可出現(xiàn)尿頻、用力排尿、壓力性尿失禁和逼尿肌不穩(wěn)定等[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，0.05%女性有持續(xù)性PUR，這可能與長期膀胱功能障礙有關(guān)。與持續(xù)性PUR相關(guān)的危險因素有剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩、第二產(chǎn)程延長、硬膜外鎮(zhèn)痛、延遲診斷和干預(yù)等。通過對PUR患者隨訪發(fā)現(xiàn)，近1/3的PUR患者存在排尿困難[7]。

PUR可能造成逼尿肌和膀胱壁副交感神經(jīng)纖維不可逆性損傷，從而影響逼尿肌功能[8]。妊娠期和產(chǎn)褥早期孕酮水平的升高，導(dǎo)致發(fā)生膀胱乏力，可能有助于加劇損傷。尿潴留時急性過度膀胱膨脹可導(dǎo)致突觸后副交感神經(jīng)纖維缺血性損傷，而損害逼尿肌細(xì)胞功能。由于PUR的延誤診治使膀胱過度膨脹會對膀胱功能造成不可逆影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后PUR的總發(fā)病率為23.1%(n=176)。顯性和隱性PUR的發(fā)病率分別為4.6%(n=35)和18.5%(n=141)。隱性尿潴留臨床無特殊癥狀，具有自限性。23例(3.0%)PUR產(chǎn)婦為緩解尿潴留接受導(dǎo)尿術(shù)。153例PUR經(jīng)經(jīng)按摩及局部熱敷等誘導(dǎo)治療后恢復(fù)正常排尿。有2例PUR產(chǎn)婦出院時仍存在PUR。出院后1個月隨訪時，所有PUR產(chǎn)婦均無特殊不適。有報道[9]持續(xù)的PUR可能出現(xiàn)壓力性尿失禁和女性逼尿肌功能失調(diào)。Kim等[10]隨訪4年后發(fā)現(xiàn)，PUR患者與一般人群泌尿系統(tǒng)癥狀的患病率無明顯差異。

研究表明，PUR與術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛、分娩時產(chǎn)婦的體重指數(shù)、糖尿病或GDM血糖控制不佳有關(guān)[11]。Oh等[12-13]調(diào)查了在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的PUR發(fā)病率。術(shù)后鎮(zhèn)痛方式選用硬膜外嗎啡、硬膜外美沙酮、非阿片類藥物三者之一。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛PUR的發(fā)病率最高，表現(xiàn)為低排尿量和首次排尿時間延長。潛在的術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛導(dǎo)致泌尿系功能紊亂的高發(fā)病率機(jī)制尚不清楚；可能涉及排尿時膀胱壁的彈性張力、膀胱頸平滑肌和腹壁肌肉張力以及神經(jīng)控制系統(tǒng)等方面。硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛導(dǎo)致PUR可能與暫時性脊髓傳入神經(jīng)和腦橋排尿中樞功能障礙有關(guān)。研究顯示，對照組平均體重指數(shù)明顯高于PUR組。嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛時一般給予固定劑量的硬膜外嗎啡注射。低體重指數(shù)的產(chǎn)婦比體重指數(shù)較高的產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)PUR，可能低體重指數(shù)者得到了相對高濃度的鎮(zhèn)痛藥。因此，產(chǎn)后嗎啡鎮(zhèn)痛應(yīng)參考產(chǎn)婦的體重指數(shù)，探索適合計量嗎啡的應(yīng)用，以避免相對高劑量嗎啡對PUR的不利影響。GDM或GDM血糖控制不佳可能與高血糖影響膀胱自主神經(jīng)功能有關(guān)，有無其他機(jī)制參與，尚不清楚。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后有23.1%的產(chǎn)婦存在PUR，產(chǎn)科因素中嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩時低體重指數(shù)、血糖未能達(dá)標(biāo)控制是主要的促進(jìn)因素，及時發(fā)現(xiàn)與正確處理PUR，可以避免PUR對泌尿系統(tǒng)功能的不利影響。

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(學(xué)術(shù)編輯：石琪)

Analysis of influencing factors of postpartum urinary retention after cesarean section

YUAN Fang1，LUO You-jun2，PENG Li-qin2，F(xiàn)U Jun-xia3，TIAN Tian1

(1.DepartmentofGynecology；2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofQiingdaoUniversity,Qiingdao266000，Shandong；3.ZhangbeiHospital,Zhangjiakou075000，Hebei，China)

Objective： To investigate the incidence of postpartum urinary retention (PUR) after cesarean delivery and analyze the influencing factors.Methods：The study recruited 793 pregnant women who had a cesarean delivery and followed catheterization before operation routinely.The type of anesthesia sellected combined spinal epidural anesthesia.The postvoid residual bladder volume (PVRBV) was estimated with an ultrasound scan after first micturition.The patient were divided into 2 groups:PUR group(PVRBV ≥150 mL) and control group.The characteristics of two groups were analysised to determine the risk factors of postpartum urinary retention.Results:Of the 761 participants,the overall incidence of PUR was 23.1%.The incidence of overt and covert PUR was 4.6% and 18.5%,respectively.After induction of urination or indwelling catheter,the PUR basically recovered.Unconditional Logistic regression analysis showed morphine-related postoperative analgesia,inadequate glycaemic control and low body mass index were significantly associated with PUR.Conclusion:PUR is a common phenomenon in maternal who has a cesarean delivery.Morphine-related postoperative analgesia,inadequate glycaemic control and low body mass index are the main influence factor.

Urinary retention；Cesarean delivery；Influencing factors

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.010

山東省衛(wèi)生廳項目(2014WS0178)

2017-02-14

袁芳(1974-)，女，副主任醫(yī)師。E-mail：yuanfangdoctor@126.com

時間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.020.html

1005-3697(2017)-04-0514-04

R473.71

A