原發性肺黏液表皮樣癌的CT特征及與病理分級的對照研究

宋歌　　江海濤　　王旭

[摘要] 目的 分析歸納原發性肺黏液表皮樣癌（PMEC）的CT表現，對比高級別與低級別原發性肺黏液表皮樣癌CT特征，進一步提高對本病的認識。 方法 回顧性分析經手術病理確診為PMEC，術前均進行過CT掃描（18例行CT平掃及增強掃描，2例行CT平掃），且臨床和病理資料完整的20例患者。分析其CT表現，包括腫瘤的位置、大小、形態、邊緣、密度、強化特點及阻塞性改變。采用Fisher確切概率法比較分析不同病理級別的PMEC的CT特點。 結果 20例PMEC均為肺內單發病灶，以中央型居多（15例），在CT平掃上出現超過55%的征象：圓形或類圓形（11例）、邊緣清楚（13例）、密度均勻（11例）、不同程度的肺內阻塞性改變（17例）；增強CT中有約60%的病灶呈中度以上強化。20例PMEC的病理分型為低級別13例，高級別7例，低級別PMEC組與高級別PMEC組的位置、邊緣、密度均一性和強化方式比較，差異有統計學意義（P<0.05），病灶形狀及肺內阻塞性改變無統計學意義（P>0.05）。 結論 PMEC的CT表現具有一定特點，根據腫瘤的位置、邊緣、密度均一性及強化特點等可以預測其病理分級。

[關鍵詞] 肺黏液表皮樣癌；體層攝影術；X線計算機；病理學

[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0083-04

CT features of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma and the comparative study with pathological grade

SONG Ge JIANG Haitao WANG Xu

Department of Radiology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310011， China

[Abstract] Objective To analyze and summary the CT findings of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma（PMEC）， and to compare the CT features of high grade and low grade primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma in order to further improve the understanding of this disease. Methods A total of 20 cases of PMEC diagnosed by surgical pathology with complete clinical and pathological data who underwent CT scans（18 cases of routine CT scan and enhanced scan， 2 cases of CT routine scan）before surgery were retrospectively analyzed. The CT findings including the location of the tumor， the size， shape， edge， density， enhancement characteristics and obstructive changes were analyzed. The CT characteristics of PMEC with different pathological grades were compared by Fisher exact test. Results 20 cases of PMEC were pulmonary single lesions， mostly in the central type（15 cases）. More than 55% of the signs appearing on CT included round or oval（11 cases）， clear edge （13 cases），density uniformity（11 cases）， varying degrees of obstructive lung changes（17 cases）. Approximately 60% of the enhanced CT lesions were more than moderately enhanced. The pathologic classification of 20 cases of PMEC was low-grade in 13 cases and high-grade in 7 cases.There were significant differences in the location， edge， density uniformity，enhancement characteristics between the low-grade PMEC group and high-grade PMEC group（P<0.05）. There were no significant differences in lesion shape and pulmonary obstructive change between the two groups（P>0.05）. Conclusion The CT manifestations of PMEC have certain characteristics， and the pathological grade can be predicted according to the location， edge， density uniformity and enhancement characteristics of tumor.

[Key words] Pulmonary mucoepidermoid carcinoma； Tomography； X-ray computer； Pathology

原發于肺的黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是一種非常少見的腫瘤，占支氣管腺癌的1%～5%，全部肺腫瘤的0.1%～0.2%[1-3]。在組織學上，根據腫瘤細胞異型度、有絲分裂活性、局部侵襲范圍及腫瘤壞死情況等，肺黏液表皮樣癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）通常可劃分為低級別及高級別[4]。由于PMEC非常少見，目前國內外關于PMEC的影像學報道不多，關于不同病理級別PMEC的CT表現的文獻更為少見。本文回顧性分析經手術病理證實的20例PMEC患者臨床及影像學資料，并與病理分級結果對比，分析及比較高級別與低級別PMEC的影像學特征。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2010年1月～2017年3月經手術切除病理證實的、并有完整臨床、影像及病理資料的原發肺黏液表皮樣癌病例20例。20例患者中男8例，女12例，年齡21～72歲，平均（44.9±13.6）歲。臨床表現主要為反復咳嗽、咳痰（18例），其中伴有發熱（7例），咳血（6例），無癥狀偶然發現2例。

1.2 儀器與方法

采用Siemens Somatom sensation16層或GE Brightspeed16層螺旋CT進行掃描，層厚5 mm，層距5 mm，自肺尖至肺底連續掃描。增強掃描采用高壓注射器經肘前靜脈團注非離子型對比劑，注射速率為2.5～3.5 mL/s，注射劑量為70～90 mL，延遲20～30 s動脈期掃描。

1.3 影像分析

由兩位高年資影像診斷醫生在PACS系統獨立閱片，分析每個病例的影像學特征，包括腫瘤的部位、形態、邊緣、密度、強化程度、肺內阻塞性改變以及有無胸膜侵犯、淋巴結腫大等。CT增強掃描根據CT值增加情況將強化程度分為：（1）輕度強化：0～20 HU；（2）中度以上強化：20 HU以上。根據阻塞性改變的程度劃為2個等級，輕度阻塞性改變：阻塞范圍局限于一個肺段內；中度以上阻塞性改變：阻塞范圍超出一個肺段以上。

1.4 病理檢查

20例病灶經外科手術切除并在我院病理科行病理檢查。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，對高級別PMEC組及低級別PMEC組的CT征象采用Fisher 確切概率法進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT表現

20個病例均為單發病灶，病灶長徑范圍約0.8～5.1 cm。其中左肺病灶9例，右肺病灶11例。中央型病灶15例，周圍型病灶8例。類圓形病灶為11例（圖1～3），不規則形9例（圖4～6）。邊緣清晰13例（圖1～3），邊緣模糊7例。20例病灶平掃均為軟組織密度，病灶內部均無囊變及壞死，其中2例病灶可見不規則高密度鈣化成分（圖7～9）。密度均勻11例（圖4～6），密度不均勻9例。肺內阻塞性改變包括阻塞性肺炎、阻塞性肺不張以及黏液支氣管征。輕度阻塞性改變12例（圖4～6），中度以上阻塞性改變8例（圖7～9）。在增強掃描的18例病灶中，輕度強化7例（圖4～6），中度以上強化11例（圖1～3）。

2.2 病理結果

20例患者低級別PMEC共13例（封三圖5），高級別PMEC共7例（封三圖6）；淋巴結活檢陽性率為0，其中高級別PMEC中有侵犯胸膜1例。

2.3 不同病理級別PMEC 表現對照

低級別PMEC組與高級別PMEC組的位置、邊緣、密度均一性、強化方式比較，差異有統計學意義（P<0.05），病灶形狀及肺內阻塞性程度改變差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。

3討論

3.1 概述

黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）通常好發于唾液腺，WHO定義其為一種由黏液分泌細胞、鱗狀上皮細胞及中間型細胞組成為特征的腫瘤[5]。原發性肺黏液表皮樣癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）由smetana等于1952年第一次報道[6]，較為罕見，一般認為其起源于支氣管黏膜下腺體的導管上皮。PMEC的發病原因目前仍不明確，據Tonon G等[7]報道青少年PMEC的發生與基因突變有關。

3.2臨床表現

PMEC的發病年齡分布較寬，文獻報道3～78歲均有發生[8]。本文20例患者，其年齡區間為21～72歲，平均發病年齡為45歲。而本組病例男女比例為1∶1.5，與以往文獻報道的男性比例較多不同[9，10]。PMEC臨床表現不具有特異性，因為病灶生長緩慢，早期患者可以沒有癥狀；而隨著病灶增大進展可以出現不同程度的氣道阻塞癥狀如咳嗽、咳痰，如合并感染也可出現發熱等與肺炎類似的癥狀。

3.3 PMEC的CT表現

文獻報道PMEC可發生于肺的任何部位，但因其起源于呼吸道黏膜下腺體，主要分布于大氣道，因此以中央型多見[2，11]；本組病例亦以中央型居多，且左右肺分布并無特點。本文綜合以往文獻[9，11-13]及本組病例，將PMEC的CT表現歸納如下：①肺內單發腫塊。病灶較小時可以表現為由支氣管壁凸向支氣管腔的息肉樣結節，隨著病灶增大，可充填整個支氣管腔或者突破支氣管壁形成肺內腫塊。②病灶形態及邊緣。文獻報道PMEC通常表現為形態較規則、邊緣清晰的腫塊[9]，本組病例有50%的病灶表現為圓形或類圓形邊緣清楚的腫塊影，與以往文獻報道相符。③腫塊密度。相對于肺內其他腫瘤，PMEC密度較為均勻，壞死囊變較少見，部分腫瘤內可有鈣化成分。④增強掃描。關于PMEC強化程度的特點文獻報道不一[14]，本文18例增強掃描病灶以中度以上強化（>20HU）病例占多數。尤小芳等[11]認為PMEC可能具有多樣血供，即同時含有富血供及乏血供成分，因兩種成分組成比例不同可呈現不同的強化特點。⑤阻塞性改變。與其他肺腫瘤相同，當PMEC病灶侵犯或阻塞支氣管可導致肺內相應的阻塞性改變，包括不同程度的阻塞性肺炎、肺不張，由于部分PMEC的黏液分泌細胞可分泌黏液，部分病例亦可觀察到黏液支氣管征。⑥淋巴結及遠處轉移征象。本組20例病灶均無淋巴結轉移，僅1例病灶累及胸膜。筆者查閱國內外相關文獻發現：PMEC淋巴結及遠處轉移相對少見，在一組包括54例病例的報道中，只有4%的PMEC有淋巴結轉移[15]。

3.4低級別與高級別PMEC的CT表現對比分析

根據細胞分化程度及生物學行為，PMEC通常可劃分為低級別及高級別，低級別PMEC由黏液細胞、表皮細胞和中間型細胞組成，細胞分化較好，核分裂象少見；高級別PMEC以表皮細胞和中間型細胞為主，合并少量黏液細胞，細胞異型性明顯，核分裂象多見。該分類一直被認為是判斷病灶預后的一個獨立因素[16]。與大多數文獻報道一致，本組PMEC以低級別多見，但有少數文獻亦報道高級別PMEC發生率高達50%[17]。低級別PMEC組與高級別PMEC組的位置、邊緣、密度均一性、強化方式差異有統計學意義（P<0.05），提示低級別PMEC更容易發生在段及段以上的大支氣管，且更多的具有形態規則、邊緣清楚、密度均勻等肺良性腫瘤特征；增強后低級別PMEC強化相對高級別PMEC強化更為明顯，與近期文獻報道相符[18]。兩組病理類型的PMEC病灶形狀及其引起的肺內阻塞性程度改變差異無統計學意義（P>0.05），提示低級別與高級別PMEC均可表現為規則或不規則的軟組織腫塊，其伴發的阻塞性改變也與腫瘤病理分級無明顯相關。有文獻認為，低級別PMEC相對于高級別PMEC更富含黏液細胞，而黏液細胞分泌過多黏液吸收不全可致使局部鈣鹽沉積[19，20]，提示低級別PMEC病灶更易出現鈣化及合并黏液支氣管征，本組20例病灶包含的3例鈣化及2例黏液支氣管征病灶均為低級別PMEC，但由于病例數量少，這些特點均未能進行統計學分析，需待收集更多病例證實總結。本組僅有1例高級別PMEC侵犯胸膜，提示高級別PMEC具有惡性生物學特征，有文獻報道高級別淋巴結及遠處轉移率比低級別PMEC高很多[12]。

3.5 本研究的局限性

第一，本文為回顧性分析，檢查所用的CT掃描儀器及掃描參數未能完全統一，對結果可能造成一定影響；第二，PMEC為罕見病例，因此納入樣本量較小，統計結果可能存在偏倚。

綜上所述，PMEC的CT表現具有一定特征，根據病灶的位置、邊緣、密度均一性、強化方式及可在術前預測其病理分級。高級別的PMEC更多的表現為周圍型、邊緣模糊、密度不均、強化較輕的肺內腫塊，并可出現肺外侵犯及轉移。

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（收稿日期：2017-05-13）