醫改前沿 醫保改革 回看三明

徐志鑾

醫改前沿 醫保改革 回看三明

徐志鑾

醫保改革與醫療服務、藥品保障、公共衛生體制改革具有密切的聯動關系。自2012年以來，福建省三明市以公立醫院改革為切入點，市縣一體統籌推進醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”綜合改革，于2013年6月將全市隸屬不同部門的經辦機構進行整合，組建隸屬于市政府的事業單位——三明市醫療保障基金管理中心，統一管理城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，逐漸走上了“六統一”的道路，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一基本醫療保險目錄、統一定點管理、統一基金管理。

2016年11月下發的《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中，關于“統一基本醫保經辦管理，可開展設立醫保基金管理中心的試點”的相關規定，就來源于福建省和三明市的實踐經驗。

促公平

基本醫療保險是減少群眾醫療費用壓力的有效機制，然而多年來，我國城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大，保障待遇也不同，嚴重損害基本醫保的公平性。三明市在過去的幾年里，先后將不同類型的基本醫保統一實行市級統籌，并將城鎮居民醫保和新農合合并為城鄉居民醫保，參保對象為本市行政區域內未參加職工基本醫療保險的城鄉居民，主要是具有本市戶籍的城鎮居民和農村居民，在本市就讀的大、中專院校學生和中、小學階段的學生，及其他未參加基本醫療保險的人員。2016年度城鄉居民參保率達99.997%，實現城鄉居民應保盡保。

城鄉居民醫保統一后，農村居民和城市居民采用相同的個人繳費和政府補助政策，實行同一繳費標準、同一待遇標準。自2015年4月1日起，城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民醫療保險統一執行職工醫保的用藥目錄、診療目錄和服務標準，二者僅在籌資標準和報銷比例上有所差別。

居民基本醫保城鄉二元結構的打破，職工居民基本醫療保險目錄的統一，促進了社會公平與和諧。

兜底線

醫保基金的統一管理，可以充分發揮基金的大數效應，增強基金的抗風險能力。基金使用效率的提高，使參保對象的保障水平切實提高。

改革后，三明市對城鎮職工和城鄉居民醫保基金賬戶實施分賬管理，完善住院周轉金制度，以各定點醫療機構上年度撥付的住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，用于預付因參保人員預交金減少產生的資金缺口。嚴格執行一級、二級、三級醫院住院病人預交金的繳費政策，發現定點醫療機構違規收取預交金的，經查實后將從預付的周轉金中扣減。

三明市對符合條件的參保對象實行除基本醫療保險和大病保險之外的第三次精準補助，補助標準根據基本醫療保險統籌基金當年度收支結余情況和大病患者個人負擔不超過30%為原則。2016年安排3366.16萬元對2015年大病患者實施精準補助，共1233人受益，其中最高補助18.74萬元，防止因病致貧返貧。

強約束

基本醫保不僅為群眾應對疾病風險提供了保障，同時作為醫療服務最大的支付方，也對藥品（耗材）的生產、流通，以及醫院和醫生診療行為有著不可替代的監督和約束作用。實行“六統一”后，三明市制定了全市統一的定點醫療機構管理辦法、工作制度、服務規范，切實加強結算機構的管理、定點醫療機構的稽查，控制醫藥費用不合理增長。

三明全市12縣（市、區）作為一個診療區域，同等級醫院執行同等標準的結算制度，參保對象在全市范圍內可自主選擇定點醫療機構就醫，引導醫療機構進行良性競爭。對醫生實行代碼管理，對違紀醫生采取誡勉談話，嚴重違規的將被暫停或取消醫保醫師處方權。同時，嚴格執行區外轉診制度，建立科學的逐級轉診及雙向轉診制度，合理分流病人。

重引導

醫保管理機構改革和實行醫保“六統一”管理，促進了醫改各項工作的推進，尤其是醫保支付方式改革進展迅速。三明實行了醫療費用總額控制制度和醫保基準價格制度，推進單病種付費改革，推行次均費用限額付費、按床日付費改革。從2016年起，實施住院費用全部按病種付費，按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則，按照統籌基金定額標準支付給定點醫療機構。統籌基金實際發生數超過定額的，超支部分由醫院自行承擔；低于定額的，結余部分作為定點醫療機構的醫務性收入，納入醫院工資總額用于分配。

醫保改革后，實行門診統籌報銷制度，打破門診與住院界限，引導參保人員在門診治療常見病、多發病，減少“掛床”現象，降低住院率。

改革體會：在醫改中發揮基礎杠桿作用

在醫療保障基金管理中心成立前，三明市與其他地方一樣，三項醫保業務分別由不同部門經辦，其中職工醫保、居民醫保在市人社局所屬的職工醫保中心經辦，新農合在市衛生局所屬的新農合管理中心經辦。這種醫保業務分屬不同部門經辦的體制存在較多的弊端：一是重復參保問題時有發生；二是執行政策的角度、力度不一致，易產生矛盾，也難以協調；三是人員重復配備，資源無法共享，運行管理成本較高；四是群眾難以區分辦理機構，不能實現“一站式”服務；五是資金分散管理，不利于監督和發揮聚集效益。

三明市醫療保障基金管理中心成立后，暫由市財政局代管，各縣（市）相應成立垂直管理的管理部，人、財、物均收歸市里統一管理，充分發揮了醫保的基礎、杠桿和引領作用。

從多年來的運行實踐看，三保合一管理不僅是機構的整合，而且是藥品（耗材）采購、配送結算、醫療服務價格、醫療行為監管職能的整合，在藥品限價采購、配送與結算、藥品價格談判、醫療行為監督稽查等方面起到了主導作用。同時，改變了過去醫院只“點菜”不“買單”現象，醫院向醫管中心報送臨床用藥需求目錄，醫療保障基金管理中心負責統一采購和結算，切斷了醫院與藥品耗材供應商之間的資金往來，也解決了醫院、藥品供應商、醫保機構之間長期存在的“三角債”關系。

（本文作者為三明市醫保局副局長、醫保中心主任）