尿NAG與尿NAG/Cr檢測對老年冠心病患者PCI后CIN的診斷價值

張洋，邵靜波，蘇亮，李樹新，張春苓

(1 濰坊醫學院，山東濰坊 261000；2 濰坊市人民醫院)

尿NAG與尿NAG/Cr檢測對老年冠心病患者PCI后CIN的診斷價值

張洋1，邵靜波2，蘇亮2，李樹新2，張春苓2

(1 濰坊醫學院，山東濰坊 261000；2 濰坊市人民醫院)

目的 探討尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及尿NAG/肌酐(Cr)檢測對老年冠心病患者冠脈支架植入術(PCI)后造影劑腎病(CIN)的診斷價值。方法 行PCI的老年冠心病患者108例，根據2012 KDIGO急性腎損傷的臨床實踐指南將其分為CIN組與非CIN組，分別采用肌酐酶學法、比色法、速率法檢測兩組術前及術后24、48、72 h血肌酐(sCr)、尿NAG、尿NAG/Cr，并進行比較。使用ROC曲線評價各指標的診斷效率。結果 108例患者中發生CIN 15例，發病率為13.9%。CIN組術后24 h尿NAG、尿NAG/Cr高于術前(P均<0.01)，術后48、72 h尿NAG、尿NAG/Cr逐漸降低(P均<0.05)；非CIN組手術前后尿NAG、尿NAG/Cr比較，P均>0.05。CIN組術后24 h尿NAG、尿NAG/Cr均高于非CIN組(P均<0.01)。CIN組術后尿NAG、尿NAG/Cr比sCr更早達到峰值，術后24 h尿NAG診斷CIN的診斷效率為0.804，敏感度及特異度分別為0.767、0.871；尿NAG/Cr的診斷效率為0.820，敏感度及特異度分別為0.800、0.763。結論 尿NAG及尿NAG/Cr檢測對老年冠心病患者PCI術后CIN具有較高診斷價值。

造影劑腎病；冠心病；N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；肌酐；冠脈支架植入術；老年人

冠脈支架植入術(PCI)是目前心血管內科治療冠心病的有效手段，術中造影劑使用量常高于增強CT和冠脈造影檢查，其術后造影劑腎病(CIN)已經成為急性腎損傷的主要因素[1]。老年冠心病患者因腎功能減退且常合并其他疾病，其CIN的發病率常高于年輕患者[2]。CIN癥狀比較隱匿且治療手段較局限，使用更為敏感的指標對CIN進行及早預測對預防老年冠心病患者PCI術后發生CIN有重要意義。本研究觀察了尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿NAG/肌酐(Cr)在老年冠心病患者PCI前后的變化，并探討了其對老年冠心病人群PCI后CIN的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取濰坊市人民醫院2016年1～9月確診冠心病并行PCI的老年(年齡>60歲)患者108例，均符合2014年美國心臟病學會制定的NSTE-ACS患者管理指南[3]中的診斷標準。其中男69例、女39例，年齡(69.6±5.4)歲，BMI(24.8±3.9 )kg/m2，合并糖尿病25例、高血壓53例、心功能不全(LVEF<50%)者14例、慢性腎功能不全(eGFR<60 mL/(min·1.73 m2) 12例。均按照冠心病治療指南常規口服阿司匹林、氫氯吡格雷及瑞舒伐他汀等藥物，患者病情穩定均擇期行介入治療，以冠脈造影結果主支或重要分支狹窄>75%為PCI標準。排除標準：近期心源性休克并心肺復蘇者、術中使用主動脈內球囊反搏(IABP)者、急慢性感染者、對造影劑過敏者、甲狀腺功能亢進者、2周內使用過造影劑者、惡性腫瘤轉移者、急診入院行PCI治療者、腎衰竭長期透析治療者。根據CIN診斷標準[4](sCr水平在注射造影劑后48～72 h升高>25%或0.5 mg/dL并排除疾病或藥物等其他因素所導致的急性腎損傷)將患者分為CIN組(15例)與非CIN組(93例)。

1.2 PCI治療方法 患者均在西門子數字減影血管造影機下行PCI，均使用低滲非離子造影劑(碘海醇)，術前6 h至術后24 h均以1 mL/(kg·h)流速持續靜滴生理鹽水行水化治療，術中植入支架(2.1±0.7)枚，手術時間(87.7±27.8)min，造影劑劑量(153.0±51.4)mL。

1.3 檢測方法 所有入組患者留取術前早晨及術后24、48、72 h血液及尿液標本，于取標本當日檢測，采用肌酐酶學法檢測sCr，儀器為德國Roche CSE900生化分析儀，試劑由德國Roche公司提供；采用比色法檢測尿NAG，采用速率法檢測尿NAG/Cr，儀器為德國Roche cobas501生化分析儀，試劑由四川邁克生物科技公司提供。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 CIN發生率為13.9%，其中eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)者CIN發病率33.3%(4/12)、eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)者發病率為9.8%(5/51例)，糖尿病者CIN發病率28.0%(7/25)、非糖尿病者發病率為9.6%(8/83例)、糖尿病合并慢性腎功能不全[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]者發病率為42.9%(3/7)，造影劑劑量>250 mL者發病率為24.0%(6/25)、造影劑劑量<150 mL者發病率為6.8%(3/44)。CIN組與非CIN組中合并糖尿病分別為7、18例，心功能不全5、9例，慢性腎功能不全4、8例、術中造影劑劑量分別為(211.7±49.9)、(147.6±49.8)mL。兩組上述各指標比較，P均<0.05。CIN組中男9例，年齡(70.7±5.0)歲，BMI(25.3±3.8)kg/m2，合并高血壓8例，手術時間(100.0±25.9)min，支架植入(2.1±0.8)枚；非CIN組中男60例,年齡(69.5±5.4)歲,BMI(24.6±3.7)kg/m2，合并高血壓45例，手術時間(89.6±26.0)min，支架植入(2.1±0.7)枚。兩組性別、年齡、BMI、合并高血壓、手術時間及支架植入量比較，P均>0.05。

2.2 兩組不同時間尿NAG、尿NAG/Cr、sCr比較 CIN組尿NAG、尿NAG/Cr術后24 h較術前升高(P均<0.01)，分別升高153.92%±101.47%、176.22%±42.43%。術后48、72 h尿NAG、尿NAG/Cr逐漸降低,與術前比較差異有統計學意義(P均<0.05)。非CIN組術前術后尿NAG及尿NAG/Cr水平比較，P均>0.05。CIN組術后24 h尿NAG、尿NAG/Cr均高于非CIN組(P均<0.01)。CIN組sCr逐漸升高，且術后24 h升高了14.41%±8.12%。CIN組尿NAG、尿NAG/Cr均早于sCr達到峰值。見表1。

2.3 尿NAG、尿NAG/Cr檢測診斷CIN的準確度 術后24 h尿NAG、尿NAG/Cr的ROC曲線下面積分別為0.804(95%CI0.691～0.918)、0.820(95%CI0.708～0.932)，均在0.7～0.9。24 h尿NAG、尿NAG/Cr的ROC曲線下面積比較，Z=0.186，P=0.853。ROC曲線中Youden指數最大時，尿NAG、尿NAG/Cr的截斷值分別為19.5 U/L、3.30 U/mmol·Cr，尿NAG對CIN的敏感度和特異度分別為0.767、0.871，尿NAG/Cr的敏感度和特異度分別為0.800、0.763。見圖1。

表1 兩組不同時間尿NAG、尿NAG/Cr、sCr比較

注：與同組術前比較，aP<0.05；與非CIN組術后24 h比較，cP<0.01。

圖1 術后24 h尿NAG、尿NAG/Cr檢測診斷CIN的ROC曲線

3 討論

CIN是人為使用造影劑所導致的一種醫源性疾病，有研究表示造影劑誘導的急性腎功能損傷會顯著增加原發腎臟疾病患者的病死率[5]。多項研究表明，CIN發病的危險因素有eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)、糖尿病及術中造影劑劑量[1,2]。有研究發現，糖尿病合并腎功能不全時CIN發生率為20%～50%[6]。本研究中糖尿病患者發病率高于非糖尿病者,eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)者發病率較eGFR>90 mL/(min·1.73 m2)者明顯升高，而使用造影劑>250 mL者發生率也明顯高于造影劑劑量<150 mL者。表明糖尿病、eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)及造影劑劑量>250 mL均會增加CIN發生的風險。

CIN發病機制較復雜，目前認為腎臟的血流動力學改變、腎小管上皮細胞損傷及腎髓質缺氧與CIN發生有關[7～9]。腎小管管周毛細血管在接觸造影劑后會出現短暫的舒張，隨后出現持續收縮從而導致腎髓質長期缺血缺氧。有研究發現，術后使用具有舒張功能的前列腺素類藥物能夠有效減少CIN發生率[10]。

NAG是一種溶酶體酶，其不能通過腎小球基底膜，多存在于腎小管近段，當造影劑在腎小管中濃度逐漸升高時，電子顯微鏡下可觀察到細胞間出現很多小囊泡，而后管狀上皮細胞通過胞飲作用吞噬小囊泡融合并與溶酶體結合形成大液泡。當液泡化損傷合并缺氧時腎小管上皮細胞凋亡，NAG酶在尿液中的濃度快速升高。有研究發現，CIN患者在術后8 h即可檢測到尿NAG水平增高[11]，而對于進行腎臟手術的人群，術后急性腎損傷者的尿NAG水平在術后24 h升高，尿NAG的敏感度明顯高于sCr[9～12]。尿Cr是腎小球濾過產生，腎小管基本不重吸收，當造影劑導致腎功能損傷時，尿Cr會出現一定程度的改變。有研究顯示尿NAG/Cr是糖尿病腎病早期腎功能損傷的敏感指標。Benzer等[13]對91例兒童CIN的研究中發現在使用造影劑24 h內尿NAG/Cr水平較中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白指標更敏感，并且尿NAG/Cr的改變不需伴隨eGFR的降低。

該研究中CIN組PCI術后24 h sCr較術前升高14.41%±8.12%，術后24 h尿NAG升高153.92%±101.47%，術后24 h尿NAG/Cr升高176.22%±42.43%，可見術后24 h尿NAG及尿NAG/Cr變化程度明顯高于sCr，且組間比較差異有統計學意義；同時尿NAG、尿NAG/Cr水平于術后24 h達峰值，明顯早于sCr峰值時間，提示尿NAG、尿NAG/Cr是CIN更早且更敏感的診斷指標。本研究還發現，非CIN組中有7.5%的患者尿NAG水平在術后24 h出現了有意義的升高，但sCr升高不明顯，與Ren等[14]研究結果相同，同時非CIN組中有7.5%的患者術后sCr水平較術前降低，考慮可能與患者水化治療、造影劑使用劑量小(<50 mL)及患者自身腎臟功能良好等因素有關。本研究中ROC曲線分析發現，術后24h尿NAG及尿NAG/Cr的曲線下面積均在0.7～0.9范圍，說明兩種指標檢測均對CIN具有較好的診斷價值，雖然尿NAG/Cr的曲線下面積大于尿NAG，但差異無統計學意義，說明尿NAG/Cr與尿NAG對CIN的診斷準確度并無明顯差別。

綜上所述，對于老年PCI人群，尿NAG及尿NAG/Cr的水平升高可以更早地預測CIN。因此PCI術后及時并連續檢測尿NAG和尿NAG/Cr對于評價腎功能的發展和采取相關干預措施有重要的臨床意義。由于該研究入組樣本偏少，檢測指標時間未充分細化，可能會影響統計的結果，對此我們還需要進行更廣泛及大樣本的研究。

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邵靜波(E-mail: xn2ksjb@163.com)

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2017-01-19)