三聯(lián)微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)“L”外側切口治療跟骨骨折療效對比

夏羿凡，蔣科，郭建平，周朝東

(1.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)骨科，重慶 400010；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

三聯(lián)微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)“L”外側切口治療跟骨骨折療效對比

夏羿凡1，蔣科2，郭建平1，周朝東1

(1.重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)骨科，重慶 400010；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

目的：通過回顧性分析，對兩種切口在治療跟骨骨折中多個指標進行對比，為臨床治療提供新思路。方法：選擇跟骨骨折患足48例，Sanders Ⅰ型9例，Sanders Ⅱ型15例，Sanders Ⅲ型18例；Sanders Ⅳ型6例，隨機分為微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組進行治療，并隨訪12個月。對比平均術前等待時間、平均手術時間、術后功能恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：兩組患者平均術前等待時間有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.001)，微創(chuàng)組等待時間(133±66)h，較傳統(tǒng)組(247±52)h短。兩組患者術后B?lher角和Gissane角的恢復無顯著差異。雖然兩組患者在皮瓣壞死率(微創(chuàng)組0%，傳統(tǒng)組17.65%)和感染率(微創(chuàng)組0%，傳統(tǒng)組5.88%)無統(tǒng)計學差異，但微創(chuàng)組較傳統(tǒng)組發(fā)生率低。兩組患者術后功能恢復情況無顯著性差異(P=0.986)，但傳統(tǒng)組有1例患者因皮瓣壞死后進行皮瓣修復而抱怨美觀受到影響。結論：三聯(lián)微創(chuàng)切口在治療跟骨骨折上總體優(yōu)于傳統(tǒng)“L”型外側切口，是一種可以推廣的新入路。

三聯(lián)微創(chuàng)切口；跟骨骨折

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，為全身骨折的2%，約75%的跟骨骨折累及跟骨后關節(jié)面[1]。跟骨骨折患者多為青壯年，嚴重的跟骨骨折往往導致關節(jié)僵硬、繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥而出現(xiàn)長期疼痛及功能障礙，帶來巨大的社會負擔[2]。在臨床治療中，對移位超過1.0 mm的跟骨關節(jié)內骨折多采取跟骨外側L形入路進行內固定手術治療，但此入路需廣泛剝離軟組織，術后易發(fā)生皮緣壞死、鋼板外露以及跟骨骨髓炎等因創(chuàng)口所導致的并發(fā)癥高達0.4%～32.8%[3]。在近年來，跗骨竇入路治療跟骨骨折因其微創(chuàng)且較少發(fā)生創(chuàng)口并發(fā)癥，越來越多的醫(yī)生開始使用這一入路進行治療[4]。雖然此入路對關節(jié)內跟骨骨折復位及固定良好，但對于合并關節(jié)內外骨折的跟骨關節(jié)外骨折部分復位及固定欠佳[5]。因此，我們使用跟骨外側小切口聯(lián)合跗骨竇的三聯(lián)微創(chuàng)切口對跟骨骨折進行治療并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2016年9月重慶市人民醫(yī)院和川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科收治的跟骨骨折患者共32例共48例(側)，其中男性22例，女性10例；Sanders Ⅰ型骨折9例，Sanders Ⅱ型骨折15例，Sanders Ⅲ型骨折18例；Sanders Ⅳ型骨折6例。5例身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)≥ 25，21例18≤BMI<25,6例BMI<18。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 Sanders Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ型閉合跟骨骨折。

1.2.2 排除標準 (1)Essex-Lopresti Ⅰ型跟骨骨折患者；(2)未隨訪滿12個月者；(3)開放性骨折患者；(4)合并足部軟組織缺損患者；(5)因其他疾病所導致的骨質疏松癥患者。

1.2.3 分組 將所收治并符合納入標準的患者隨機分為外側小切口聯(lián)合跗骨竇微創(chuàng)切口治療組(以下簡稱“微創(chuàng)組”)與傳統(tǒng)外側“L”型切口組(以下簡稱“傳統(tǒng)組”)。微創(chuàng)組共31例患足，傳統(tǒng)組共17例患足。

1.3 方法

手術均由從事創(chuàng)傷骨科10年以上，并具有副高級以上職稱醫(yī)師進行主刀完成。術后每月進行X線攝片了解骨折愈合情況，所有患者均隨訪至術后12個月。

1.3.1 微創(chuàng)組手術步驟 患者采用持續(xù)硬膜外麻醉或下肢神經(jīng)阻滯麻醉，側臥于可X線透視手術床，患側在上。若為雙側跟骨骨折患者，在行一側術畢后，重新消毒鋪巾行另一側手術。在行切開前，根據(jù)術前測量情況選用大小合適的跟骨接骨板，放于足跟部外側皮膚表面，以C形臂X光機透視，根據(jù)跟骰關節(jié)面、距后關節(jié)面頂點及跟骨結節(jié)位置大體確定接骨板所放位置，并以標記筆在皮膚表面標示出接骨板及其螺釘孔在皮膚表面的投影。從腓骨后緣與跟腱后緣連線處切開皮膚至跟骨表面，切開長度依照接骨板大小為準。插入骨膜剝離器，從跟骨外側骨面向前足方向剝離至第五跖骨基底部。在跟骨結節(jié)上方跟骨完整骨質內垂直于跟骨體鉆入4.0 mm克氏針1～2枚，向后下方牽拉復位跟骨骨折，恢復B?lher角。復位后，經(jīng)皮從跟骨結節(jié)處平行于跟骨體斜向鉆入4.0 mm克氏針至距骨體后份作臨時固定。再于跗骨竇處切開皮膚，在C形臂X光機輔助下用克氏針做跟骨距骨關節(jié)面撬撥復位，恢復Gissane角。復位后再使用1枚克氏針將跟骨固定于距骨頭部分。將骨膜剝離器插入跟骨骨面，擊入器放至骨膜剝離器表面，用骨錘擊打擊入器，恢復跟骨寬度。至此，跟骨骨折復位完畢。從跟骨后份切口處插入接骨板，在C臂輔助下固定跟骨骨折(圖1A)。縫合切口。

1.3.2 傳統(tǒng)組手術步驟 按照坎貝爾骨科手術學第12版第8卷所述的方式進行標準跟骨骨折切開復位內固定手術[6]。

1.4 評價指標

(1)術前等待時間；(2)手術時間；(3)術后B?lher角、Gissane角；(4) 術后并發(fā)癥；(5) 療效評價采用Maryland足部評分標準(Maryland Foot Score，MFS)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

48例患足均完成12個月隨訪。無1例失去隨訪。

2.1 兩組患者術前等待及手術時間比較

兩組患者中，除了微創(chuàng)組中1例為急診手術，未納入本指標外，其余手術均有術前等待。微創(chuàng)組平均術前等待時間短于傳統(tǒng)組，且有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.001)。手術時間上兩組差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者術前等待及手術時間比較±s)

2.2 兩組患者術后主要角度恢復情況比較

評價了兩組患者術后B?lher角和Gissane角的恢復情況。可以看到兩組患者術后B?lher角和Gissane角的恢復差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2；三聯(lián)切口對距下關節(jié)的復位良好(圖2)。

表2 兩組患者術后主要角度恢復情況比較±s， °)

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

主要評價了在傳統(tǒng)切口中容易發(fā)生的切口皮緣壞死以及感染的發(fā)生率。在微創(chuàng)組中，無一例出現(xiàn)皮緣壞死及感染(圖1B)；在傳統(tǒng)組中有3例患者出現(xiàn)不同程度的皮緣壞死，其中1例進行再次手術，行帶蒂皮瓣轉移來進行壞死后軟組織缺損的修補(圖1C)。雖然兩組患者在壞死率和感染率上無統(tǒng)計學差異，但微創(chuàng)組較傳統(tǒng)組發(fā)生率低(表3)。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較[(n(%))]

2.4 兩組患者術后功能比較

兩組患者術后功能恢復情況無顯著性差異(P=0.986)，但傳統(tǒng)組有1例患者因皮瓣壞死后進行皮瓣修復而抱怨美觀受到影響(表4)。

表4 兩組患者術后Maryland足部評分

3 討論

外側“L”型切口治療跟骨關節(jié)內骨折，依然是“金標準”，其對整個跟骨可廣泛暴露，顯示并解剖復位距下關節(jié)有其優(yōu)良之處[7]。但此入路需要廣泛剝離跟骨周圍軟組織，可導致腓動脈跟骨后支及脛后動脈中間跟骨支的損傷，在對皮瓣保護不理想的狀態(tài)下(術中暴力牽拉皮瓣、使用電刀剝離等)，容易發(fā)生皮瓣缺血壞死[8]。本研究所采用的三聯(lián)微創(chuàng)切口之后方切口僅僅利用了原傳統(tǒng)“L”型切口(圖3A)的后方部分，為直行切口，未形成切口轉角，有效的保護了切口周圍血供(圖3B)。而且腓動脈側支跗骨竇支在跗骨竇周圍區(qū)域走行中與周圍血管相互吻合形成血管網(wǎng)，該處切口對皮瓣血供影響小，為其解剖學依據(jù)[9]。

跟骨骨折患者一般要進行7～10 d術前等待，待跟部皮膚皺褶試驗(+)后才能行手術治療，否則術后縫合張力過大，容易發(fā)生皮瓣壞死[10]。本研究中的三聯(lián)微創(chuàng)切口未在縱橫兩個方向聯(lián)合切開，術后縫合較傳統(tǒng)切口容易，可不必等到皮膚皺褶出現(xiàn)及可手術，在本研究中無一例出現(xiàn)切口相關問題。縮短了患者術前等待時間，減輕患者痛苦。

術后B?lher角和Gissane角的恢復為判定骨折復位及功能恢復的重要指標。傳統(tǒng)“L”型切口雖可在直視下復位固定距下關節(jié)，但需要完全翻開整個皮瓣后才能暴露。雖然利用3枚克氏針阻擋皮瓣的方法可以減少術中牽拉對皮瓣血運的影響，但如果手術時間較長，仍會出現(xiàn)皮瓣血供不佳而導致缺血壞死。本研究所采用的切口利用了跗骨竇切口對距下關節(jié)能良好暴露的優(yōu)勢，不需要過度牽拉切口，在聯(lián)合術中C型臂X光機的使用，也可以良好復位距下關節(jié)，而且通過該切口，可使用螺釘良好固定載距突部分。本研究中，采用三聯(lián)微創(chuàng)切口所恢復的B?lher角和Gissane角與使用傳統(tǒng)切口手術無顯著性差異。

Maryland評分是評價足、踝功能最常用的定量指標，王震等[11]認為Sanders Ⅱ型跟骨骨折采用小切口評分優(yōu)于傳統(tǒng)外側“L”型入路，而Sanders Ⅲ型跟骨骨折術后療效與手術切口及方式無關，而是否應用跗骨竇入路治療復雜Sanders Ⅲ和Ⅳ型骨折還需進一步研究。而李西成等[12]認為治療跟骨骨折在于恢復跟骨體軸長度、高度、寬度及距下關節(jié)的解剖學關系，且恢復其寬度尤為重要。在一些特殊患者無法進行內固定手術時采用鎖定鋼板外置治療跟骨骨折，其Maryland評分優(yōu)良者居多[13]。在本次研究中，所有類型患者采用兩種切口進行手術的患者Maryland評分均無顯著差異，可以認為對距下關節(jié)進行切開復位或者閉合撬撥復位均能良好恢復患者患者足踝功能。

三聯(lián)微創(chuàng)切口在治療跟骨骨折中，患者術后功能恢復情況與經(jīng)傳統(tǒng)外側“L”型切口治療的患者相當，而且可以避免傳統(tǒng)切口所帶來的切口并發(fā)癥，縮短術前等待時間。可為治療跟骨骨折提供一種新的入路。

[1] Ibrahim T,Rowsell M,Rennie W,etal.Displaced intra articular calcaneal fractures:15 year follow up of a randomized controlled trial of conservative versus operative treatment[J].Injury,2007,38(7):848-885.

[2] Schepers T,Van Lieshout EM,Van Ginhoven TM,etal.Current concepts in the treatment of intra-articular calcaneal fractures:results of a nationwide survey[J].Int Orthop,2008,32(5):711-715.

[3] Harvey EJ,Grujic L,Early JS,etal.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int,2001,22 (11):868-873.

[4] Rammelt S,Winkler J,Zwipp H.Operative treatment of central talar fractures[J].Open Orthop Traumatol,2013,25(6):525-541.

[5] Gamal O,Shams A,El-Sayed SA.A Protocol for Percutaneous Transarticular Fixation of Sanders Type II and III Calcaneal Fractures With or Without an Added Mini-Open Approach[J].J Foot Ankle Surg,2016,55(6):1202-1209.

[6] Canale ST,Beaty JH.坎貝爾骨科手術學第8卷(足踝外科)[M].第12版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：11.

[7] Agren PH,Wretenberg P,Sayed Noorayed AS.Operative versus nonoperative treatment of displaced intra articular calcaneal fractures:a prospective,randomized,controlled multicenter trial[J].J Bone Joint Surg Am,2013,95(15):1351-1357.

[8] Femino JE,Vaseenon T,Levin DA,etal.Modification of the sinus tarsi approach for open reduction and plate fixation of intra?articular calcaneus fractures:the limits of proximal extension based upon the vascular anatomy of the lateral calcaneal artery[J].Iowa Orthop J,2010,30:161-167.

[9] 孔建中,鄭立程,水小龍,等.經(jīng)跗骨竇間隙入路微創(chuàng)內固定治療跟骨關節(jié)內骨折的解剖研究與臨床應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(9):822-825.

[10]Abdelazeem A,Khedr A,Abousayed M,etal.Management of displaced intra articular calcaneal fractures using the limited open sinus tarsi approach and fixation by screws only technique[J].Int Orthop,2014,38(3):601- 606.

[11]王震.小切口與“L”型切口治療跟骨骨折療效及并發(fā)癥的對比研究[J].中國矯形外科雜志,2013,21(14):1402-1405.

[12]李西成,張英澤,潘進社,等.小切口鋼板螺栓加壓內固定治療跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(1):41-44.

[13]張波濤.外置跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折18例體會[J].川北醫(yī)學院學報,2011,26(1):36-37.

(學術編輯：茍林)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Comparison with triple minimally incision and traditional “L” incision for calcaneal fracture

XIA Yi-fan1,JIANG Ke2,GUO Jian-ping1,ZHOU Chao-dong1

(DepartmentofOrthopedics，1.ChongqingPelple’sHospital,Chongqing400010；2.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To provide a new method for calcaneal fractures by comparing the different kinds of incision.Methods：48 cases of calcaneal fracture，9 cases of sanders I ,15 cases of sanders II,18 cases of sanders III,6 cases of sanders IV,and randomly divided into minimally group and traditional group were treated and followed up in 12 months.The average waiting time,average operation time,postoperative functional recovery and complications were compared.Results:There was a significant difference between two groups in average preoperative waiting time (P<0.001) and the waiting time of the minimally group was(133±66)h,which was shorter than (247±52) h of the traditional group.The recovery of 2 groups of patients’ B?lher angle and Gissane angle had no significant difference.Although there was no significant difference between the two groups in the rate of skin flap necrosis (minimally group was 0%,traditional group 17.65%) and infection rate (minimally group was 0%,traditional group 5.88%),but the incidence rate of minimally group was lower than that of the traditional group.There was no significant difference in postoperative functional recovery between the two groups (P=0.986),but in the traditional group,there were 1 patient who complained about the appearance of the flap after the flap operation.Conclusion:The minimally incision for calcaneal fractures is superior to the traditional “L” type lateral incision.It is a new way to be popularized.

Triple Minimally Incision;Calcaneal Fracture

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.003

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目(2015ZBXM092)

2016-12-30

夏羿凡(1978-)，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail:xiayifan823@sina.com

時間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.006.html

1005-3697(2017)-04-0491-04

R683.42

A