每日目標清單在大腸癌快速康復外科圍手術期護理中的應用

鮮雪梅，項偉嵐，石文莉

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

每日目標清單在大腸癌快速康復外科圍手術期護理中的應用

鮮雪梅，項偉嵐，石文莉

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

目的 觀察每日目標清單用于大腸癌快速康復外科圍手術期管理在促進患者術后恢復的效果。方法 采用干預前后對照的類實驗研究方法，將干預前列為對照組，干預后列為觀察組，干預方法為采用每日目標清單對大腸癌快速康復外科圍手術期進行管理，比較兩組(各64例)患者的術后恢復情況。結果 采用每日目標清單管理的患者術后腸道功能恢復時間及術后住院時間短于對照組(P<0.05),且兩組患者術后并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 在大腸癌快速康復外科中采用每日目標清單管理可有效促進患者的術后恢復。

每日目標清單；大腸癌；快速康復；護理

快速康復外科(fast track surgery,FTS)最早由丹麥外科醫生Kehlet提出[1]，其目的是減輕圍手術期患者的手術創傷，降低手術的應激反應，加快患者術后康復。FTS主要包括術前健康教育、優化麻醉及手術方案、術后鎮痛、強化術后康復等幾個方面，已廣泛應用于結直腸癌、肝癌、胃癌及膽道等手術中[2-4]。FTS是一個多學科協作的過程，不僅包括外科醫生、麻醉師、康復治療師、護士，也包括患者及家屬的積極參與，而協作過程中有效的信息交流是決定該流程應用效果的重要因素。每日目標清單(daily goals list)最早用于重癥監護患者的管理，其具有促進團隊成員間的交流、提高團隊工作效率、增強患者安全的作用[5-6]。因此本院肛腸外科采用了每日目標清單對大腸癌手術患者快速康復流程進行管理，進一步促進患者的康復，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準：采用擇期全麻腹腔鏡輔助大腸癌根治術式治療的患者，術前未接受過放療化療等抗腫瘤治療，無嚴重器官功能障礙，無消化道梗阻癥狀。根據研究設計采用G-power軟件計算樣本含量，設定效應值為0.5,α值為0.05，β值為0.2，結果顯示觀察組和對照組各需64例病例。采用系統抽樣法從每周符合入選標準的病例中隨機選取2例納入研究。對照組回顧性選取2013年11月至2014年6月期間的64例病例，其中男37例、女27例，年齡39～78歲，平均年齡60.5歲；觀察組選取2014年7月至2015年2月期間的64例，其中男33例、女31例，年齡40～79歲，平均年齡61.1歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料經比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用前后對照的類實驗研究方法。兩組患者均實施FTS，對照組根據FTS的要求進行常規護理，觀察組結合FTS的要求采用“每日目標清單”進行管理。

1.2.1 對照組 術前健康教育：常規手術宣教及并發癥的預防和處理；術前禁非流質飲食6 h，禁流質4 h(術前4 h口服10%葡萄糖500 ml)。術后鎮痛：遵醫囑采用多種鎮痛方案。強化術后康復：術后6 h開始下床活動；術后第1天開始腸內營養，控制補液量(不常規使用TPN)；盡早拔除引流管[7-8]。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 每日目標清單的設計 在查閱大腸癌圍手術期護理相關文獻的基礎上，結合對FTS主要內容的解讀，初步設計大腸癌圍手術期每日目標清單，目標項目包括活動和安全、飲食和營養、呼吸道管理、疼痛管理、用藥管理、引流管管理及健康教育7個方面。然后通過咨詢5名醫療和護理專家(2名主任醫師，1名主治醫師，1名護士長及1名資深責任護士)，最終形成了《大腸癌圍手術期每日目標清單》，見表1。

表1 大腸癌圍手術期每日目標清單 日 期

1.2.2.2 每日目標清單實施方法 從手術前日開始建立每日目標清單，由主管醫生和責任護士晨間查房時與患者和家屬共同制定每日目標，并三方協作在24 h內完成該目標，記錄目標完成情況及未完成原因，清單掛于床尾，以便醫生查房、護士交接班時及時了解當日或前日目標及完成情況，并做出適當的調整。

1.3 評價指標 參考Huibers等對FTS的評價標準[8]，采用術后腸道功能恢復時間、術后住院時間、疼痛評分(采用數字評分法，術后48 h內每4 h評分，取平均值)、術后并發癥發生率(出血、腸梗阻、切口感染、吻合口漏)作為評價指標。

1.4 統計學方法 全部數據資料采用Excel 2010及SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。其中均數的比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較±s)

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 例(%)

3 討 論

目標的設置使人們的行為朝著一定的方向努力，并將自己的行為結果與既定的目標相對照，及時進行調整和修正，從而實現目標[6]。較多研究表明，其具有四方面的積極意義。第一，有助于團隊成員間的有效交流，促進團隊間的合作，增強患者的安全[5]；第二，能將復雜的工作簡單化、明確化，不但能避免護士的重復工作和遺漏，還可以更充分地對護士授權，提升護士工作的能動性和工作效率[9]；第三，有助于提高護士和低年資住院醫生對集束化方案(bundle)的理解并促使他們遵照集束化標準執行[10]；第四，有利于鼓勵患者積極參與康復鍛煉[9]。本研究將每日目標清單運用到大腸癌快速康復流程管理中，能使各級醫護人員更好地理解FTS的理念及核心內容，通過目標的制定和反饋也能加強醫-護-患三者間的有效交流和保證信息的一致性、完整性，醫護人員能更及時準確地了解患者的具體情況和需求[10]，并可對目標做出相應的調整，其共同達成的每日目標更加具有明確性，目標具體量化的特點對醫護人員的行為更加具有指導意義，使其能更有效地遵照標準為患者提供個體化的醫療服務，團隊協作更加有效；同時在大腸癌FTS中采用每日目標清單，患者及家屬通過與醫護人員共同制定每日目標，不但能使其明確每日的現狀和目標，還能充分調動患者和家屬的主觀能動性，積極完成每日目標。特別是在飲食和活動方面患者的依從性會有顯著提高，更好地做到快速康復流程中的早期恢復腸內營養和早期活動。研究結果顯示，采用每日目標清單管理的觀察組患者腸道恢復時間和術后住院時間均較對照組短，同時患者的疼痛及出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等并發癥的發生率沒有增加，表明每日目標清單在大腸癌FTS圍手術期護理中應用可有效促進患者的術后恢復。

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鮮雪梅(1981-)，女，碩士，主管護師，護士長.

2016-12-14

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院護理科研資助項目，編號：201302HL

R197.323.2

A

1671-9875(2017)08-0897-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.030

浙江省醫藥衛生科技計劃A類項目，編號：2014KYA114