護士主導的口服營養補充方法在造血干細胞移植期間的應用研究

張曉蘭，葉寶東，周潔瑩，程秋琴，俞慶宏

(浙江省中醫院，浙江杭州 310002)

護士主導的口服營養補充方法在造血干細胞移植期間的應用研究

張曉蘭，葉寶東，周潔瑩，程秋琴，俞慶宏

(浙江省中醫院，浙江杭州 310002)

目的 觀察護士主導的口服營養補充方法對造血干細胞移植期間患者營養狀態的影響。方法 用便利抽樣法選擇2014年1月至2015年9月行異基因造血干細胞移植的患者75例作為對照組，予以血液潔凈病房常規護理及飲食指導；選擇2015年10月至2016年9月行異基因造血干細胞移植的患者29例作為觀察組,應用護士主導的口服營養補充方法，采用人體測量指標、血生化指標及PG-SGA量表對兩組患者進行營養評價，觀察護士主導的口服營養補充方法對患者營養狀態的影響。結果 異基因造血干細胞移植期間兩組患者的PG-SGA評分差異具有統計學意義；預處理后第4周觀察組患者營養良好的比例高于對照組，發生營養不良的比例要低于對照組。干預后兩組患者體質量及BMI指數比較差異無統計學意義，但平均體質量下降幅度觀察組較對照組小，且兩組預處理后第4周前白蛋白水平比較具有統計學意義(P<0.05)。結論 護士主導的口服營養補充方法能夠降低異基因造血干細胞移植期間患者營養狀態下降的程度，對改善及維持患者的營養狀態有一定作用。

造血干細胞移植；口服營養補充；護士主導；營養評估

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是指對患者進行全身射線照射、化療和免疫抑制預處理后，將正常供體或自體的造血干細胞經血管輸注給患者，使其重建正常的造血和免疫功能[1]。HSCT期間患者要接受大劑量的放射線與化療藥物的預處理，預處理在將腫瘤細胞殺滅的同時也破壞了非腫瘤細胞，對這些細胞的破壞可以導致消化吸收功能降低以及營養利用障礙。法國癌癥中心指出，營養不良是骨髓移植后患者死亡的獨立危險因素[2]。HSCT期間不良的營養狀態會延長患者的住院時間，同時也會降低患者對化療的耐受程度，從而影響治療效果、造血重建和免疫重建。因此，護士作為HSCT患者最直接的照護者，應了解患者的營養狀態，并及早地進行營養支持，降低患者營養不良的發生率，對保證患者移植的成功及提高生存質量有著積極的意義。2015年10月至2016年9月，杭州市某三級甲等醫院血液科將護士主導的口服營養補充方法應用在異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)患者中，取得了一定的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在杭州某三級甲等醫院血液科首次行allo-HSCT的患者，年齡在18周歲以上，同意參與此研究并簽訂知情同意書。排除標準:非首次行allo-HSCT的患者，非血液病患者，移植過程中死亡或干細胞植入失敗的患者，胃腸功能不全、糖尿病、腎功能不全的患者。本研究通過醫院倫理委員會審查。選取2014年1月至2015年9月期間符合納入標準的患者75例，作為對照組，其中男48例，平均(35.18±10.19)歲；女27例，平均(31.17±10.25)歲；白血病28例，骨髓增生異常綜合征19例，重型再生障礙性貧血28例。選取2015年10月至2016年9月期間符合納入標準的患者29例作為觀察組，其中男16例，平均(33.08±11.19)歲；女13例，平均(30.19±11.13)歲；白血病11例，骨髓增生異常綜合征8例，重型再生障礙性貧血10例。兩組患者的性別、年齡、疾病情況等基線資料比較P>0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 予以血液潔凈病房常規護理及飲食指導。入潔凈病房時完成患者人體測量指標、患者自評-主觀全面營養評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)評定，人體測量指標包括身高、體質量、體質指數(BMI)；預處理前及預處理開始后第2周及第4周重復上述指標的測量與評定,收集前白蛋白(Prealbumin,PAB)指標。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上采用護士主導的口服營養補充方法。采用人體測量指標、PAB以及PG-SGA對allo-HSCT患者的營養狀態進行綜合全面的評估，每天量身高、稱體質量、計算BMI，每2周行PAB監測及PG-SGA測評；評估對患者營養狀態產生影響的可能因素，如年齡、移植方式、激素、心理問題等；與患者及家屬共同制定個體化的營養計劃。預處理前1 d開始至移植術后4周予口服補充支持，即在日常飲食的基礎上給予腸內營養粉口服，根據營養評估結果每次55.8 g,每日2～4次，滿足患者每日攝入營養30～50 kcal/(kg·d)。

1.3 評價方法 每兩周比較兩組患者營養評價指標(體質量、BMI、PG-SGA評分和分級以及PAB水平)的差異，至預處理后4周。BMI=體質量(kg)÷身高的平方(m2)，低于18.5即過輕，18.5～24.9即正常，25.0～28.0即過重，28.0～32.0即肥胖，高于32.0即非常肥胖。PG-SGA是美國營養師協會(ASPEN)推薦腫瘤患者營養篩選首選方法，0～1分正常，2～3分輕度營養不良，4～7分中度營養不良，≥8分重度營養不良，分值越高，營養風險越大，輕度營養不良至重度營養不良均視為營養不良。PAB與白蛋白相比，PAB生物半衰期短，血清含量少且體庫量較小，故在判斷營養方面比白蛋白更加敏感，正常參考值280～360 mg/L，200～250 mg/L為輕度營養不良，150～200 mg/L為中度營養不良，<150 mg/L為重度營養不良。

1.4 統計學方法 運用SPSS 18.0軟件建立數據庫進行統計分析，應用頻數和百分比對患者的一般資料、BMI分級、PG-SGA分級及營養相關癥狀進行描述；不同時間點體質量、BMI, BMI分級、PG-SGA評分和分級以及PAB水平的比較采用重復測量方差分析。

2 結 果

2.1 allo-HSCT期間兩組患者各時點PG-SGA評分比較 見表1。

表1 allo-HSCT期間兩組患者 PG-SGA評分比較

注：預處理前及預處理后第2周，兩組患者PG-SGA評分比較無統計學意義，P>0.05；兩組患者預處理后第4周PG-SGA評分有統計學意義，P<0.05

2.2 allo-HSCT期間兩組患者各時點營養分級情況 見表2。

表2 allo-HSCT期間兩組患者各時點營養分級情況 例(%)

2.3 兩組干預后各項營養指標比較 見表3。

表3 兩組干預后各項營養指標比較

注：1)P<0.05

3 討 論

3.1 護士主導的口服營養補充方法特點 近年來有研究表明充分發揮護士的主導作用，開展護士主導的管理模式在疼痛管理、慢性腎功能衰竭患者血磷控制、社區居家老人心理和生活質量的改善以及慢病管理方面均取得很好的效果[3-4]。護士主導的口服營養補充方法對 allo-HSCT 患者的營養評估采用人體測量指標、血生化指標以及 PG-SGA量表多種方式對患者的營養狀態進行綜合全面的評估，該方法根據不同營養指標的變化特點及評估內容的可操作性，采用不同的評估頻率，如HSCT期間患者每天需要輸注的液體較多，需嚴格監測患者體質量的變化,故每天進行監測[5]。而營養相關的血生化指標涉及到患者的抽血，屬于侵入性操作，但考慮到部分生化指標(如 PAB)反應靈敏，變化迅速，故每周評估2次。PG-SGA 評定屬于綜合營養評定，根據患者實際情況和臨床需要每2周評估1次。同時應評估可能對患者營養狀態產生影響的一般資料，如年齡、家庭支持系統、臨床資料(如診斷、移植方式)以及負性情緒和心理問題等。護士主導的綜合營養評價方式評估頻率科學、合理，使患者營養狀態的評估更加全面、準確，該方案中營養指標能夠保證患者的營養狀態得到及時、準確的評估。

3.2 護士主導的口服營養補充方法能降低患者體質量下降的程度 本研究顯示,對照組allo-HSCT患者預處理前營養不良發生率為28.00%，預處理開始后4周營養不良發生率為 82.67%，體質量和BMI呈下降趨勢，平均丟失體質量2.95 kg，占預處理前體質量的4.64%，體質量下降幅度較大，提示患者存在能量-蛋白失衡。短期內體質量的丟失會導致機體的一系列變化，包括脂肪組織減少，骨骼肌功能降低等,這些變化往往會對患者產生負面影響，包括感染的發生率增加、住院時間延長、生活質量降低等[6]。本研究中兩組患者體質量及BMI指數比較差異雖沒有統計學意義，但觀察組平均體質量下降幅度較對照組小，說明護士主導的口服營養補充方法能降低患者體質量下降的程度。

3.3 預處理開始后PG-SGA評分變化及意義 本研究中兩組患者預處理開始后前2周 PG-SGA 評分均呈上升趨勢，預處理前及預處理后第2周比較差異無統計學意義(P>0.05)；預處理后第4周兩組患者PG-SGA評分差異有統計學意義(P<0.05)。因此醫護人員需要在預處理前即開始加強營養指標的監測，并且對營養的干預至少持續至預處理后4周。

3.4 預處理開始后PAB水平變化及意義 預處理開始后PAB水平呈上升趨勢，到第2周升至最高水平，之后又逐漸下降，這可能是預處理期間為抑制患者的免疫能力，部分患者應用糖皮質激素導致患者食欲增強，飲食攝入增加，故PAB水平上升。而預處理結束后，患者停止使用激素，食物攝入量減少，同時大劑量的放療、化療導致患者惡心、嘔吐等影響營養攝入的相關癥狀逐漸出現和加重，加之干細胞回輸后部分患者出現早期腸道移植物抗宿主病等影響營養攝入[7-8]，故預處理2周后PAB水平呈下降的趨勢，到預處理后4周，營養不良的問題更加凸顯出來，提示臨床醫護人員需及時干預allo-HSCT期間的并發癥，并應全程關注營養問題，尤其是預處理2周后的指標，而本研究中護士主導的口服營養補充方法干預后對第4周PAB水平的影響與常規干預法比較具有統計學意義，表明該方法對于維持患者營養狀態有一定的作用。

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Research on application of nurse-led oral nutritional supplement method during hematopoietic stem cell transplantation//

Zhang Xiaolan, Ye Baodong, Zhou Jieying, Cheng Qiuqin, Yu Qinghong//

Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou Zhejiang 310002, China

Objective To observe the effect of nurse-led oral nutritional supplement method on patients’ nutritional status during hematopoietic stem cell transplantation. Method Choose 75 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation from Jan. 2014 to Sep. 2015 as control group by convenience sampling methods. They receive routine nursing care and diet guidance in hematology ward. Choose 29 patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation from Oct. 2015 to Sep. 2016 as observation group. They receive nurse-led oral nutritional supplement method. Take nutritional evaluation on patients by anthropometric parameters, blood biochemical criterion and PG-SGA scale and observe the effect of nurse-led oral nutritional supplement method on patients’ nutritional status. Result There is significant difference on score of PG-SGA scale between patients in two groups during hematopoietic stem cell transplantation. Observation group has higher proportion of good nutrition and lower proportion of malnutrition than control group in the 4th weeks after pretreatment There is no significant difference on body mass and BMI between two groups. But observation group has less decrease range on average body mass than control group. There is significant difference on albumin level between two groups before the 4th week after pretreatment (P<0.05). Conclusion Nurse-led oral nutritional supplement method can reduce patients’ nutrition drop during hematopoietic stem cell transplantation and can improve and keep patients’ nutritional status.

hematopoietic stem cell transplantation; oral nutritional supplement; nurse-led; nutritional assessment

張曉蘭(1979-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-12-27

R473.55

A

1671-9875(2017)08-0820-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.003