經鼻空腸和鼻胃營養治療在小兒急性胰腺炎中的應用研究

徐建仙，童家維，諸紀華

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310000)

經鼻空腸和鼻胃營養治療在小兒急性胰腺炎中的應用研究

徐建仙，童家維，諸紀華

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310000)

目的 觀察經鼻空腸管和經鼻胃管腸內營養治療小兒急性胰腺炎中的應用效果，以尋求安全有效的護理方式。方法 采用隨機數字表法將48例急性胰腺炎患兒分為鼻空腸管組24例和鼻胃管組24例。兩組在常規胰腺炎治療基礎上分別通過鼻胃管和鼻空腸管給予腸內營養治療。觀察兩組患兒腸內營養治療的耐受性(腹痛、腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀)、管道相關并發癥、代謝異常、拔管時間、恢復經口喂養時間等情況。結果 兩組患兒在胃潴留、反流誤吸的差異有統計學意義(P<0.05)，在消化道癥狀、管道并發癥、代謝異常、拔管時間、恢復經口喂養時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 經鼻空腸管營養治療在減少胃潴留、反流誤吸方面優于鼻胃管營養治療法，但在護理中仍要注意防止管道堵塞、非計劃拔管等相關并發癥出現。

胰腺炎；鼻胃管；鼻空腸管；腸內營養；兒童

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病[1]。由于應激和炎性反應等因素的作用，急性胰腺炎患兒處于高代謝狀態，靜息能量消耗(REE)增加。如果病程延長并禁食, 機體蛋白質將大量丟失, 抵抗力下降, 胃腸道屏障功能受損, 腸道細菌和毒素移位，并發癥增多[2]。腸內營養能減少急性重癥胰腺炎患者腸源性感染和多器官功能衰竭的發生率，降低住院費用，適宜的腸內營養成為營養治療的首選方式[3]。腸內營養的實施方式一般可分為鼻空腸管腸內營養和鼻胃管腸內營養治療兩種方式，兩種方式在小兒急性胰腺炎腸內營養的優劣需要積累研究證據。本研究將48例需行腸內營養的急性胰腺炎患兒按隨機數字表法分為鼻胃管和鼻空腸管兩組，觀察兩組患兒腸內營養治療的耐受性(腹痛、腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀)、管道相關并發癥、代謝異常、拔管時間、恢復經口喂養時間等情況，為臨床應用及護理提供客觀依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：血淀粉酶升高3倍以上，胰淀粉酶增高，胰腺影像學出現異常，符合上述標準任意一條或以上即可診斷為急性胰腺炎[4]；在本院消化科入住需行管飼營養治療，行營養治療前由醫生向家長告知相關事項，并簽署知情同意書。剔除標準：未進行管飼營養治療的急性胰腺炎患兒。選擇2012年1月至2015年3月符合納入標準的急性胰腺炎患兒48例，根據隨機數字表分為鼻胃管組和鼻空腸管組，每組24例。兩組患兒性別、年齡、體質量、疾病情況比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 腸內營養輸注方法 所有患兒常規予禁食、補液、維持水電解質和酸堿平衡、抗感染、生長抑素抑制胰腺分泌等治療，待患兒胃腸功能恢復(肛門排氣排便，有饑餓感，無腹脹)后予行腸內營養支持治療。鼻胃管組24例采用復爾凱鼻胃管，測量患兒耳垂至鼻尖再到劍突與臍的中點，計算好插入的長度，用等滲鹽水激活鼻胃管，從鼻腔插入一定的長度固定，當日予以半要素膳持續泵注喂養。鼻空腸管組24例采用復爾凱螺旋型鼻腸管，置管方法均采用經胃鏡下置管，確認營養管頭端位于屈氏韌帶后20～25 cm處為置管成功，X線透視，置管后當日或第2天起予以等滲鹽水250 ml或500 ml(根據體質量而定)空腸管內24 h連續泵注，如無不適第3天開始予以半要素膳連續泵注喂養，選擇蠕動式腸內營養泵連續輸注[5]。兩組輸注速度從1～2 ml/(kg·h)開始，后逐漸加速，可達3～4 ml/(kg·h)，適應后按10～20 ml/(kg·d)逐漸加量，5～7 d達到生理需要量。營養液均從低濃度到高濃度逐漸過渡，量由少到多。兩組患兒持續喂養10～15 d無不良反應后改為間歇性喂養，待臨床癥狀完全緩解、血淀粉酶正常后經口進食少量米湯，自流質、低脂半流質、低脂軟食逐步過渡到普食。

1.3 觀察指標 患兒行管飼開始至拔管期間觀察各項指標。

1.3.1 胃腸道并發癥 腹脹：觸診患兒腹部較硬，腹部膨隆。惡心嘔吐：輸注后或輸注中胃內容物由口腔流出，或者患兒有惡心主訴。腹痛：患兒哭吵劇烈，觸診腹部有壓痛，臍周疼痛或者患兒主訴有腹痛，難忍。胃潴留：每次輸注前抽取胃內胃殘余量，持續輸注者大于每小時輸注量的兩倍，間歇輸注者每次回抽超過輸注量的20%。便秘：連續3 d不排便。

1.3.2 其他指標 管道堵塞：在輸注營養液前后用注射器抽吸，如無法抽吸或阻力過大時判定為管道堵塞。非計劃拔管：管道意外拔出或脫落。反流誤吸：患兒突然出現嗆咳、呼吸困難，咳出或吸出類似營養液痰判定為誤吸。鼻腔出血或鼻部黏膜破損：患兒鼻腔內有新鮮的血液流出或者血痂，鼻部黏膜出現皮膚破損。代謝指標：定期行酸堿度及鈉、鉀、鈣、血糖值指標監測，有一項指標異常可判定為代謝異常。

1.3.3 拔管時間及恢復經口喂養時間 拔管時間：患兒管飼期間無胃腸道的并發癥出現，相關的實驗室指標，如血淀粉酶、胰淀粉酶正常，胰腺影像學正常考慮拔管，記錄拔管時間。恢復經口喂養時間：指置管至導管拔除后完全經口喂養的時間；部分患兒在拔管前1 d予以嘗試經口喂養，如無不良反應出現予以拔管，拔管前1 d嘗試經口喂養的時間亦為恢復經口喂養的時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.5統計分析軟件，采用t檢驗、四格表x2檢驗與行×列x2檢驗及秩和檢驗，比較兩組之間各指標的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒的胃腸道并發癥比較 見表2。

表2 兩組患兒的胃腸道并發癥比較 例

2.2 兩組患兒的其他指標比較 見表3。

表3 兩組患兒的其他指標比較 例

2.3 兩組患兒拔管時間和經口喂養恢復時間比較 見表4。

表4 兩組患兒拔管時間和恢復經口喂養時間比較 d

3 討 論

3.1 鼻空腸管較鼻胃管腸內營養更能降低胃潴留和反流誤吸的發生 既往研究表明，鼻空腸管腸內營養有很多優點。注入營養液對胰腺外分泌自十二指腸遠端無明顯影響，且距離幽門越遠影響越小，距幽門90 cm以上對胰腺無刺激，因此，經空腸內營養避免了腦相、胃相和十二指腸對胰腺的刺激[6]。胃潴留是腸內營養患兒中誤吸的主要因素之一[7],與王黎梅等[8]提出的胃殘留量與反流誤吸存在顯著正相關相符。本研究結果顯示鼻空腸組患兒未發生胃潴留情況，明顯優于鼻胃管組，反流誤吸的發生也較鼻胃管組低，差異有統計學意義(P<0.05)，提示鼻空腸管腸內營養具有較好的耐受性。

3.2 鼻空腸管與鼻胃管腸內營養在其他觀察指標之間差異性不大 在營養治療中首選腸內營養，而腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，能夠保護腸道屏障，減少細菌移位，降低感染的發生率[9]。腸內營養不僅可以提供全面均衡的營養物質，且營養物質經門靜脈系統吸收輸送到肝臟，符合生理狀態，對循環干擾少，有利于降低應激狀態下的高分解代謝，促進體內蛋白質的合成。急性胰腺炎初始腸內營養時選擇半要素配方，營養液輸注時嚴格控制速度，避免過快過慢，并監測營養學指標和代謝指標。因為不管是鼻空腸管腸內營養還是鼻胃管腸內營養，只要在進行腸內營養治療，都有代謝紊亂發生的可能，需要臨床嚴密監測血糖濃度變化，及時調整輸入的量和速度。從本研究結果可以看出，兩組代謝異常差異無統計學意義(P>0.05)，在管道阻塞、非計劃拔管、鼻部并發癥發生情況方面的差異無統計學意義(P>0.05)，在腹脹、腹痛、惡心嘔吐和便秘發生率方面兩組比較差異也無統計學意義(P>0.05)，兩組拔管時間及恢復經口喂養時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明鼻空腸管與鼻胃管腸內營養在胃腸道并發癥、代謝異常發生方面及管道保持方面差異性不大。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].北京:人民衛生出版社,2014:1509-1511.

[2] 祝益民,劉芳.小兒急性胰腺炎的特點與認識[J].實用兒科臨床雜志，2011,26(6)：395-397.

[3] Mirtallo JM,Forbes A,McClave SA,et a1.International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis[J].JPEN,2012,36:284-291．

[4] 王曉曄,謝藝,崔華雷.兒童急性胰腺炎的診斷、治療及病因分析[J].中華小兒外科雜志,2012,33(1):24-27.

[5] 索博特卡.臨床營養基礎[M].蔡威，譯.4版.上海：上海交通大學出版社，2013：300.

[6] 徐勝，吳化奎.早期空腸內營養聯合中藥空腸內滴注治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].中國基層醫藥，2012,19(17):2585-2586.

[7] 賀琳娜.重癥腦梗死患者腸內營養誤吸的相關因素分析與護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(18):2807-2808.

[8] 王黎梅,張梅琪,步惠琴,等.胃腸內營養液持續泵入降低呼吸機相關性肺炎的發生[J].中華護理雜志,2010,45(9):795-796.

[9] 羅琴.食管癌患者術后腸內營養的安全管理[J].中外健康文摘,2013,10(29):35-36.

徐建仙(1977-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-12-14

R473.72

A

1671-9875(2017)08-0855-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.013

浙江省教育廳科研項目資助,編號：N20140122