多維度干預對導管相關性血流感染發生率的影響

鄭秋霞，彭根英，楊峰桃

(浙江省麗水市人民醫院，浙江麗水 323000)

多維度干預對導管相關性血流感染發生率的影響

鄭秋霞，彭根英，楊峰桃

(浙江省麗水市人民醫院，浙江麗水 323000)

目的 觀察多維度干預在降低導管相關性血流感染發生率中的效果。方法 對2015年537例留置中心靜脈導管的患者行多維度干預，分別從建立組織安全文化，建立靜脈置管、導管維護標準化制度、流程，加強監督評估，提高患者免疫力等方面開展對導管相關性血流感染的防控措施。與2014年留置中心靜脈導管的495例患者導管相關性血流感染發生率、中心靜脈導管使用率指標進行對比并對同期醫護人員單個實踐技能合格率進行測評。結果 實施多維度干預后，中心靜脈導管的使用率由61.56%下降至46.61%(x2=346.35，P<0.01)；導管相關性血流感染發生率由3.79‰下降至1.68‰(x2=4.453，P<0.01)；醫護人員單個實踐技能除血培養留取的正確率外均有明顯提升。結論 多維度護理干預能有效降低導管相關性血流感染的發生率。

中心靜脈置管；導管相關性血流感染；多維度干預

導管相關性血流感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)主要是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱等感染表現，除導管外無其他明確的血流感染[1]。中心靜脈置管(CVC)的應用提高了臨床治療效率，但增加了感染風險，約70.0%的患者出現不明原因感染為CRBSI引起[2]。CRBSI因起病急、病死率高，每次CRBSI的發生會增加20.5%～25%的病死率[3]。目前臨床采用的預防措施是美國醫療改進中心建議的集束化預防策略，內容包括手衛生、執行最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、避免股靜脈穿刺以及每日評價導管留置的必要性等5大元素[4]。該策略關注于臨床實踐中的置管過程，導管感染率仍居高不下[5]。本研究采用多維度干預是基于循證基礎上的集束化護理干預，通過建立組織安全文化、標準化制度及流程，規范導管維護，加強監督評價等多維度干預手段，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年12月入住本院ICU并行中心靜脈置管的患者1 032例，所有患者選擇鎖骨下或頸內靜脈行中心靜脈置管，導管均選用某公司生產的抗感染中心靜脈導管。排除年齡<18歲，置管前存在發熱等感染表現，置管時間<48 h的患者。2014年1～12月495例，男238例，女257例；年齡18～81歲，平均年齡(58.5±0.5)歲；根據《ICU監測患者臨床病情分類標準及分值》進行病情危重程度評分，平均病情嚴重程度為4.32。2015年1～12月537例，男286例，女251例；年齡18～86歲，平均年齡(60.6±0.8)歲；平均病情嚴重程度為4.46。

1.2 方法 2014年采取嚴格執行手衛生、穿刺時執行最大無菌屏障、避免股靜脈穿刺、定期根據考核標準進行導管維護考核、按要求做好CRBSI的目標性監測等方式進行中心靜脈置管的維護。2015年實行多維度干預，分別從建立組織安全文化，建立靜脈置管導管維護標準化制度、流程，加強監督評估，提高患者免疫力等方面，全方位開展對CRBSI的防控措施。

1.2.1 建立組織安全文化 醫護人員理念的改變決定具體行為，通過學習國內外CRBSI發生的典型案例、結合實際工作，分析CRBSI發生帶來的不良后果，樹立醫護人員降低CRBSI的理念。成立由醫生、護士、院感專職人員組成的CRBSI預防控制小組(簡稱防控小組)。實行由責任組長、護士長、院感專職人員進行的三級監控，落實合理的獎罰機制。由防控小組成員制定理論、操作學習培訓計劃，并落實考核。

1.2.2 建立靜脈置管標準化制度及流程 建立《CRBSI防控制度》，制定中心靜脈置管標準操作流程、導管維護流程、中心靜脈導管每日評估流程，并把所有操作流程制成標準化操作視頻，供醫護人員反復學習。建立《中心靜脈置管核查表》，內容包括患者一般情況(姓名、性別、年齡、診斷)、置管局部皮膚情況、周圍靜脈情況、有無血管活性藥物或高滲藥物使用、有無中心靜脈穿刺的適應證及禁忌證等。由防控小組成員在患者行靜脈穿刺前再次確認該患者應用指征，評估安全性、適應性。中心靜脈置管前進行常規超聲定位。無論是操作者還是其助手都應嚴格執行最大無菌屏障，包括七步洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套，對患者采用1.8 m×2.2 m大小的無菌筒單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。置管時，如在緊急情況下未使用最大無菌屏障使用代碼標簽，醫護人員需在24 h內拔出該導管。

1.2.3 建立標準化導管維護流程 建立《中心靜脈導管維護checklist表》，以表格的形式列出導管維護中應遵循的條目，條目內容：導管留置時間，維護前及維護后的刻度，導管類型，維護前管理(確認是否已完成相關知識和技能的培訓)，維護過程管理包括操作者個人準備、手衛生、維護前置管局部情況觀察和評估、局部有無紅腫及滲液、有無膿性分泌物、穿刺點的消毒范圍是否足夠大、是否選擇透明敷貼、導管接口使用75%乙醇消毒、是否規范更換肝素帽、沖管封管是否脈沖式、有無堵管、是否全程無菌操作等。責任護士對需實行中心靜脈導管維護患者根據《中心靜脈導管維護checklist表》內容對維護過程實時填寫，責任組長、護士長、院感專職人員不定期檢查，防控小組對導管維護過程中存在的問題做到持續改進。

1.2.4 加強監督評估 防控小組成員加強監督防控措施落實情況，對存在的問題進行分析、整改。責任護士每日檢查患者是否需要保留導管，當導管不再需要時立即拔除，加強觀察留置導管局部情況，如有發熱，即使導管局部無紅腫及滲液，也需高度懷疑發生CRBSI，拔除導管并留取尖端培養；穿刺部位如果感染，并出現血流動力學參數不穩，應高度懷疑出現CRBSI，立即拔除導管。盡量減少中心靜脈導管管腔的腔體數，根據患者病情盡量減少導管留置時間，一般控制在15 d內。責任護士對所有留置中心靜脈導管的患者進行改良危重癥評分[6]，對評分≥15分的患者責任組長每日進行再次復核評估，再次確認導管留置的必要性及維護的規范性。

1.2.5 采取措施適當提高患者的抗病能力 根據檢驗情況，適當采取免疫增強劑等藥物來提高患者的抗病能力。

1.3 評價指標

1.3.1 CRBSI的發生率及導管使用率 評價多維度干預前后即2014年和2015年中心靜脈置管的患者CRBSI的發生率及導管使用率。每日由夜班責任組長統計當日中心靜脈置管患者，每月由院感專職人員匯總數據計算當月導管使用率并上報院感科，院感科根據月發生CRBSI的例數計算CRBSI的發生率。CRBSI的診斷依據2013年美國疾病預防與控制中心頒布的最新定義[7]：中心靜脈導管≥1套血培養分離出公認的病原菌，且與其他部位的感染無關。以下條件必須滿足，即不同時段抽血的兩套或多套血培養，所分離出的微生物為最常見共生菌；患者至少有以下一種癥狀或體征，發熱(>38℃)、寒顫、低血壓；癥狀和體征及陽性實驗室結果與其他部位的感染無關。CRBSI的發生率計算方法：發生導管感染的例數/留置導管的總日數×1 000‰。導管使用率：導管使用床日數/病區中床日數×100%。

1.3.2 醫護人員單個實踐項目合格率 評價ICU醫護人員導管維護知曉率、導管維護合格率、靜脈穿刺時是否采用最大無菌屏障、血培養留取正確率、每日評估導管、手衛生正確率、一次性穿刺成功率等實踐指標。設定《導管維護知曉率問卷表》，該問卷調查表總分100分，80分為合格，向ICU所有醫護人員發放調查問卷；每季考核中心靜脈導管維護、血培養留取等操作，設定合格線為≥80分(總分100分)；由每班責任組長評估醫生進行靜脈穿刺時是否采用最大無菌屏障、是否一次性穿刺成功、責任護士是否每日評估導管、醫護人員手衛生正確率等指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件，進行x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 多維度干預前后各數據監測結果比較 見表1。

表1 多維度干預前后各數據監測結果比較

2.2 多維度干預前后醫護人員單個實踐項目合格率比較 見表2。

表2 多維度干預前后醫護人員單個實踐項目合格率比較

3 討 論

3.1 多維度干預能降低CRBSI發生率 本院2015年在實施多維度干預的過程中，通過建立組織安全文化提高了醫護人員的安全意識；通過成立CRBSI防控小組對監測后的問題做到實時反饋、及時總結，并將存在的問題進行根本原因分析，及時采取有效干預措施；通過制作標準化中心靜脈穿刺視頻、導管維護視頻、設立《中心靜脈導管維護checklist表》等措施，提高醫護人員遵循規范的依從性。研究結果顯示，經過1年的實施，CRBSI的發生率明顯下降。

3.2 多維度干預能降低ICU靜脈導管使用率 在實施多維度干預過程中設立《中心靜脈置管核查表》，嚴格控制置管指針，醫護人員在穿刺前需由第三方共同確認該患者是否需中心靜脈置管；在中心靜脈置管后，每天評估中心靜脈導管是否需繼續留置；責任組長對改良危重癥評分≥15分的患者每日復核評估，協助責任護士再次進行導管留置必要性的評估等手段，有效縮短了中心靜脈導管的留置時間，是預防CRBSI重要措施。經實施多維度干預后，中心靜脈導管使用率由上一年的61.56%下降至46.61%(x2=346.35，P<0.01)，說明通過穿刺前、留置導管后多維度管理措施干預，能明顯降低靜脈導管的使用率。

3.3 多維度干預提高醫護人員導管維護的依從性 有效的感染控制，除了必要的硬件投入外，醫護人員對感染控制措施的知、信、行起關鍵作用。本研究表明，多維度干預能明顯提高醫護人員單個實踐項目的合格率，通過干預，醫護人員的置管操作及導管維護知識知曉率、導管維護合格率、靜脈穿刺時最大無菌屏障使用率、每日評估導管情況、手衛生正確率、一次性穿刺成功率等各項指標都得到較大提升，血培養留取在多維度干預實施前后未見明顯效果，可能與實施前后護士均已準確掌握血培養正確留取有關。

[1] Paraschiv B,Toma CL,Dumitrache-Rujinski S,et al.Difficult to diagnose case of pulmonary tuberculosis in a patient with COPD[J].Chest,2014,145(3):89-91.

[2] Felix C,Ringshausen A,Nienhaus A,et al.Frequent detection of latent tuberculosis infection among aged under-ground hard coal miners in the absence of recent tuberculosis exposure[J].Plos One,2013,8(12):5-6.

[3] 王進,梁軍,肖永紅.2008年Mohnarin血流感染病原菌構成及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(16):2399-2404.

[4] 陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志,2009,44(10):889-891.

[5] 李敏,黃麗華.多維度預防導管相關性血流感染的研究進展[J].護理與康復,2015,14(3):220-224．

[6] 鄭秋霞,楊峰桃,吳益芬,等.改良危重癥評分系統在預測導管相關性血流感染中的應用[J].解放軍護理雜志,2015,32(20):66-67.

[7] CDC/NHSN.The national healthcare safety network(NH-SN)nanual[S].CDC/NHSN,2013.

鄭秋霞(1976-)，女，本科，主任護師，護士長.

2017-03-10

彭根英，浙江省麗水市人民醫院

R197.323.4

C

1671-9875(2017)08-0894-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.029

浙江省麗水市科技計劃公益性項目，編號：2013ZC015