招標(biāo)“骨折價(jià)”，藥企“求廢標(biāo)”

盡管對招標(biāo)降價(jià)有心理準(zhǔn)備，但慘烈程度仍超出業(yè)界承受能力。“從九折、七折、五折到一折，專家建議價(jià)低得可怕。”相當(dāng)一批企業(yè)面對“骨折價(jià)”，選擇了無奈接受。

耿鴻武覺得，政府招標(biāo)限價(jià)的考量是藥價(jià)虛高，是要減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和普通公眾的負(fù)擔(dān)，愿望和出發(fā)點(diǎn)是良好的。雖然確實(shí)有一部分企業(yè)因?yàn)橹袠?biāo)壓價(jià)導(dǎo)致利潤縮減、經(jīng)營困難，但從藥價(jià)的整體水平來看，確實(shí)存在虛高，“國家的判斷沒錯(cuò)”。

在國外，有專門做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的機(jī)構(gòu)，不僅有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家，還包括經(jīng)濟(jì)學(xué)、財(cái)務(wù)、倫理學(xué)方面的專家。綜合考慮臨床療效、生產(chǎn)成本、倫理社會(huì)學(xué)效應(yīng)，形成比較合理的藥品價(jià)格。

南方周末記者 馬肅平

抗菌藥諾氟沙星膠囊、治療冠心病和心絞痛的復(fù)方丹參滴丸、扁桃體發(fā)炎常用的阿莫西林顆粒、小兒清肺化痰泡騰片……2017年8月16日，這些為人熟知的藥名，齊刷刷出現(xiàn)在了一張“藥品短缺”清單上。

212種短缺藥品，全都由四川省內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋上報(bào)，四川省藥械集中采購服務(wù)中心向藥企發(fā)出調(diào)查問卷，試圖弄清短缺原因。

這已非地方第一次出現(xiàn)藥品短缺。另一境況卻是，今年以來藥企現(xiàn)棄標(biāo)潮，主動(dòng)停止藥品供貨。

就在一天之前，內(nèi)蒙古、湖北兩地的藥械集中采購服務(wù)中心發(fā)布公告，前者2017年前7個(gè)月，27家藥品生產(chǎn)企業(yè)（代理企業(yè)）提出取消掛網(wǎng)資格申請，共涉及55個(gè)藥品；后者則有69個(gè)藥品擬撤銷掛網(wǎng)。

而在此之前的6月27日，四川對企業(yè)主動(dòng)申請撤網(wǎng)的424個(gè)品規(guī)（即藥品規(guī)格，如劑型、劑量大小）藥品予以撤銷掛網(wǎng)。同日，甘肅省公共資源交易局也發(fā)布了公告。

企業(yè)辛苦中標(biāo)而后棄標(biāo)，聽上去匪夷所思。內(nèi)蒙古官方解釋是“原料上漲、生產(chǎn)線改造、環(huán)境污染等原因?qū)е略S多藥品停止生產(chǎn)”。

但情況似乎并不這么簡單。而更應(yīng)引起注意的是，企業(yè)撤標(biāo)所涉及的藥品，很多都屬于常見藥、低價(jià)藥。

議價(jià)頻現(xiàn)“骨折價(jià)”

“競品太多，沒什么銷量，所以提出了棄標(biāo)申請。”一家上市公司招投標(biāo)總監(jiān)張毅（化名）告訴南方周末記者。以前該上市公司旗下子公司的T膠囊（應(yīng)企業(yè)要求，用代稱）參加了內(nèi)蒙古的低價(jià)藥掛網(wǎng)采購，以每盒7元的價(jià)格中標(biāo)。眼看競爭激烈，銷量很少，公司決定停產(chǎn)。

“只要公司明確停產(chǎn)，銷售部門明確不再銷售，走棄標(biāo)會(huì)簽程序即可。”張毅回憶，黑名單是棄標(biāo)考慮的首要因素——按照規(guī)定，如果終端有采購而公司無法供貨，該產(chǎn)品可能會(huì)被列入黑名單。為了避免入黑名單進(jìn)而影響公司其他中標(biāo)產(chǎn)品銷售，公司最終決定棄標(biāo)。

藥企棄標(biāo)非2017年才出現(xiàn)，只不過今年要求掛網(wǎng)公示，顯得格外激烈。

“中標(biāo)價(jià)太低，中標(biāo)后我們壓根就沒生產(chǎn)過。”一家位于西南地區(qū)的藥企招標(biāo)部負(fù)責(zé)人告訴南方周末記者，2015年左右，公司10ml品規(guī)的濃氯化鈉注射液在湖北省的中標(biāo)價(jià)僅為每支0.44元。

他記得，分管營銷的老總專門召集銷售部和招投標(biāo)部同事開了會(huì)，分析完各省銷售數(shù)據(jù)，考慮到中標(biāo)價(jià)格低，國內(nèi)有二十多家企業(yè)生產(chǎn)，藥品對生產(chǎn)線又有腐蝕性，老總最終拍板：棄標(biāo)。

在我國，藥品想要進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，招投標(biāo)是必經(jīng)之路。2009年開始，以省級為單位的網(wǎng)上藥品集中采購模式逐步建立。2015年，國務(wù)院連續(xù)出臺(tái)文件，“分類采購、分層管理、分步實(shí)施”成了政策設(shè)計(jì)思路。按規(guī)定，在省級中標(biāo)的基礎(chǔ)上，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺(tái)上自行采購。

近幾年，藥價(jià)高企一直被國人詬病。國家在采取一系列政策之后，藥品降價(jià)漸成趨勢。省級藥品集中采購中，“價(jià)格聯(lián)動(dòng)”成了第一道“殺手锏”，有成交價(jià)格的省份進(jìn)行互相比價(jià)。

“有些省份直接取最低價(jià)。”湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長黃修祥解釋，為了保住重點(diǎn)地區(qū)的市場價(jià)格，一些藥企不得不實(shí)施棄標(biāo)策略。

政府掛網(wǎng)價(jià)并不是最終價(jià)格，藥企還面臨“帶量采購”這道坎——醫(yī)療機(jī)構(gòu)以市或醫(yī)聯(lián)體為單位，組團(tuán)向藥企砍價(jià)。“在聯(lián)動(dòng)價(jià)格的基礎(chǔ)上還會(huì)有15%－30%的降幅。”黃修祥說。

2017年8月下旬，盧傳勇正忙著對付江西某市公立醫(yī)院藥品采購聯(lián)合體議價(jià)。23日下午，打開電腦，他傻眼了：180粒包裝的某消炎丸，公司36.5元的報(bào)價(jià)，直接被議價(jià)專家砍到了8.91元。

“這不是胡來嘛。”嘴上抱怨著，盧傳勇趕緊和同事想對策。他是武漢哈瑞醫(yī)藥公司副總裁，專門負(fù)責(zé)招投標(biāo)。

和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)一般分兩輪進(jìn)行。第一輪，藥企根據(jù)成本和市場競爭力報(bào)價(jià)。議價(jià)專家根據(jù)全國各省市的中標(biāo)價(jià)、現(xiàn)行采購價(jià)以及其他參考價(jià)，進(jìn)行網(wǎng)上議價(jià)。不接受的，會(huì)給出建議價(jià)。

這意味著，盧傳勇還有一次挽救機(jī)會(huì)。“我們曾有幾個(gè)產(chǎn)品，專家報(bào)價(jià)之后，我們又還到了合理的價(jià)位，最后公示入圍了。”

究竟是用價(jià)格換市場，還是用市場保價(jià)格，這兩難的選擇注定成為藥企在藥品集中采購中的糾結(jié)。

盡管對招標(biāo)降價(jià)有心理準(zhǔn)備，但慘烈程度仍超出業(yè)界承受能力。盧傳勇告訴南方周末記者，7月底，江西省直醫(yī)院聯(lián)合體的第一輪回復(fù)價(jià)格，“從九折、七折、五折到一折，專家建議價(jià)低得可怕。”相當(dāng)一批企業(yè)面對“骨折價(jià)”，選擇了無奈接受。

盧傳勇那段時(shí)間，微信、QQ群響個(gè)不停，不少企業(yè)后悔接受了低價(jià)，“抽悶煙、摔煙缸的招標(biāo)人員比比皆是”。

“求廢標(biāo)”背后

目前，在河南、上海、甘肅、四川、重慶、廣東等地，只要企業(yè)情況屬實(shí)，允許適時(shí)棄標(biāo)。“其他省份能否借鑒這樣的操作，考慮一下企業(yè)的實(shí)際經(jīng)營需要，對掛網(wǎng)藥品建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制？”張毅呼吁。

企業(yè)的苦衷在于，招標(biāo)的價(jià)格越壓越低，企業(yè)的各項(xiàng)成本卻年年飆漲。

“化學(xué)藥的原料藥、中成藥的中藥材，（價(jià)格）有些已經(jīng)翻了幾個(gè)跟斗。”廣東一家藥企負(fù)責(zé)人告訴南方周末記者，感冒清的生產(chǎn)需用到嗎啉胍作為輔料，但全國只有一兩家企業(yè)生產(chǎn)，“價(jià)格從每噸一兩萬飆升到近一百萬”。

武漢哈瑞醫(yī)藥曾是替硝唑原料藥湖北生產(chǎn)企業(yè)的全國代理商。但現(xiàn)在，全國僅有的4家獲得替硝唑原料藥生產(chǎn)批文的企業(yè)壟斷了這一種原料藥。“他們伺機(jī)漲價(jià)，導(dǎo)致一些替硝唑氯化鈉注射液生產(chǎn)企業(yè)被迫放棄生產(chǎn)。”盧傳勇發(fā)給南方周末記者的資料顯示，在湖北省的基藥配送中，該藥品的配送率嚴(yán)重不足。

不僅如此，藥品管理標(biāo)準(zhǔn)的趨嚴(yán)也導(dǎo)致藥企生產(chǎn)成本陡增。前述廣東藥企負(fù)責(zé)人表示，2012年起，監(jiān)管部門對復(fù)方丹參片的檢測由成分檢測改成了更嚴(yán)格的含量檢測，每片藥品須含1克三七，1噸三七只能生產(chǎn)1000件。而以往，每噸三七可以生產(chǎn)約5000件。加之過去幾年，三七原料價(jià)格炒得厲害。

按照內(nèi)蒙古的相關(guān)規(guī)定：棄標(biāo)企業(yè)必須遞交全國統(tǒng)一的不供貨承諾函，退出的藥品若在其他省市有供應(yīng)，將被列入不良記錄名單。不過，這些企業(yè)仍有三種選擇：全國退市、轉(zhuǎn)戰(zhàn)零售市場、放棄內(nèi)蒙古保住全國市場。

“T膠囊全國退市。”張毅表示，這是公司全盤考慮的結(jié)果。

前述廣東藥企負(fù)責(zé)人分析，不排除某些企業(yè)為了提價(jià)再進(jìn)入其他市場的可能性，但全國退市或許是大多數(shù)棄標(biāo)企業(yè)的選擇。“這些藥品的生產(chǎn)企業(yè)眾多，價(jià)格低，但一致性評價(jià)（仿制藥和原研藥的藥效對比）成本太高。”

“提高仿制藥質(zhì)量，加快仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)”是目前國家改革藥品審評審批制度的目標(biāo)之一。不過，2017年8月，浙江省食藥監(jiān)局公布了藥企擬不開展一致性評價(jià)的品種信息，32家藥企放棄了160個(gè)品種的一致性評價(jià)。而梳理此次內(nèi)蒙古棄標(biāo)的品種清單，其中有一些和浙江放棄一致性評價(jià)的品種重合，例如阿奇霉素分散片、鹽酸二甲雙胍片、鹽酸環(huán)丙沙星膠囊等。

南方周末記者查詢食藥監(jiān)總局?jǐn)?shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，鹽酸二甲雙胍片有118條注冊信息，在福建藥械采購平臺(tái)上，國產(chǎn)仿制藥每片的最高銷售限價(jià)是5分錢。

藥品短缺潮不會(huì)出現(xiàn)

“雖然藥品招標(biāo)價(jià)格低并非壞事，出發(fā)點(diǎn)是良好的，但有時(shí)價(jià)格壓得低，企業(yè)即使中標(biāo)，長遠(yuǎn)來看，生產(chǎn)多，盈利卻不多，難以持續(xù)。”2017年6月，在國新辦一場有關(guān)完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的新聞發(fā)布會(huì)上，就連國家衛(wèi)計(jì)委副主任曾益新也坦言，這種現(xiàn)象確實(shí)在一些地方存在。

2017年5月，因?yàn)槠髽I(yè)斷供，破傷風(fēng)抗毒素、葡萄糖注射液等常用藥出現(xiàn)在了廣東藥品交易中心發(fā)布的“急（搶）救藥品”清單上。在斷供清單上，急（搶）救藥品共61個(gè)品規(guī)，總共則多達(dá)1004個(gè)品規(guī)出現(xiàn)斷供。

“用于治療消化道和乳腺等腫瘤的氟尿嘧啶注射液，基本無法從制藥廠提貨了，庫存也僅能維持幾天。”2017年3月，有媒體報(bào)道，江蘇省腫瘤醫(yī)院藥劑科副主任童本定也遭遇了藥品短缺。這種藥品的療效不可替代，而一旦更換治療方案，部分藥品的費(fèi)用將明顯提高。

曾益新表示，部分地區(qū)出現(xiàn)藥品短缺的主要原因十分復(fù)雜，包括生產(chǎn)性、政策性、機(jī)制性以及投機(jī)和壟斷四方面因素。不過，“大面積藥品短缺的現(xiàn)象并未出現(xiàn)”。

2017年6月，國家衛(wèi)計(jì)委等9部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（以下簡稱《意見》）。在起草文件過程中，衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門同步開展了短缺藥品監(jiān)測分析工作，共梳理出約130種臨床易短缺藥品清單，分類明確了定點(diǎn)生產(chǎn)、協(xié)調(diào)應(yīng)急生產(chǎn)、加強(qiáng)供需對接、完善短缺藥品儲(chǔ)備、打擊違法違規(guī)行為、健全罕見病用藥政策等6項(xiàng)應(yīng)對措施。

“近段時(shí)間，我們會(huì)同工信部、國資委、食藥監(jiān)總局等部門，已經(jīng)一攬子解決了近50種清單內(nèi)藥品的短缺問題。”在前述的新聞發(fā)布會(huì)上，曾益新說。

“如果能保證患者臨床用藥需求、保證藥品質(zhì)量，降價(jià)不失為好事一樁。”知名招標(biāo)專家、九州通醫(yī)藥集團(tuán)營銷總顧問耿鴻武告訴南方周末記者。但他擔(dān)心，“唯低價(jià)是取”的傾向?qū)?dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)在價(jià)格上惡性競爭——為了占領(lǐng)市場，不得不血拼價(jià)格。低價(jià)中標(biāo)后，再用偷工減料的辦法生產(chǎn)并獲利。

2015年國新辦的一場新聞發(fā)布會(huì)上，國家食藥監(jiān)總局副局長吳湞也曾警示，“如果說我們追求低價(jià)格，說實(shí)話，低價(jià)就沒有好藥，藥的質(zhì)量不可能達(dá)到那么好。”

最近幾年，維C銀翹片頻頻出現(xiàn)在藥監(jiān)部門公布的“黑名單”之列，而這正是一個(gè)普遍低價(jià)中標(biāo)的品種。南方周末記者查詢發(fā)現(xiàn)，在一些省份，維C銀翹片的中標(biāo)價(jià)僅為4-5分/片。“正常的原材料成本每片就至少四五分錢，難道企業(yè)不需要生產(chǎn)、運(yùn)輸成本嗎？這樣的中標(biāo)價(jià)格，怎么保證質(zhì)量？”前述廣東藥企負(fù)責(zé)人質(zhì)疑。

不能唯低價(jià)是取

“站在既得利益者的角度，往往會(huì)提出這個(gè)命題。”耿鴻武覺得，政府招標(biāo)限價(jià)的考量是藥價(jià)虛高，是要減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和普通公眾的負(fù)擔(dān)，愿望和出發(fā)點(diǎn)是良好的。雖然確實(shí)有一部分企業(yè)因?yàn)橹袠?biāo)壓價(jià)導(dǎo)致利潤縮減、經(jīng)營困難，但從藥價(jià)的整體水平來看，確實(shí)存在虛高，“國家的判斷沒錯(cuò)”。

企業(yè)當(dāng)然不這么認(rèn)為——藥價(jià)虛高僅僅是部分藥品存在水分，并不具備代表性。“價(jià)格虛高，總得有個(gè)基本參照的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)線如何確定？”張毅說。

不過，至少有一點(diǎn)雙方鮮有分歧。“如果企業(yè)大面積棄標(biāo)，說明招標(biāo)體系存在問題。”山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心研究員左根永告訴南方周末記者。

“省級藥品集中招標(biāo)采購，招標(biāo)辦制定藥價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)是什么？”社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究室特約研究員賀濱分析，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，價(jià)格是供需雙方博弈的平衡點(diǎn)。合理的藥品價(jià)格應(yīng)該交給市場調(diào)節(jié)、由市場確定，而非行政手段過多干預(yù)。

“唯低價(jià)是取的結(jié)果是，很多常用藥和救命藥不見了。”張毅分析，經(jīng)過多年的市場調(diào)節(jié)，一些藥品的價(jià)格本來就不高，面對“唯低價(jià)是取”的招投標(biāo)體系和中標(biāo)后區(qū)域市場壟斷的壓力，企業(yè)不得不血拼價(jià)格。不中標(biāo)，企業(yè)會(huì)死；中標(biāo)了，對手先死。“最終的結(jié)果就是，大家的日子都不好過，生產(chǎn)商和供應(yīng)商積極性不高，藥品短缺，老百姓不滿意。”

左根永介紹，在國外，有專門做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的機(jī)構(gòu)，不僅有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家，還包括經(jīng)濟(jì)學(xué)、財(cái)務(wù)、倫理學(xué)方面的專家。諸多學(xué)科的專家組成機(jī)構(gòu)，對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)做一個(gè)合理評判，綜合考慮臨床療效、生產(chǎn)成本、倫理社會(huì)學(xué)效應(yīng)，形成比較合理的藥品價(jià)格。

在上述《意見》的新聞發(fā)布會(huì)上，同樣有人對于政府是否有必要干預(yù)市場提出質(zhì)疑。曾益新覺得，雖然理論上藥品短缺可以通過完善市場機(jī)制來調(diào)節(jié)保障供應(yīng)，但“市場機(jī)制這只手對于某些因素并不具有完全的干預(yù)能力，這個(gè)時(shí)候政府部門還得出手”。

不過，按照《意見》，政府既不是裁判員，更不是運(yùn)動(dòng)員，而是協(xié)調(diào)員。“既不是政府制定一個(gè)價(jià)格，也不是完全的市場機(jī)制，政府把企業(yè)、采購方、醫(yī)院、專家請到一起，在保證供應(yīng)穩(wěn)定的前提下，商量一個(gè)比較合理的價(jià)格。”曾益新說。