雙鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石的臨床分析

程剛　　田平　　王照紅　　李敏杰　　劉權　　易先華　　張軒睿

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石的療效。 方法 膽囊結石患者共130例，將其隨機均分為兩組，觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術，對照組行腹腔鏡膽囊切除術，比較兩組患者臨床數據和術后并發癥發生情況。 結果 觀察組患者的術中出血量、肛門排氣、手術時間少于對照組，術后膽道損傷、切口感染、腹脹/腹瀉、膽汁反流性胃炎發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術簡單、安全、有效，是治療膽囊結石的一種值得推廣的微創治療方法。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石；膽囊結石

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0046-03

Clinical analysis of double-endoscope combined gallbladder-preserving cholelithotomy in the treatment of cholecystolithiasis

CHENG Gang TIAN Ping WANG Zhaohong LI Minjie LIU Quan YI Xianhua ZHANG Xuanrui

Department of Hepatobiliary Surgery， Shimen Hospital Affiliated to Changsha Medical College， Shimen County People's Hospital in Hu'nan Province， Shimen 415300， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of cholecystolithiasis. Methods A total of 130 patients with cholecystolithiasis were randomly divided into two groups. The observation group was given gallbladder-preserving cholelithotomy by laparoscopy combined with choledochoscopy. The control group underwent laparoscopic cholecystectomy. The clinical data and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss， anal exhaust and operation time in the observation group were less than those in the control group. The incidences of postoperative biliary tract injury， incision infection， bloating/diarrhea and bile reflux gastritis were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic-assisted choledochoscopy is a simple， safe and effective method for the treatment of cholecystolithiasis， which is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopy； Cholangioscopy； Gallbladder-preserving lithotomy； Cholecystolithiasis

膽囊結石是肝膽外科組常見的疾病，據統計，我國膽囊結石發病率約8%～10%[1]，報道最高約20%，美國的統計數據表明，膽囊結石發病率與年齡成正比，50歲以下發病率為10.2%，80歲以上可高達53.3%。女性的發病率高于男性?？梢?，膽囊結石的發病人群數量巨大，關于膽囊結石治療方案的選擇意義重大。膽囊切除術已有100多年的歷史，腹腔鏡膽囊切除術由于其創傷小、出血少及恢復快等優點，已成為膽囊疾病手術方式的金標準。然而膽囊作為一個器官，其必然具有相應的作用，其主要作用是儲存與濃縮膽汁、分泌黏液、排空、調節膽道壓力等[2]，切除膽囊后，必然會帶來一定的副作用[3]。目前，關于保膽取石的治療方式日益受到廣大外科醫生的重視[4]，有研究表明，內鏡保膽取石術（EMIC）的安全性和療效已優于LC術[5]，越來越多的外科醫師采用保膽取石術進行治療[6]。本研究通過臨床探討腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合保膽取石（EMIC）治療膽囊結石，為臨床手術方案提供一定的參考價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月～2017年1月收治的膽囊結石患者130例，均經影像學檢查確診為膽囊結石，所有患者均行上腹部B超確診為膽囊結石，其中32例患者同時行上腹部MR及MRCP，27例患者同時行上腹部CT排除膽管結石等其他膽囊外病變。本研究開展經醫院倫理委員會同意，所有研究對象在術前均進行相應談話，自行選擇觀察組或對照組術式，并簽署同意書。將130例患者分為觀察組和對照組，每組各65例。觀察組男34例，女31例，年齡18～72 歲，平均（46.1±8.7）歲，病程 3～146個月，平均（16.1±2.4）個月；對照組男37例，女28例，年 齡21～71歲，平均（43.6±7.9）歲，病程16.8～165個月，平均（15.2±2.7）個月。兩組患者性別、年齡及病程等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

（1）B超提示膽囊無明顯急性炎癥，膽囊囊壁厚度≤5 mm；（2）非充填型膽囊結石、非萎縮性膽囊炎；（3）脂肪餐提示膽囊收縮及濃縮功能良好，術前膽囊功能測定膽囊收縮率≥30%；（4）患者保膽意愿強烈。

1.3 排除標準

（1）反復發作的急性結石性膽囊炎，囊壁厚度≥5 mm，充填型或萎縮性膽囊炎；（2）不排斥膽囊癌變者；（3）伴有心、肝、腎等器官功能不全者；（4）凝血功能障礙者；（5）妊娠、哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 保膽取石術式選擇 目前常用的保膽取石手術方式分為腹腔鏡輔助小切口保膽取石術式和完全腹腔鏡保膽取石術式，腹腔鏡輔助小切口保膽取石術式需將膽囊提到皮下或腹膜外進行操作，此術式操作容易，費時短，應用最廣，但具有一定局限性，對膽囊牽扯困難者不適合此術式，而且對膽囊有一定的損傷。完全腹腔鏡保膽取石術式基本操作類似于常見的腹腔鏡膽囊切除術，不用強力牽扯膽囊，但對腹腔鏡技術，尤其是縫合、膽道鏡技術要求較高，而且需注意膽汁的污染及腹腔的清洗。

1.4.2 觀察組 采用完全腹腔鏡保膽取石術式，患者取平臥位，全麻氣管插管，于臍上行10 mm弧形切口（A點），建立人工氣腹，放入腹腔鏡，探查腹腔，于劍突下2 cm行5 mm切口（B點），插入10 mm Trocar，置入操作器械；于右側鎖骨中線與肋緣下行5 mm切口，插入5 mm Trocar （C點），與前面兩個孔呈等邊三角或直角三角形）插入5 mm Trocar，放入操作鉗；患者取頭高右側高足低位，充分暴露膽囊，改頭高腳高左高位，防止膽汁及膽道鏡探查中大量膽汁及沖洗液彌散至腹腔，造成腹腔污染，自膽囊底部以電凝鉤切開小口，大小與結石直徑相似，一般為0.5～1 cm，以吸引器吸凈膽汁，自膽囊小口插入膽道鏡探查膽囊，確定膽囊結石及位置，無其他病變后，用取石網籃將結石取出，徹底取凈結石后，反復沖洗膽囊腔，再次用膽道鏡檢查確認無結石殘留，并可見膽囊管口有清亮膽汁流出，以3-0可吸收線全層縫合膽囊底部小口，4號絲線漿膜層加固，吸盡腹腔液體，溫氏孔放置引流管，檢查腹腔內無異常后，撤出器械，縫合腹壁，術畢。術后預防性使用抗生素不超過24 h。

1.4.3 對照組 采用傳統三孔/四孔腹腔鏡膽囊切除術方式，全麻插管后建立人工氣腹，探查腹腔后，采用順行或順逆結合方式行膽囊切除術，術后常規置溫氏孔引流管。預防性使用抗生素不超過24 h。

1.5觀察指標

手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及術后并發癥發生率。

1.6統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學處理分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比（%）形式表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床指標比較

觀察組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）

2.2兩組術后并發癥比較

觀察組術后膽道損傷、腹脹及腹瀉、術口感染、膽汁反流性胃炎發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）

3 討論

由于目前關于膽囊結石成因的研究尚無定論， Langenbuch在100多年前說過“膽囊不僅含有結石，而且還能生長結石”的結論尚未能推翻，膽囊切除術排擠了保膽取石，在很長時間里一直是膽囊結石的主流治療方法，腹腔鏡下膽囊切除術（LC）已開展30余年，腹腔鏡因創傷小、療效確切、恢復快，已儼然成為了膽囊結石治療的金標準，但LC術的實質仍然是切除膽囊[7]，可見，膽囊切除術雖然不是完美的、唯一的膽囊結石治療辦法，但卻是經歷了百余年臨床實踐驗證療效確切的手術方案。

但腹腔鏡膽囊切除術在切除膽囊后對人體的影響已越來越受到人們的關注，由于膽囊的喪失，必然造成人體膽汁儲存、濃縮、排空膽汁這個環節的缺失，從而出現一系列消化道不適癥狀，膽囊切除術還存在諸多并發癥[8]，膽囊切除術從來不是一個所謂的小手術，它甚至被比喻為外科醫生的墳墓，昆明軍區總醫院陳訓如認為，大約70%外科醫師認為膽道損傷不可避免，大約70%的高年資醫師發生過1～2例膽道損傷，大約70%的膽道損傷是醫生誤判結構所引起的，大約70%的膽道損傷書中未被發現。大約70%的膽道損傷由術者修復（非?？漆t師），大約70%由術者修復者須轉?？圃僦委?，大約70%的膽囊切除術效果良好（無任何癥狀）。這也證明了膽囊切除術的風險性毋庸置疑。

保膽取石的治療理論是從維護人體器官的完整[9]，以對人體最小的損傷達到治病目的為出發點，保膽取石術式簡單，保留了膽囊的生理功能，基本不存在膽管損傷的可能，而且大部分患者在保膽取石后2年內膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮功能和顯影率明顯改善[10]。對于保膽取石術，人們最擔心的是結石復發的問題，這也是我們目前重點關注的方面，對于符合保膽取石患者人群的嚴格篩查是減少術后結石復發及結石殘留的關鍵。目前腹腔鏡及膽道鏡聯合應用在臨床上越來越廣泛，膽道鏡軟鏡能全面探查膽囊內部情況，并可聯合取石籃進行囊內取石，提高了保膽取石的成功率，降低了膽結石的復發率[11]。在提高EMIC取石取凈率及降低并發癥發生率方面具有重要價值[12]，其安全性得到提升，實踐更具有優勢[13]。

EMIC和LC術反映了微創的內鏡技術在膽囊結石治療上的應用[14]，EMIC是除LC術外治療膽囊結石的一種有效的補充治療手段[15]。

總之，腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡保膽取石術各有利弊，手術方式的選擇要根據患者的具體情況而定，不分功能好壞一律切除膽囊的做法已經過時，但為保膽而保膽的做法同樣不可取，我們在臨床中要客觀公正的選擇合適病例，選擇合適的手術方式，以達到最好的治療效果。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-05-15）