肝硬化門靜脈高壓癥致EGVB經(jīng)內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的危險因素分析

連 娟，黃嬋婷，付朝霞，馮彩華

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518131)

肝硬化門靜脈高壓癥致EGVB經(jīng)內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的危險因素分析

連 娟，黃嬋婷，付朝霞，馮彩華

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518131)

目的 探討影響肝硬化門靜脈高壓癥導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的危險因素。方法 選取肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血并行內(nèi)鏡下止血術(shù)的患者452例，根據(jù)內(nèi)鏡下止血術(shù)后是否再出血分為出血組和未出血組，分析患者一般資料和各指標(biāo)與再出血的關(guān)系，對術(shù)后早期再出血的危險因素行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 兩組患者的血肌酐、凝血酶原時間、白蛋白、CTP評分、鏡下表現(xiàn)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，單因素Logistic回歸分析顯示血肌酐、凝血酶原時間、白蛋白、CTP評分、鏡下出血與術(shù)后再出血存在相關(guān)性，進一步多因素Logistic回歸分析提示凝血酶原時間(OR=3.743，P=0.002)、CTP評分(OR=2.716，P=0.015)、鏡下出血(OR=1.863，P=0.009)為再出血的獨立危險因素，白蛋白(OR=0.692，P=0.001)為再出血的保護因素。結(jié)論 凝血酶原時間延長、CTP評分高、鏡下出血為影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者術(shù)后再出血的獨立危險因素，白蛋白高為術(shù)后再出血的保護因素。

門靜脈高壓癥；食管胃底靜脈曲張破裂出血；再出血；危險因素

肝硬化失代償期主要出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)，其中門靜脈高壓是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因。門靜脈高壓常表現(xiàn)為腹水、側(cè)支循環(huán)開放、脾功能亢進及脾大，其中常見的側(cè)支循環(huán)形成有食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張、腹膜后吻合支曲張和脾腎分流。食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥[1]。首次出血后1～2年的再出血率高達80%，病死率達30%～48%[2]。目前，主要通過藥物、內(nèi)鏡下止血術(shù)和外科手術(shù)來治療EGVB，從而降低患者病死率。消化內(nèi)鏡有助于明確病因及出血部位，還可直接進行內(nèi)鏡下治療，達到控制出血、預(yù)防再出血的目的[3]。然而，內(nèi)鏡下止血術(shù)后存在早期(一般指術(shù)后24 h～14 d內(nèi))出血的風(fēng)險，且出血量大而兇猛，預(yù)后較差[4]。本研究旨在探討引起EGVB經(jīng)內(nèi)鏡下治療后近期再出血的因素，從而對患者的術(shù)后治療和護理做出指導(dǎo)，以預(yù)防患者術(shù)后再出血甚至降低病死率。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：2013年3月至2016年2月期間在本院診斷為肝硬化門靜脈高壓癥致EGVB[5]且入院后行內(nèi)鏡下止血術(shù)的患者，有嘔血、黑便或/和血便、心率增快、低血壓等上消化道出血表現(xiàn)；排除其他原因如消化性潰瘍、消化道腫瘤、杜氏潰瘍等引起的非靜脈曲張性出血，排除合并嚴重心、腦、肺疾病及血液病、惡性腫瘤晚期需轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療的患者。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。最終納入452例患者為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 收集患者的臨床資料 收集患者入院后的一般資料如性別、年齡、病因、臨床癥狀、糖尿病病史、肝癌病史及門靜脈血栓、脾功能亢進、內(nèi)鏡時間等。患者入院后抽血檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBiL)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(Creatinine，Cr)、血小板(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、白蛋白(albumi，ALB)，根據(jù)結(jié)果判斷肝功能Child-Turcotte-Pugh分級(肝功能CTP評分[6])和上消化道出血分級(上消化道出血的Blatchford評分[7])。CTP評分總分范圍5～15分，≤6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級。Blatchford評分總分范圍4～23分。統(tǒng)計患者入院后行內(nèi)鏡下止血術(shù)的時間、內(nèi)鏡下靜脈曲張程度、鏡下表現(xiàn)、套扎環(huán)數(shù)等。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張程度分級按食管靜脈曲張形態(tài)及有無紅色征分為輕度、中度、重度3級[8]。

1.2.2 對患者進行分組 內(nèi)鏡下治療術(shù)后早期再出血指發(fā)生于術(shù)后第1～14天的再出血。將所有術(shù)后第1～14天內(nèi)再發(fā)嘔血、黑便或/和血便、心率增快、低血壓等消化道出血表現(xiàn)，或血紅蛋白(HGB)下降大于20 g/L，或需要輸血制品者作為出血組，無上述表現(xiàn)者為非出血組，分析影響內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料及各指標(biāo)結(jié)果 按照出血與未出血的分組標(biāo)準(zhǔn)，出血組有43例，未出血組有409例。各項變量名賦值情況為，性別：男=1，女=2；病因：乙型肝炎=1，混合型=2，酒精性=3，其他=4；臨床癥狀：嘔血=1，黑便=2，嘔血及黑便=3；糖尿病病史：有=1，無=2；肝癌病史：有=1，無=2；門靜脈血栓：有=1，無=2；脾功能亢進：有=1，無=2；內(nèi)鏡時間：急診=1，擇期=2；CTP分級：A級=1，B級=2，C級=3；食管靜脈曲張：輕度=1，中度=2，中度=3；鏡下表現(xiàn)：無=1，活動性出血=2，血栓=3。兩組患者一般資料及實驗室檢查結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料和各指標(biāo)結(jié)果

表1(續(xù))

2.2 EGVB患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血危險因素分析 將兩組患者一般資料和各指標(biāo)結(jié)果比較有統(tǒng)計學(xué)意義的Cr、PT、ALB、CTP評分、鏡下表現(xiàn)作為自變量，內(nèi)鏡下止血術(shù)后是否再出血作為因變量，引入Logistic回歸模型進行單因素分析，結(jié)果顯示ALB與術(shù)后再出血呈負相關(guān)，Cr、PT、CTP評分、鏡下出血與術(shù)后再出血呈正相關(guān)，見表2。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示PT延長(P=0.002)、CTP評分高(P=0.015)、鏡下出血(P=0.009)為EGVB患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的獨立危險因素，ALB高(P=0.001)為EGVB患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的保護因素，見表3。

表2 術(shù)后早期再出血的危險因素單因素Logistic回歸分析

表3 術(shù)后早期再出血危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 本研究的意義 消化內(nèi)鏡技術(shù)簡便易行、安全性高，其成熟及發(fā)展對降低EGVB患者的病死率具有重要意義，越來越多的患者受益于此技術(shù)。但部分患者在行內(nèi)鏡下止血術(shù)后存在再出血的風(fēng)險，且出血量大而兇猛，反而加重病情導(dǎo)致死亡[9]。因此，有效預(yù)防術(shù)后再出血對提高患者預(yù)后及生存率具有較好的指導(dǎo)意義。本研究通過比較出血與未出血兩組研究對象的各項資料，發(fā)現(xiàn)影響內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的因素，從而對術(shù)后臨床治療及護理做出指導(dǎo)，提高患者生存率及生活質(zhì)量。

3.2 EGVB經(jīng)內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的影響因素分析

3.2.1 PT延長為再出血的獨立危險因素 PT是目前常用的反映肝硬化患者外源性凝血功能的重要臨床指標(biāo)[10]。賀加星[11]研究發(fā)現(xiàn),PT不僅影響門脈高壓曲張靜脈破裂出血的可能性，而且是手術(shù)治療后上消化道再出血的獨立危險因素。本研究顯示,出血組的PT明顯長于未出血組(P=0.002)，非條件Logistic回歸分析顯示PT延長與EGVB患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的風(fēng)險呈正相關(guān)(P=0.001)，為再出血的獨立危險因素(P=0.002)。因此，PT延長者術(shù)后出血率明顯升高，盡早糾正凝血功能障礙對預(yù)防術(shù)后再出血有重要意義。

3.2.2 ALB升高為再出血的保護因素 肝臟是合成ALB的主要器官，肝硬化患者ALB合成減少，此外肝硬化患者失代償期出現(xiàn)食欲減退、營養(yǎng)不良等肝功能減退表現(xiàn)，致ALB飲食攝入不足，因此血漿水平降低[12-13]。本研究結(jié)果提示，ALB下降的程度與EGVB患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血呈正相關(guān)，即ALB高與再出血呈負相關(guān)(P=0.013)，ALB為EGVB患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的保護因素(P=0.001)。因此，臨床治療和護理中加強護肝治療，及時改善低蛋白血癥可預(yù)防術(shù)后再出血和感染的發(fā)生。

3.2.3 CTP評分高為再出血的獨立危險因素 臨床上常用CTP分級評價患者肝功能，該分級綜合評定肝性腦病、腹水、TBiL、ALB、PT延長時間5項指標(biāo)，可用來預(yù)測EGVB患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的風(fēng)險[14]。本研究結(jié)果顯示，出血組的總體肝功能狀況差于未出血組，非條件Logistic回歸分析顯示CTP評分高與術(shù)后再出血呈正相關(guān)(P=0.047)，即肝臟損害程度越重，肝功能CTP評分越高，術(shù)后再出血風(fēng)險越高。因此臨床治療中加強護肝治療有利于預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生。

3.2.4 鏡下出血為再出血的獨立危險因素 EGVB患者多有脾功能亢進，出現(xiàn)三系減少，血小板的減少使機體自身的凝血功能減弱[15]。曲張靜脈屬于門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)之一，門靜脈高壓越重，曲張靜脈越明顯，且曲張靜脈多發(fā)生于靜脈管壁較薄弱部位，管壁越薄，破裂出血機會越大，二者共同作用使術(shù)后止血較困難[16]。本研究顯示，行內(nèi)鏡檢查時仍可見鏡下出血者與術(shù)后再出血呈正相關(guān)(P=0.023)。因此，鏡下出血在EGVB患者內(nèi)鏡下止血術(shù)后早期再出血的評估中具有重要意義。許飛等[17]的研究也證實了該觀點。

3.3 護理要點 本研究結(jié)果顯示，ALB為影響EGVB患者術(shù)后再出血的保護因素，PT延長、CTP評分高、鏡下出血則為獨立風(fēng)險因素，臨床上應(yīng)針對實際情況具體分析，進行積極、合理、有效的干預(yù)及護理，預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生。有文獻指出，術(shù)后再出血與患者自身的心理狀態(tài)、飲食不當(dāng)、身體狀態(tài)等因素有密切關(guān)系[18]。因此臨床護理過程中應(yīng)注意觀察患者的情緒變化并給予積極的心理指導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并保持樂觀的心態(tài)；飲食應(yīng)以細軟無刺激性的食物為主，避免食用煎炸、干果等食物；術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，充分休息以降低肝臟代謝率，促進肝臟功能的恢復(fù)，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

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Risk factors analysis on early post-operative recurrent bleeding after esophageal gastric varices bleeding caused by hepatocirrhosis portal hypertension undergoing therapy of endoscopic hemostasis//

Lianjuan, Huang Chanting, Fu Zhaoxia, Feng Caihua//

Poeple’s Hospital of Longhua District, Shenzhen Guangdong 518131, China

Objective To study the risk factors on early post-operative recurrent bleeding after esophageal gastric varices bleeding (EGVB) caused by hepatocirrhosis portal hypertension undergoing therapy of endoscopic hemostasis. Method Choose 452 patients with EGVB caused by hepatocirrhosis portal hypertension undergoing therapy of endoscopic hemostasis and divide them into bleeding group and non-bleeding group. Analyze relationship between general information, each index and recurrent bleeding. Make single and multiple factorLogisticregression analysis on risk factors of early post-operative recurrent bleeding. Result There is significant difference on serum creatinine, prothrombin time, albumin, CTP score and microscopic manifestations between two groups (P<0.05). Single factorLogisticregression analysis shows that there is correlation between serum creatinine, prothrombin time, albumin, CTP score, microscopic manifestations and post-operative recurrent bleeding. Further multiple factorLogisticregression analysis indicates that prothrombin time (OR=3.743,P=0.002), CTP score (OR=2.716,P=0.015) and bleeding under microscope (OR=1.863,P=0.009) are independent risk factors of recurrent bleeding . Albumin (OR=0.692,P=0.001) is the protective factor of recurrent bleeding. Conclusion Prolonged prothrombin time, high CTP score and bleeding under microscope are independent risk factors of post-operative recurrent bleeding for EGVB patients. Albumin is the protective factor of recurrent bleeding.

hepatocirrhosis portal hypertension; EGVB; recurrent bleeding ; risk factor

連娟(1984-)，女，本科，主管護師.

2017-03-01

R473.57

A

1671-9875(2017)08-0839-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.008