熱熨療法對PICC致機械性靜脈炎預防作用的研究

吳小飛，余婭娟，詹曉雁，談偉芬，陳巧玲，應靈妹

(浙江省中醫院，浙江杭州 310006)

熱熨療法對PICC致機械性靜脈炎預防作用的研究

吳小飛，余婭娟，詹曉雁，談偉芬，陳巧玲，應靈妹

(浙江省中醫院，浙江杭州 310006)

目的 觀察熱熨療法對PICC致機械性靜脈炎的預防效果。方法 將PICC置管患者按隨機數字表分為觀察組141例和對照組103例，觀察組采用藥鹽包熱熨療法，對照組采用溫水毛巾濕熱敷，比較兩組機械性靜脈炎的發生率及發生時間。結果 觀察組靜脈炎發生率為10.64%，對照組為22.33%，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組和對照組靜脈炎發生主要集中在置管3 d內。結論 熱熨療法可有效降低機械性靜脈炎的發生率。

熱熨；經外周置入中心靜脈導管；靜脈炎

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserting central catheter,PICC)是指由外周靜脈置管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，適用于中長期輸液、化療、胃腸外營養等。PICC因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護患者血管、減輕患者痛苦、可由護士操作等優點已被廣泛應用。但是PICC作為有創操作，其并發癥的發生也不容忽視，機械性靜脈炎即是PICC置管后出現的最為常見的并發癥之一，文獻報道發生率為18%～26.7%[1]。機械性靜脈炎多發生于置管后5 d內，最常發生于穿刺后的48～72 h，穿刺點上方的8～10 cm處[2]。本院PICC置管中心采用藥鹽包熱熨療法預防PICC致機械性靜脈炎的發生，取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經醫院倫理委員會同意。納入標準：男女不限，經患者或家屬知情同意并簽署知情同意書，預定插管部位無放療、靜脈血栓、血管外科手術史或皮疹、皮膚破損、瘀斑、瘢痕、炎癥及硬結，凝血功能正常，外周靜脈充盈度好、彈性好，無反復靜脈穿刺置管史，無過敏史。排除標準：不符合以上納入標準者，雙側乳腺癌術后2年內，偏癱側肢體或穿刺側上肢乏力，半年內已參加其他藥物臨床研究的患者(未經洗脫期)。選擇2015年9月至11月在本院行PICC置管且符合納入標準的住院患者300例，按隨機數字表將樣本隨機分為觀察組和對照組各150例，剔除轉院出院、自動放棄研究及進入移植病房不便回訪跟蹤的患者56例，最后完成研究的患者共244例，其中對照組103例、觀察組141例。對照組：男51例，女52例；年齡24～89歲，平均63.5歲；血液系統疾病25例，肺部腫瘤13例，乳腺腫瘤21例，消化系統腫瘤34例，泌尿系統腫瘤1例，婦科腫瘤3例，消化道出血3例，腦出血1例，其他2例；經貴要靜脈穿刺75例，肱靜脈27例，頭靜脈1例。觀察組：男65例，女76例；年齡22～87歲，平均60.14歲；血液系統疾病37例，肺部腫瘤22例，乳腺腫瘤29例，消化系統腫瘤40例，泌尿系統腫瘤3例，婦科腫瘤2例，消化道出血2例，腦出血1例，其他5例；經貴要靜脈穿刺101例，肱靜脈38例，頭靜脈1例，腋靜脈1例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 兩組患者均選用某進口三向瓣膜式PICC 單腔導管(型號為4Fr)，由接受專業培訓且技術熟練的PICC置管中心的?？谱o士行PICC置管術，穿刺點敷以iv3000透明貼膜妥善固定。兩組患者均實施常規護理：置管第一個24 h后更換敷料1次，以后每周更換1次，每天觀察穿刺點滲血滲液情況，當貼膜被污染或可疑污染、潮濕脫落、卷邊或危及導管時及時更換；置管前后對患者進行健康教育，內容包括置管的目的、意義、置管過程的配合、置管后的自我維護及注意事項等。置管當天開始連續3 d，囑患者放松置管側上肢，避免激烈運動，減少運動量，勿提重物或拄拐杖；指導患者適當進行穿刺側手臂活動，如握拳，促進血液循環，預防并發癥；置管側避免測量血壓和靜脈穿刺。

1.2.1 對照組 置管6～8 h后觀察穿刺點，若無出血，用溫水毛巾濕熱敷(用非接觸紅外測溫儀進行測溫，5 min測量1次，溫度下降及時更換，以保持水溫在50～60℃)，溫水毛巾外敷在PICC穿刺點上方5～10 cm處，亦可根據靜脈走向直接覆蓋在靜脈上，每天早中晚3次，每次20～30 min，連續敷5～7 d。

1.2.2 觀察組 采用熱熨療法。熱熨所用藥鹽包組方：金銀花30 g，白芥子30 g，丹參30 g，白芷30 g，萊菔子30 g，吳茱萸30 g，粗鹽200 g。由本院藥劑科將上述中藥研成粉末，加入熟粗鹽，在鐵鍋中翻炒混勻后置入20 cm×20 cm棉布袋縫合制成中藥鹽包，放在60℃的恒溫箱中備用。藥鹽包使用時用非接觸紅外測溫儀進行測溫，5 min測量1次，溫度下降及時更換，使其維持溫度在50～60℃。在PICC置管前30 min將藥鹽包沿著靜脈走向熱熨；置管時將預熱好的藥鹽包用無菌治療巾包好置于手臂上下，使置管側手臂在整個穿刺過程中處于溫熱狀態；在置管6～8 h后觀察穿刺點情況，若無出血，將預熱好的藥鹽包置于PICC穿刺點上方5～10 cm熱熨，亦可根據靜脈走向直接覆蓋在靜脈上，每天早中晚3次，每次20～30 min，連續敷5～7 d。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者機械性靜脈炎發生時間、機械性靜脈炎發生情況。靜脈炎判斷標準：根據美國INS標準分級，沒有癥狀為0級；輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛為Ⅰ級；輸液部位疼痛伴有發紅和或水腫為Ⅱ級；輸液部位疼痛伴有發紅和或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈為Ⅲ級；輸液部位疼痛伴有發紅和或水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈條索樣物長度>2.5 cm，有膿液流出為Ⅳ級。責任護士每日觀察穿刺處有無疼痛、紅腫，穿刺靜脈有無條索樣改變、硬結等靜脈炎表現，及時記錄于PICC 穿刺記錄單上，連續觀察7 d。

1.4 統計學方法 臨床觀察記錄統一，臨床資料專人管理，采用SPSS統計軟件包進行數據的統計分析，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者機械性靜脈炎發生情況及發生率比較 見表1。

表1 兩組患者機械性靜脈炎發生率比較

2.2 不同置管時間兩組患者機械性靜脈炎發生時間比較 見表2。

表2 不同置管時間兩組患者機械性靜脈炎發生情況

3 討 論

3.1 機械性靜脈炎的中醫病機 機械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械摩擦刺激引發的變態反應，其屬于無菌性炎癥?？赡茉虬ǎ篜ICC置管時或置管后置管導管在患者血管中反復性移動使內膜受損而引起；選取的導管型號與血管粗細不相符，置管初期穿刺時過度活動造成導管與血管的內壁發生反復摩擦，使血管內膜損傷，臨床表現為置管靜脈區發紅、腫脹，并可以觸摸到疼痛和壓痛的條索狀硬結[3]。其原因與祖國醫學文獻中記載的“惡脈”病機相似。中醫認為靜脈炎病因為脈絡損傷至局部脈絡血行不暢，瘀血阻滯，不通則痛；氣血不暢，凝聚肌膚，津液輸布受阻則腫脹；瘀血內蘊，蘊久化熱，則局部發熱；脈絡損傷，血溢肌膚或血熱內蘊則局部發紅，其病機在于血瘀氣滯[4]，毒結凝滯于血脈，致使局部脈絡氣血運行不暢所致，屬于中醫學“血痹”“脈痹”“惡脈”“腫脹”“血瘀”等范疇。治療當以清熱利濕、活血通絡、散瘀消腫止痛為主。

3.2 熱熨法治療機械性靜脈炎的作用機制 熱熨法是將藥物或其他物品加熱后，在患病部位或特定穴位適時來回或回旋運轉，利用溫熱及藥物作用，以達到行氣活血、散寒止痛、祛瘀消腫、溫經通絡等作用的一種治療方法[5]?！秲冉洝分芯陀小把脽釀t行，得寒則泣”的說法。“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥”。本研究所提及的熱熨藥鹽包由金銀花、白芥子、丹參、白芷、萊菔子、吳茱萸、粗鹽等組成，金銀花具有清熱解毒、疏風熱、解暑熱作用，并具有抑菌、抗病毒、消炎、解熱等多種藥理作用；白芥子具有辛散溫通、利氣機、通經絡作用；丹參具有活血化瘀、行氣止痛作用；白芷具有祛風止痛、散瘀消腫作用；萊菔子外用透皮，具有行氣除脹作用；吳茱萸具有散寒止痛、抗感染、消炎、抗血栓作用；食鹽性味咸寒，有清熱涼血、軟堅散結、潤燥、通便作用[6]。配置而成的藥鹽包具有清熱解毒、行氣活血、化瘀散結、疏通經絡、消腫止痛、抗菌消炎的功效。配上食鹽熱熨[7]，不僅能引藥下行，增強療效，而且藥性還可以透過皮膚進入全身血液循環，影響體液免疫、細胞免疫的抗感染作用，同時利用中藥的藥理作用和熱熨的熱效應，使表淺組織產熱后通過血液傳遞或熱傳導，使較深組織溫度升高，血管擴張，血流加速，可有效改善患者在置管前因緊張焦慮、寒冷等導致的肌肉緊張、血管收縮，并且可以降低痛覺神經的興奮性，起到鎮痛、解痙的作用。本研究中，兩組患者分別接受不同干預方法預防機械性靜脈炎，對照組靜脈炎發生率為22.33%，觀察組靜脈炎發生率為10.64%，比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中對照組3 d以內發生靜脈炎17例，占比73.91%，觀察組3 d以內發生靜脈炎12例，占比80.00%，與文獻報道[2]的機械性靜脈炎多發生于置管后5 d內，最常發生于穿刺后的48～72 h結果相似。

3.3 護理注意事項 熱熨治療時需加強安全護理，進行熱熨前用非接觸紅外測溫儀進行測溫，溫度維持在50～60℃，使接觸處皮膚感覺溫熱舒適，或以患者皮膚能耐受為度，護士加強巡視，5 min測溫1次，溫度下降及時更換，避免過熱出現灼痛、水皰等燙傷及溫度變冷起不到熱效應。

[1] 高惠寧,鄭守華,上官志毅,等.硫酸鎂濕熱敷聯合氦氖激光照射治療PICC靜脈炎效果觀察[J].護理管理雜志,2010,10(4):301-302.

[2] 王嫻,張潔.茶黃膏外敷預防PICC置管后機械性靜脈炎的效果[J].中華護理雜志,2014,49(1):1260-1263.

[3] 戴德蘭,付艷枝.無粉手套有效預防PICC機械性靜脈炎的發生[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(4):955．

[4] 聶成梅.復方七葉巴布膏外敷治療靜脈炎效果觀察[J].護理學雜志,2012,27(17):25.

[5] 張玫.中醫護理學學習指導[M].北京:北京醫科大學出版社,2002:53.

[6] 陳信云.中藥學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2008:79,228,209,53,175,155.

[7] 葉定江.中藥炮制學[M].上海:科學技術出版社,2005:139.

吳小飛(1978-)，女，本科，主管護師.

2017-03-23

余婭娟，浙江省中醫院

R244.9

A

1671-9875(2017)08-0882-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.025

浙江省中醫藥科技計劃項目，編號：2015ZB043

浙江省中醫藥科技計劃項目，編號：2015ZA072