2015年湖北省衛生計生系統控煙工作第二次暗訪結果分析

余惠紅　　馬麗娜　　李玲　　徐靜東

[摘要] 目的 通過暗訪調查，了解湖北省衛生計生系統控煙工作進展情況，為湖北省控煙工作提供科學依據。 方法 采取隱秘拍攝、填寫問卷的方式對部分醫療衛生機構開展暗訪，從無煙環境設置和執行情況兩個指標進行分析比較。 結果 湖北省衛生計生系統控煙工作總體得分較2011年上升，在百分制下，平均得分（81.22±14.89）分，但總體情況不樂觀，不同地區的同一類型機構和同一地區不同類型機構得分差異顯著；醫療得分較低、室內吸煙現象嚴重、禁煙標識設置不足、缺少室外吸煙區等方面問題嚴重。 結論 湖北省衛生計生系統禁煙工作總體情況不容樂觀，衛生計生部門作為控煙工作的主要推動者，應推動和完善控煙立法，帶頭起表率作用，加大控煙宣傳力度，加強控煙知識和能力培訓，廣泛開展控煙健康教育工作。

[關鍵詞] 無煙；衛生計生系統；控煙；暗訪結果

[中圖分類號] R193.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0107-05

Analysis on the results of the second unannounced visits to the tobacco control work of health and family planning system in Hubei province

YU Huihong MA Lina LI Ling XU Jingdong

Hubei Provincial Center for Disease Control and Prevention， Wuhan 430079， China

[Abstract] Objective To understand the progress of tobacco control work of health and family planning system in Hubei province and to provide a scientific basis for the tobacco control work in Hubei province by unannounced visits and Investigation. Methods The unannounced visits to the part of the medical and health institutions were carried out by taking the secret photos and filling out the questionnaire. The two indicators including non-smoking environment settings and implementation were analyzed and compared. Results The overall score of tobacco control in health and family planning system in Hubei province was higher than that of 2011. Under the percentile system， the average score was（81.22±14.89）points. But the overall situation was not optimistic. There were significant differences in the scores of the same type of institutions in different regions and different types of institutions in the same area. The problems of low medical score， serious indoor smoking， lack of smoking logo set， lack of outdoor smoking areas and so on were serious. Conclusion The overall situation of smoking prevention work in health care system in Hubei province is not optimistic. The health and family planning department， as the main promoter of tobacco control work， should promote and improve tobacco control legislation. It will take the lead role， increase tobacco control propaganda， strengthen tobacco control knowledge and ability training and carry out tobacco control health education work.

[Key words] Non-smoking； Health and family planning system； Tobacco control； The results of unannounced visits

煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛生問題之一，是人類所面臨的最大的可以預防的危險因素[1]。調查顯示：中國15歲及以上人群的吸煙率為28.1%，其中男性吸煙率高達52.9%，農村男性吸煙率達56.1%[2]；我國吸煙人群超過3億人，遭受二手煙危害的不吸煙人群達7.4億，每年因吸煙所致的死亡人數超過100萬，對吸煙流行情況如果不采取控制措施，到2050年，我國每年因吸煙導致相關疾病死亡的人數將會超過300萬，煙草危害將成為人民群眾身體健康和經濟社會發展所不能承受之重[3]。

早在2003年5月，WHO（世界衛生組織）為了遏制吸煙危害的進一步蔓延，一致通過了《煙草控制框架公約》（下文稱《公約》）。隨后，2006月1月該《公約》在中國正式生效，并從2011年開始將全面禁煙范圍限定為所有的室內公共場所、公共交通工具、室內工作場所以及其他可能的室外公共場所[4]。針對貫徹執行該《公約》的相關要求，2009年我國由原衛生部牽頭多部門聯合印發了《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》，隨后湖北省衛生廳為更好履行相關禁煙要求也相繼印發了《關于2011年起在全省醫療衛生系統全面禁煙的實施意見》。本文以調查省內無煙醫療計生機構創建工作的運行質量和效果為目的，湖北省衛計系統以暗訪為形式，于2011年4、5月間對全省17市州（除神農架林區之外）和部分省部屬單位的無煙工作進行檢查。隨后在2015年又連續兩次采取第三方調查的形式對湖北省境內168家衛計機構進行了暗訪調研。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

暗訪在17個市州及10個市州下轄的縣市各抽查6個單位：衛生計生行政部門1個（衛生計生局）、醫療機構2個（綜合醫院、社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院）、計生機構1個（計生服務中心）、衛生監督部門1個（衛生監督局）、疾控中心1個，抽查省部屬衛生計生機構6個。本次168個單位全部完成調查，本文對108市級以上的單位暗訪得分進行分析（表1）。

1.2 暗訪內容和方法

以國家衛計委2014印發的《無煙衛生計生機構評分標準》為依據，系統化制定科學嚴格的指標體系，并以環境和執行為一級指標將體系劃分為兩大部分（圖1）。同時為了體現出機構在職能上的差異化，提升調查量化結果的可靠性和準確性，將對差異化機構的實際指標量化得分除以該指標應得分，再通過換算折換成更具直觀性的百分制。

本次調查采用神秘客暗訪的形式進行，由經過培訓的調查員在不暴露身份的前提下對受訪機構進行錄像暗訪。對問卷中涉及的指標，要求訪問員定格拍攝、截取照片，并填寫相應調查問卷。

1.3 質量控制

為確保調查數據的嚴謹性和可靠性，調查員由具有一定權威性的專業第三方機構進行統一培訓，只有熟悉掌握評估標準的調查員才能夠參與暗訪工作。同時，調查員在現場暗訪時應遵循一定的紀律性，完成暗訪后應盡快去到隱蔽地方完成對暗訪數據和事實的審核，并以相關資料為依據，最終形成調查表格并留存相關暗訪照片。

1.4 統計學方法

為確保調查表的科學性，運用了Epidata3.0軟件對調查表相關數據和事實進行雙錄入，并運用通用的SPSS19.0統計學軟件完成相關的統計分析工作，并且嚴格按照統計分析的相關檢驗標準，采用t檢驗或者單因素方差分析，并且α設定為0.05。

2 結果

2.1 總體結果

本次無煙衛生計生系統暗訪市級以上綜合評估得分為（81.22±14.89）分，衛生計生行政部門得分最高，醫療機構得分最低。不同類別的機構得分單因素方差分析無統計學差異（F=0.996，P=0.424），不同機構得分兩兩比較差異無統計學意義（P均>0.05）（表1）。

按照不同醫療衛生機構所在行政區劃，鄂州市得分最高為（95.28±2.86）分，仙桃市和宜昌市排名第二和第三，得分分別為（89.94±5.68）分和（89.62±9.89）分；神龍架和襄陽市得分較低，分別為（72.96±21.20）分和（68.24±17.02）分。按照平均得分排序，多重分析顯示，排位前8位與后8位的地區平均得分差異有統計學意義（P<0.05），位次相差越大，差異越明顯；有8個地區不同機構最高得分與最低得分相差在30分以上，最高相差達64.15分（表2）。

2.2 環境指標

不同類別的機構環境指標總體得分為（82.61±16.44）分，疾控部門得分最高，社區衛生服務中心得分最低。不同類別的機構得分單因素方差分析無統計學差異（F=1.082，P=0.375），多重比較差異無統計學意義（P均>0.05）（表3）。67.59%（73/108）的機構有2種以上的控煙宣傳材料，4家醫療機構存在銷售煙草行為，6家機構在“禁煙標識”指標得分上低于10分，失分的重點區域是在“機構入口”、“男廁所”、“樓梯”、“走廊”未張貼禁煙標識，同時也是發現煙頭的重點區域。33家機構沒有設立室外吸煙區，衛生計生行政部門最多，有8家，計生服務中心有7家，疾控中心最少只有3家，其余機構均有5家沒有設立。

2.3 執行指標

不同類別的機構執行指標總體得分為（79.69±27.60）分，計生服務中心得分最高，醫療機構得分最低。不同類別的機構得分單因素方差分析有統計學差異（F=2.359，P=0.045），多重比較顯示醫療機構與衛生行政部門、社區衛生服務中心、計生服務中心有統計學意義（P值分別為0.025、0.009、0.007）（表3）。

2.3.1 室內場所完全禁煙 凡是在一個機構室內發現煙頭或發現非工作人員吸煙且無人勸阻或發現工作人員吸煙三者任何一項，即認為該機構存在室內吸煙現象，本次暗訪中全部達標的機構只達到39.81%（43/108）。

暗訪結果發現，機構內存在非工作人員及工作人員室內吸煙的情況，比例分別為16.67%（18/108）和11.11%（12/108），有60家機構發現有煙頭存在（55.56%）。

2.3.2 工作人員吸煙 暗訪期間發現有12個機構有工作人員在室內區域吸煙，為1個省級和2個市級衛生監督部門，3個市級疾控中心，3家醫療機構，其余機構各1個。

3 討論

作為工作調查的一種方式，暗訪能夠較為真實、客觀地反映衛生計生系統控煙工作開展的狀況。綜合評分結果顯示湖北省2015年無煙醫療衛生計生系統總體及不同類型機構得分均高于2011年[5]（當年鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和計生服務中心未納入暗訪），但距原衛生部等四部委要求的2011年底全面實現醫療衛生計生系統禁煙的目標仍存在較大的差距，比2014年全國綜合評估得分80.9分僅高0.3分。環境指標得分高于執行指標，特別是醫療機構和健康機構更明顯，提示今后應在所有單位加大創建活動的執行力度和宣傳教育力度。

3.1 控煙工作總體情況不容樂觀

今后應該重點加大對得分較低、工作措施落實不力地區的督導。從這次暗訪調查來看，表現最差的是醫療機構，導致這一結果的主要原因是我省各家醫療機構普遍存在著就醫人員眾多，吸煙人員群體過大難以監督管理。同時，相同機構之間由于區域差異得分也有不同，而相同區域內的不同職能機構得分也有差異。從這些問題來看，控煙問題存在較大的復雜性和不可控性，在職能機構和區域等維度上，存在著一定的差異性。這要求我們今后的控煙工作不能夠簡單采取一刀切政策，應當更有針對性按照量化結果，對不同地區采取分類督導，特別對得分較低的單位進行重點督導。

受訪機構在控煙宣傳材料設置表現出一定不足，僅有67.59%的單位有2種以上的控煙宣傳資料，4家醫療機構存在銷售煙草行為，33家機構沒有設立室外吸煙區，16.67%和11.11%的機構內存在非工作人員和工作人員室內吸煙的情況，55.56%的機構發現有煙頭存在。提示煙草危害宣傳和控煙執行力度是今年工作的重中之重。

3.2 醫療衛生系統禁煙工作的建議與思考

八成以上的人都認同作為公職人員的醫務人員和教師應當在禁煙方面起到率先示范的作用[6]，作為維護人民群眾身體健康的主要陣地，衛生計生系統理所當然應該成為落實全面禁煙的帶頭人。

3.2.1 加大煙草危害宣傳力度，推動和加快控煙法律制度的完善 湖北省15歲以上常住居民吸煙率達26.96%，男性吸煙率達51.72%[7]；湖北省初中生的嘗試吸煙率為18.42%，二手煙暴露比例達62.57%，初中生吸煙易受周圍環境影響[8]，性別、年齡、地區、文化程度、是否就業和飲酒都是吸煙的影響因素[9]。煙草危害是人類可以預防的危險因素[1]，控煙的經驗表明，醫務人員吸煙率的下降可以帶動全民吸煙率下降[10-11]。各種形式的控煙宣傳有一定社會效應，人們也希望在公共場所室內全面禁煙[12]。創建無煙衛生計生結構是落實控煙措施的重要形式，但監管執行不力卻阻礙了創建無煙醫療衛生系統措施的落實[13]，由于控煙立法的滯后，煙葉和與煙草相關的產業目前仍然是我省部分地區的支柱產業和政府大力扶持產業[14]，甚至出現煙草銷售任務的紅頭文件[15-16]。作為控煙工作的主要推動者和實施者的衛生計生系統，一要充分發揮專業優勢，向政府、人大闡明煙草給人民群眾帶來的嚴重危害和控煙立法的迫切性，不斷加速推動我省控煙立法工作。其次，要充分領會在我省各衛計單位進行控煙工作的意義，加快推動控煙常態化和制度化，并且盡快把控煙納入到各衛計單位各部門的年度考評工作和質量管理評價體系中去，注重推動控煙檢查和督導的制定化建設，完善控煙巡查機制和監督機制，調動起群眾參與監督控煙工作的積極性，確保控煙工作的可持續推進。三是我省各衛計單位必須盡快推動工作場所環境的無煙化，加大煙草危害宣傳力度，針對不同人群制作控煙宣傳材料，要在機構醒目位置設置控煙專欄、張貼控煙宣傳材料，要通過基本公共衛生服務均等化項目落實農村、學校等重點人群的健康教育工作，向大眾人群宣傳控煙工作對身體健康的作用，引導大眾遠離煙草，拒絕二手煙，主動參與和監督控煙，形成全社會參與控煙工作的局面。

3.2.2 加強控煙知識和能力培訓，廣泛開展控煙健康教育工作 有分析指出[17]醫療衛生系統仍然面臨控煙投入的不足、控煙能力欠缺、民眾的高吸煙率及控煙意識的缺乏等問題，應加快各類方法和技巧在控煙工作中的推廣，確保控煙自覺性和控煙技能對醫務人員起到雙重影響，實現衛計系統內各單位各部門的控煙工作的高效高質運行[18]，從健康教育的角度向廣大城市社區居民進行控煙宣傳被證明是具有良好效果的控煙手段[19-22]。所以，確有必要在衛計系統的各單位各部門向廣大醫務人員、普通職工、控煙督導員等群體進行全面化、常態化的控煙常識和技巧的培養，切實提升廣大衛計工作人員的控煙意識和戒煙技巧及方法，并且針對復雜化的控煙形勢，運用靈活多變的推廣手段，進行差異化的宣傳。其次，要盡快實現控煙健康宣傳在公共場所的空間、時間全面覆蓋，并且運用新媒體、紙媒體等各種類型傳媒推動控煙宣傳工作，使得禁煙控煙意識深入人心，積極調動起廣大人民群眾主動參與控煙工作。三是發揮帶頭作用，要認識到衛計系統工作人員在控煙工作中的重要示范引領作用，以自身控煙的良好效果帶動全社會共同做好控煙工作。

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（收稿日期：2017-05-30）