我國結直腸癌患者術后切口感染發生情況及其影響因素、病原菌分布

徐海東，孫子雯，肖瑞雪，李建琪，張晶，甄亞男

(山東省醫學科學院附屬醫院，濟南250031)

我國結直腸癌患者術后切口感染發生情況及其影響因素、病原菌分布

徐海東，孫子雯，肖瑞雪，李建琪，張晶，甄亞男

(山東省醫學科學院附屬醫院，濟南250031)

目的 運用薈萃分析評價我國結直腸癌患者術后切口感染發生情況及其影響因素，并分析病原菌分布情況。方法 系統檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫以及維普信息資源系統中2007年1月～2017年6月發表的有關我國結直腸癌患者術后切口感染情況的研究文獻，參考疾病患病率或發病率研究質量評價準則評價文獻質量，應用R3.4.0軟件進行分析，根據患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病及Dukes分期進行亞組分析，采用隨機效應模型對感染率進行合并，并用敏感性分析及漏斗圖評價發表偏倚。結果 共納入28篇文獻，總樣本量為10 111例，總病原菌1 692株。結直腸癌患者術后切口整體合并感染率為14%(95%CI：11～17%)；1 692株病原菌中，革蘭陰性菌的感染率為66%(95%CI：62%～69%)，革蘭陽性菌的感染率為29%(95%CI：27%～31%)，大腸埃希菌的感染率為36%(95%CI：31%～41%)，金黃色葡萄球菌的感染率為15%(95%CI：13%～17%)；亞組分析顯示：患者不同BMI、Dukes分期及是否合并糖尿病，其切口感染率差異有統計學意義(P均<0.05)。結論 我國結直腸癌患者術后切口感染率較高，與患者肥胖、Dukes分期、合并糖尿病密切相關，感染菌株以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌為主。

結直腸癌；切口感染；大腸埃希菌；金黃色葡萄球菌；薈萃分析

全世界每年有超過120萬人診斷為結直腸癌(CRC)，約占所有癌癥的10%，其發病率和病死率均占我國惡性腫瘤的第5位[1]。手術治療是CRC首選的有效方法，早期手術后患者的5年生存率高達90%。術后感染是較為常見并發癥，不僅延長患者住院時間、增加住院費用、影響手術效果及預后，嚴重者可導致全身性感染、敗血癥等，甚至可導致患者死亡。切口感染為最常見并發癥。目前關于CRC患者術后切口感染的研究多為單個醫院或醫院個別科室的報道，此領域的Meta分析均為基于比值比、相對危險度及均數為效應量，以感染因素為研究對象的報道。而基于感染率的橫斷面研究的Meta分析尚無報道。單個率即無對照二分類數據的Meta分析，常用于患病率、檢出率、知曉率、病死率及感染率等的調查，原始研究只有單組事件發生數和觀察總數，而無對照組。國內最常用的Review Manager軟件無法實現分析。Stata軟件雖可實現單個率的Meta分析，但其操作復雜，計算繁瑣，且是收費的統計軟件。R軟件是一種共享的免費統計軟件，可以進行單個率的Meta分析，且提供了多種估算率的方法，但目前國內鮮有用R軟件進行Meta分析的文獻。本文應用R3.4.0軟件對國內2007年1月～2017年6月報道的CRC患者術后切口感染率等進行薈萃分析，以了解我國CRC術后切口感染情況及其影響因素、主要病原菌分布情況，為此類感染的防治提供循證依據。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索 中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫以及維普信息資源系統中2007年1月～2017年6月發表的有關我國結直腸癌患者術后切口感染情況的研究文獻。檢索詞為“結直腸癌/結直腸腫瘤”“切口”“感染”等進行模糊檢索。通過Endnote進行文獻管理與查重，通過人工過濾確定可能符合入選標準的文獻。

1.2 文獻篩選 納入標準：研究對象來自中國大陸各醫院結直腸癌(經病理診斷)術后發生切口感染的住院患者；符合切口感染診斷標準；提供的數據及相關信息清晰明確，能進行感染率及病原菌分布的計算。排除標準：文獻質量評價低于5分；綜述、個案報道及重復發表的文獻；樣本量<80；信息不完整、無法提取有效數據或數據錯誤。

1.3 文獻質量評價 采用Loney等[2]提出的疾病患病率或發病率研究質量評價準則對納入文獻進行質量評價，從研究方法的有效性、結果的合理解釋及應用等3個方面，設置有8條標準對文獻進行評分，得分范圍為0～8分，分數越高表示文獻質量越好。

1.4 統計學方法 采用R3.4.0軟件對相關研究結果進行合并率的計算。對納入研究進行異質性檢驗(I2)，若結果不存在異質性時(I2<50%)，則選用固定效應模型；若存在異質性(I2>50%)，則選用隨機效應模型。運用敏感性分析及漏斗圖評價發表偏倚。率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻基本情況 檢索到相關文獻2 132篇，最終納入28篇文獻，其中18篇文獻來自中華醫院感染學雜志,其作者名分別為張德重、何春華、蔡尚黨、胡森懋、汪青、林振呂、毛躍偉、陳芳芳、韓平、朱建明、王少勇、林明霞、李剛、佟松、郭新海、方陽、褚衛建、戴闖、呂世旭。研究人群來自13個省的27家醫院，研究時間跨度為2005～2015年。見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 效應值合并 經異質性檢驗I2=92.9%，P<0.01，說明納入的文獻之間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析計算。

2.3 切口感染率、細菌分布及感染率影響因素 合并后的結直腸癌患者術后切口感染率為14%(95%CI：11%～17%)。在切口感染患者人群中對病原菌分布進一步分析，革蘭陽性菌感染率為29%(95%CI：27%～31%)，革蘭陰性菌感染率為66%(95%CI：62%～69%)，大腸埃希菌感染率為36%(95%CI：31%～41%)，金黃色葡萄球菌感染率為15%(95%CI：13%～17%)。亞組分析顯示：CRC患者不同BMI分組、Dukes分期及是否合并糖尿病，其切口感染率存在差異且有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.4 敏感性分析 刪除文獻質量評分為5分且樣本量<150例的6篇文獻后，效應合并值點估計和區間估計與刪除前一致，切口感染率仍為14%(95%CI：11%～17%)，說明本次研究合并結果基本可靠。

2.5 發表偏倚分析 根據納入文獻，繪制漏斗圖。提示大多研究的效應量點估計基本集中在漏斗頂部且較為對稱。進一步結合Egger檢驗結果(t=0.53，P=0.60)及Egger漏斗圖，提示無明顯發表偏倚。

表2 亞組分析結果(%)

3 討論

醫院感染可分為外源性感染和內源性感染，外源性感染可通過多種防控手段進行預防。由于發病機制復雜、耐藥菌株逐漸增多，內源性感染已成為醫院感染管理中的難題。

手術患者在經歷了麻醉、手術、精神等多方面創傷后，對外界的抵抗能力明顯降低，且術后抗生素的使用可導致菌株耐藥、菌群失調等，諸因素均導致外科手術后患者感染率增加，切口感染為最常見的感染。根據我國衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》，切口感染包括表淺切口感染、深部組織感染和腔隙感染。

作為結直腸癌術后最常見并發癥，切口感染會延長患者住院時間，增加住院費用，使患者在物質和精神上遭受雙重打擊。如得不到及時診療，會出現切口裂開，甚至引起菌血癥及膿毒血癥等全身性感染，嚴重者可導致患者死亡。最重要的是切口感染會影響患者術后輔助化放療的進度，延緩整個治療進程，甚至影響患者預后。

本文納入28篇描述我國CRC患者術后切口感染的相關文獻，研究人群來自13個省的27家醫院，研究時間跨度為2007～2017年，近3年的文獻所占比例較高。本次薈萃分析結果顯示，我國CRC術后切口感染率為14%。總體來說，CRC患者往往因為腫瘤消耗，存在不同程度的貧血及低蛋白血癥，免疫功能低下，抗感染能力較弱;加之結直腸腔內細菌含量相對較高，手術容易致腸道內容物外溢，腸道黏膜屏障受損[12]，細菌異位定植，造成病原菌入侵，容易引起術后切口感染。亞組分析顯示，肥胖及合并糖尿病的CRC患者，術后切口感染率更高。肥胖患者，腹部脂肪層較厚，愈合能力差，切口部位容易發生脂肪液化、壞死及液體積聚，為病原菌的繁殖提供了有利環境。此類人群容易并發其他全身疾病，從而影響人體免疫功能。手術應激會造成患者交感神經興奮，而糖尿病患者體內的淋巴細胞轉化率較低，中性粒細胞的吞噬、趨化、殺菌等功能也較弱[13]，且因存在糖代謝紊亂，病原菌易獲得增殖的有利內環境。故此兩類人群的CRC患者更容易出現切口感染。

納入的文獻中，只有張德重的研究表明年齡為CRC患者術后切口感染的高危因素。認為隨著年齡的增長，患者機體各項生理機能衰退，免疫功能降低，對病原菌抵抗能力大幅降低，從而導致感染率的增加。其他17篇文獻及本研究的分析結果并不支持這一結論。高齡患者就診時往往合并吸煙或糖尿病等不利因素的概率增加，存在混雜因素，結論有待于更大樣本的隨機對照實驗驗證。

亞組分析還顯示：Dukes分期越晚的CRC患者，術后切口感染率越高。有研究認為，晚期腫瘤患者的細胞因子水平降低明顯，腫瘤的免疫抑制作用也更嚴重；同時晚期CRC患者接受術前放化療的機會及時間更多，機體免疫力降低顯著，所以術后切口感染率更高。

本薈萃分析共納入1 692株病原菌，結果顯示：引發結CRC術后切口感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，占所有病原菌的66%，其中大腸埃希菌居首位；革蘭陽性菌的感染率為29%，其中以金黃色葡萄球菌感染為主，其感染率為15%。此結果與本次納入的文獻報道一致。CRC手術屬于Ⅱ類切口(清潔-污染)手術，在結直腸的腸腔內存在大量以大腸埃希菌為主的定植菌，菌群成分復雜，術中需要進行結直腸的離斷及重建吻合操作，極易引起細菌異位定植，造成術后切口的大腸埃希菌感染，所以對于腸梗阻患者，特別是急癥手術者，其腸道準備更差，術后發生切口感染的風險會大大增高。

值得注意的是，部分文獻中指出，CRC術后切口感染廣泛存在多重耐藥菌及多種病原菌合并感染的情況，而且在有深部感染切口及長期應用抗生素的患者中，條件致病菌或真菌的感染不可忽視。因此，在CRC術后患者的預防性抗生素應用中，應盡可能選擇針對上述病原菌有效的廣譜抗生素，從而降低術后感染率。如果一旦發生切口感染，需及時做切口分泌物的細菌培養及藥物敏感性實驗，以更好指導臨床用藥，同時應密切注意條件致病菌及真菌感染的發生。

本研究存在著以下不足：①受各醫院手術水平、患者構成、檢驗及感染控制水平等影響，本研究納入的文獻存在不同程度的異質性；②由于本研究納入的文獻主要是橫斷面研究，因而存在報告偏倚等，且混雜因素存在，產生偏倚；③納入文獻整體質量評分不高，影響結果的可信度。

[1] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[2] Loney PL, Chambers LW, Bennett KJ, et al. Critical appraisal of the health research literature: prevalence or incidence of a health problem[J]. Chronic Dis Can, 1998,19(4):170-176.

[3] 徐鄧勇,王亞,朱洪波.結直腸癌手術部位感染的危險因素分析[J].浙江臨床醫學,2017,19(4):625-626.

[4] 姜薇.結直腸癌患者術后切口部位感染病原菌特點以及術后感染影響因素分析[J].當代醫學,2017,23(11):85-86.

[5] 徐福利.探討結直腸癌患者手術部位感染的相關因素[J].中國保健營養,2016,26(3):15.

[6] 周樂勇.進行手術治療的結直腸癌患者發生切口感染的危險因素探討[J].當代醫藥論叢,2016,14(8):2-4.

[7] 楊曉宏,陶小君.結直腸癌術后發生醫院感染的臨床分析[J].醫學綜述,2015,21(10):1899-1900.

[8] 烏日根.結直腸癌術后發生切口感染的病原菌分布[J].內蒙古醫學雜志,2014,46(7):780-782.

[9] 黃亞南,李立新.結直腸手術后切口感染19例分析[J].中國醫藥指南,2012,10(13):143-144.

[10] 孫光,彭勃.420例結直腸癌患者手術部位感染狀況及影響因素分析[J].中國感染控制雜志,2012,11(4):282-283.

[11] 姚德峰.結直腸癌手術部位感染病原菌分布和影響因素分析[J].中國現代醫生,2011,49(19):147-148.

[12] 夏陽,汪昱,秦環龍.結直腸癌手術對患者腸道屏障功能的影響[J].山東醫藥,2009,49(7):68-69.

[13] Li YX, Zhang L, Simayi D, et al. Human papillomavirus infection correlates with inflammatory Stat3 signaling activity and IL-17 level in patients with colorectal cancer[J]. PLoS One, 2015,10(2):e0118391.

山東省醫學科學院醫藥衛生科技創新工程;山東省自然科學基金資助項目(ZR2013HL040)。

張晶(E-mail:zhangjingkh@163.com);甄亞男(E-mail:drzhenyanan@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.023

R735.37

B

1002-266X(2017)29-0068-04

2017-06-04)