氣管插管與非氣管插管在胸腔鏡肺癌手術中臨床效果比較

張繼琛　　婁凱　　楊澤山　　陳巍

[摘要] 目的 通過臨床指標及免疫指標比較氣管插管（非自主呼吸）與非氣管插管（保留自主呼吸）在肺癌手術中的臨床效果。 方法 選擇2014年12月～2015年5月，我院符合本實驗納入標準的患者40例，分為氣管插管組20例，非氣管插管組20例。比較兩組臨床指標及相關免疫指標優劣。 結果 非氣管插管組患者平均手術時間、術中出血量、術后引流液量、術后拔管時間、下床活動時間、術后住院時間、住院費用等方面較氣管插管組有明顯優勢，差異有統計學意義（P<0.05）。非氣管插管組CD3淋巴細胞、CD4淋巴細胞、白介素-6（IL-6）、白介素-12（IL-12）、細胞刺激因子（NKSF）、NK細胞、腫瘤壞死因子（TNF-α）均明顯低于非氣管插管組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 兩組手術方法均對機體產生一定的免疫作用，但是非氣管插管胸腔鏡手術比氣管插管胸腔鏡手術的效果更好，手術時間短，免疫影響小、恢復更快，安全可靠，值得臨床上推廣。

[關鍵詞] 氣管插管；非氣管插管；肺癌；細胞因子

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0049-04

Comparison between the clinical effect of tracheal intubation and non-tracheal intubation in thoracoscopic lung cancer surgery

ZHANG Jichen LOU Kai YANG Zeshan CHEN Wei

Department of Cardiothoracic Surgery， Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318020， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of tracheal intubation（non-spontaneous respiration） and non-tracheal intubation（spontaneous breathing） in lung cancer surgery by clinical indices and immune indices. Methods From December 2014 to May 2015， 40 cases who conformed to the inclusion criteria of the experiment in our hospital were divided into tracheal intubation group of 20 cases and non-tracheal intubation group of 20 cases.The upsides and downsides of clinical indices and related immune indices were compared between the two groups. Results The average operation time，intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， postoperative extubation time，off-bed activity time， postoperative hospital stay and hospitalization expenses in the non-tracheal intubation group were significantly higher than those in the tracheal intubation group. The differences were statistically significant（P<0.05）. CD3 lymphocytes， CD4 lymphocytes， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-12 （IL-12）， cell stimulating factor （NKSF）， NK cells and tumor necrosis factor （TNF-α） in the non-tracheal intubation group were all significantly lower than those in the tracheal intubation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The surgical methods of the two groups have a certain immune effect on the body. However， the thoracoscopic surgery in the non-tracheal intubation group has a better effect than that in the tracheal intubation group， with shorter operation time， smaller immune effect and faster recovery，which is safe and reliable，and worthy of clinical promotion.

[Key words] Tracheal intubation； Non-tracheal intubation； Lung cancer； Cytokines

傳統觀念中，胸腔鏡技術必須在全麻雙腔氣管插管非自主呼吸保持單肺通氣下才可進行，并且其不可避免的產生相應術后并發癥，如：術中氣壓傷、容積傷、肺萎陷傷、生物性損傷和依賴和非依賴肺的肺不張，術后出現惡心嘔吐、咽喉疼痛、環杓關節脫位、長時間刺激性咳嗽、肺炎、神經肌肉阻滯、呼吸機相關心肺功能的損害以及各種炎性介質的釋放等[1-5]，并一定程度上影響肺腫瘤患者免疫功能。為避免全麻氣管插管所造成的不利影響，諸多專家學者研究非氣管插管局麻鎮靜技術在微創外科的應用[6-11]。非氣管插管（保留自主呼吸）在胸腔鏡技術中應用日漸廣泛，其在臨床指標上及患者免疫指標上的優勢有目共睹，何建行、崔飛、王莉等[12-17]專家這項技術應用在肺癌手術中的安全性和可行性已被證明。本文選取我院2014年12月～2015年5月收治40例患者為研究對象，對比分析氣管插管與非氣管插管胸腔鏡肺癌根治術的臨床及免疫效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年5月，臨床診斷為Ⅰ期和Ⅱ期的肺癌患者（術前均經本院倫理委員會批準且已簽署知情同意書）43例，分為氣管插管組20例，非氣管插管組23例，排除因胸腔廣泛粘連而轉為傳統方法的3例，實際納入實驗40例。患者在性別、年齡、手術側、TNM分期的構成上兩組之間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。非氣管插管術組20例：男10例，女10例，年齡（45.31±3.22）歲，病變位于右側12例，左側8例。腫瘤直徑（2.26±0.65）cm。術中對病變所在的單個肺葉進行切除并進行系統淋巴結清掃。傳統氣管插管術組20例：男9例，女11例，平均年齡（44.45±3.58）歲，病變位于右側14例，左側6例。腫瘤直徑（2.48±1.01）cm。術中對病變所在的單個肺葉進行切除并進行系統淋巴結清掃。兩組一般情況相似，在性別、年齡、手術側、腫瘤直徑、TNM分期、病理類型的構成上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統氣管插管組 采用靜脈復合麻醉，傳統氣管插管單肺通氣。側臥位，腋下墊枕以加大肋間隙。

1.2.2 非氣管插管組 采用肌肉注射異丙嗪等鎮靜劑，持續面罩吸氧并行硬膜外麻醉，保留自主呼吸。進入胸腔后行迷走神經阻滯，右側迷走神經阻滯點在氣管下部（奇靜脈弓上方3.0 cm處氣管表面），左側手術阻滯點在主動脈肺窗（動脈導管三角后界），腔鏡直視下用2%利多卡因對迷走神經干進行阻滯，及在此基礎上加用羅哌卡因噴灑胸腔，從而消除咳嗽反應減少縱隔擺動。

1.2.3 收集相關臨床指標 于術前1 d，術后l d、3 d、5 d分別抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，3000 r/min 離心 5 min后，測定外周血CD3、CD4、NK細胞、血漿中TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10的濃度。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 觀察手術時間、術中出血量、術后引流液量、術后拔管時間、下床活動時間、術后住院時間、平均住院費用。

1.3.2 細胞免疫指標 血漿中CD3淋巴細胞、CD4淋巴細胞、細胞刺激因子（NKSF）、NK細胞、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-4、IL-6、IL-10）的濃度。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0對收集資料進行整理與統計分析，計量資料進行單樣本K-S檢驗。各組間差異用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗，兩組間不同時間點細胞因子濃度差異采用方差分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

非氣管插管自主呼吸組手術時間、術中出血量、術后引流液量、術后拔管時間、下床活動時間、術后住院時間、平均住院費用均優于氣管插管無自主呼吸組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組免疫指標比較

術后6 h、12 h、1 d非氣管插管組CD3、CD4、IL-6、IL-12、NKSF、NK細胞、TNF-α均明顯低于非氣管插管組。CD3、CD4術后第3天基本恢復正常水平。IL-4兩組間不同時間點無明顯差異。見表3～6。

3 討論

眾所周知，胸腔鏡手術離不開雙腔氣管插管單肺通氣，但氣管插管需在全身麻醉下進行，費用較高，部分心肺功能較差的患者術后蘇醒延遲、呼吸抑制難以拔管，并引起各種炎性因子及介質的釋放，影響免疫機能[8，18，19]。而非氣管插管保留自主呼吸胸腔鏡手術是在局麻下完全清醒或輕度鎮靜進行的，避免單肺機械通氣全麻的副作用及維持生理性肌肉、神經及心肺功能狀態，減輕對機體免疫方面的損害，也為不能耐受氣管插管全麻的老年患者增強了一種新的麻醉選擇。Liu[20]專家團隊研究354例在肺相關手術中非氣管插管組術后進食、抗生素使用、下床活動時間及住院天數等與氣管插管組相比明顯具有優勢，且具有統計學差異。本研究臨床指標就更進一步支持了這個理論。除此之外，在Liu等[20]專家團隊研究中非氣管插管組術后支氣管灌洗液中TNF-α、CRP（C反應蛋白）與氣管插管組相比具有統計學意義。而本研究中，氣管插管組中術后CD4、CD8、NK細胞、TNF-α、白介素-2、4均高于術前及非氣管組，更充分證實了非氣管插管明顯減少了患者應激激素的釋放及免疫功能的損傷。在手術時間、術后并發癥、術后拔管時間及住院時間上非氣管插管具有明顯優勢。Vanni，Pompeo等[8，19]研究中認為非氣管插管手術中維持滿意的呼吸功能主要的影響因素之一是維持橫膈膜運動合理，維持橫膈膜運動能力減低全麻中腹壓導致膈肌癱瘓壓迫肺導致的損害作用，減少免疫損害因子釋放，并提高腫瘤患者自我免疫能力，防御腫瘤擴散及獲得更好的生存率提供一定幫助。同樣支持這個結論。

除外這些原因，筆者認為非氣管插管及氣管插管在免疫角度中所表現的不同原因還有：第一，非氣管插管保留自主呼吸在對患者的肺功能要求要比普通氣管插管要稍低，因為氣管插管需要單肺通氣，而非氣管插管保留自主呼吸的患者是兩肺通氣。血液動力學穩定，這樣減少了很多炎性及腫瘤相關介質釋放。第二，筆者的團隊在技術中的改進，為了減少患者在非氣管插管下引起咳嗽及縱膈擺動，一方面利多卡因對迷走神經干進行阻滯，兩一方面胸膜腔噴灑羅哌卡因，雙管齊下大大減少了咳嗽及縱膈擺動發生，從而同樣可能減少部分炎性及腫瘤相關介質釋放，并且減少了中轉氣管插管的發生率。

綜上所述，非氣管插管胸腔鏡手術不僅避免了全麻氣管插管相關并發癥，減少了住院時間及手術相關費用，更快的恢復且立即回歸到日常生活中。并且本研究在免疫角度進一步證明非氣管插管胸腔鏡手術在肺癌根治術中在某種程度上減弱應激激素反應、減弱免疫反應的損傷，使腫瘤患者手術有更好的生存率。更進一步證明非氣管插管保留自主呼吸胸腔鏡手術是一種安全、微創、有效、有利于腫瘤患者預后的治療方法。

[參考文獻]

[1] Pollock RE，Lotzova E，Stanford SD，et al.Surgical stress impairs natural killer cell programming of tumor for lysis in patients with sarcomas and other solid tumors[J]. Cancer，1992，70（8）：2192-2202.

[2] Tokics L.V/Q distribution and correlation to atelectasis in anesthetized paralyzed humans[J]. J Appl Physiol（1985），1996，81（4）：1822-1833.

[3] Whitehead T，Slutsky AS.The pulmonary physician in critical care*7：Ventilator induced lung injury[J].Thorax，2002，57（7）：635-642.

[4] Minambres E.Tracheal rupture after endotracheal intubation：A literature systematic review[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2009，35（6）：1056-1062.

[5] Hung MH，Cheng YJ，Chen JS，et al.Awake thoracoscopic surgery：Safety issues in difficult airway and use of thoracic epidural anesthesia[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（2）：754-755.

[6] Liu J，Cui F，He J，et al.Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery anatomical resections：A new perspective for treatment of lung cancer[J]. Ann Transl Med，2015，3（8）：102.

[7] Gonzalez-Rivas D.Non-intubated video-assisted thoracoscopic lung resections：The future of thoracic surgery？ [J].Eur J Cardiothorac Surg，2016，49（3）：721-731.

[8] Pompeo E.Nonintubated video-assisted thoracic surgery under epidural anesthesia-encouraging early results encourage randomized trials[J]. Chin J Cancer Res，2014， 26（4）：364-367.

[9] Hung MH.Non-intubated thoracoscopic surgery using internal intercostal nerve block，vagal block and targeted sedation[J].Eur J Cardiothorac Surg，2014，46（4）：620-625.

[10] Du X.Use of laryngeal mask airway for non-endotracheal intubated anesthesia for patients with pectus excavatum undergoing thoracoscopic Nuss procedure[J]. J Thorac Dis，2016，8（8）：2061-2067.

[11] Gurria J.General endotracheal vs. non-endotracheal regional anesthesia for elective inguinal hernia surgery in very preterm neonates：A single institution experience[J].J Pediatr Surg，2017，52（1）：56-59.

[12] Guo Z.Analysis of feasibility and safety of complete video-assisted thoracoscopic resection of anatomic pulmonary segments under non-intubated anesthesia[J]. J Thorac Dis，2014，6（1）：37-44.

[13] 崔飛，劉君，陳漢章，等.自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉胸腔鏡手術511例[J]. 中華生物醫學工程雜志，2016， 4（22）：328-332.

[14] 王莉，王義東，董慶龍，等.非氣管插管麻醉下胸腔鏡支氣管袖狀切除術治療中央型肺癌的手術配合[J].醫學臨床研究，2015，9（32）：509-512.

[15] 郝寧，馬玨，張光燕，等.非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術中的應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，3（37）：255-258.

[16] 代小探，宋平平，張百江，等.非氣管插管在胸外科VATS中的應用[J].中國肺癌雜志，2016，5（19）：312-315.

[17] 劉毅，薛志強.非插管清醒麻醉電視胸腔鏡肺部手術應用進展[J].中華胸心血管外科雜志，2016，8（32）：509-512.

[18] Tacconi F.Surgical stress hormones response is reduced after awake videothoracoscopy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（5）：666-671.

[19] Vanni G.Impact of awake videothoracoscopic surgery on postoperative lymphocyte responses[J].Ann Thorac Surg，2010，90（3）：973-978.

[20] Liu J.Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option：A randomized control study[J].Surg Innov，2015，22（2）：123-130.

（收稿日期：2017-03-23）