超聲引導與觸脈結合在橈動脈穿刺置管中的應用

盛睿方，夏建華

·臨床醫學·

·論著·

超聲引導與觸脈結合在橈動脈穿刺置管中的應用

盛睿方，夏建華

目的 評估超聲引導結合傳統觸脈定位行橈動脈穿刺置管的臨床效果。方法 選取解放軍第四一一醫院準備擇期手術患者60例，ASA I或II級，年齡32～87歲，采用數字表法隨機分為U、C 2組，每組30人。 U組：采用傳統觸脈定位結合超聲引導下穿刺置管；C組：采用傳統觸脈盲探法穿刺置管。記錄2組患者定位及準備時間、置管成功時間、一次成功率、總成功率、穿刺次數、失敗率及血腫并發癥發生率。結果 與傳統觸脈定位法相比，傳統觸脈定位結合超聲引導法置管成功時間顯著縮短(P<0.01)，一次成功率顯著提高(P<0.01)，穿刺次數顯著減少(P<0.01)。結論 超聲引導與觸脈結合下行橈動脈穿刺置管，穿刺時間短，一次成功率高，并發癥發生率低，安全可靠。

超聲引導；橈動脈穿刺

為了在橈動脈穿刺置管中減少創傷、增加安全度、提高成功率，超聲引導下行橈動脈穿刺置管操作已逐漸成為麻醉業界的趨勢[1]。由于傳統觸脈盲探法行橈動脈穿刺置管存在一定的失敗率和并發癥，本研究對比了傳統觸脈定位結合超聲引導下橈動脈穿刺置管和傳統觸脈盲探法行橈動脈穿刺置管的優缺點，給臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期需行橈動脈穿刺置管測壓的手術病人60例，美國麻醉師協會(ASA)分級I或II級，男46例，女14例，年齡32～87歲，體質量45～80 kg。排除標準：有凝血功能障礙；有局部皮膚破損、感染；Allen試驗陽性。用數字表法隨機將患者分為U、C 2組，每組30例。 U組：傳統觸脈定位結合超聲引導下穿刺置管，C組：傳統觸脈盲探法穿刺置管。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較(例，x±s)

注：U組：傳統觸脈定位結合超聲引導下穿刺置管組，C組：傳統觸脈盲探法穿刺置管組；ASA：美國麻醉師協會

1.2 儀器及耗材準備 采用Sonosite S-Nerve便攜式超聲儀，高頻探頭HFL38頻率6～13 MHz，探頭前端涂上耦合劑，外套無菌手套，用手套邊緣的皮筋扎緊，確保前端無菌，確保手套與探頭前端耦合劑涂抹均勻并排除氣泡。使用德國貝朗20號一次性使用的動靜脈留置針。

1.3 操作方法 所有患者進入手術室后連接心電監護，采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導：給予咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、芬太尼0.001～0.002 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、琥珀膽堿1.5～2.0 mg/kg，誘導插管后維庫溴銨0.1 mg/kg，持續吸入1.5%～3%的七氟醚，維持MAC 0.7～0.8， 瑞芬太尼0.002～0.010 mg·kg-1·h-1，并間斷給予維庫溴銨和芬太尼維持，生命體征穩定后行橈動脈穿刺置管。左側或右側上肢外展90°，手腕下放置1袋500 ml軟袋液體，用繃帶在手掌處將手與擱手架扎起固定。(1)U組操作方法：于腕部橈骨莖突水平觸得橈動脈搏動后，使用記號筆在皮膚上劃線定位橈動脈走形約1 cm。用碘伏消毒腕部皮膚后，左手將超聲探頭中點置于劃線上，探頭長軸與劃線垂直，取手腕橈骨莖突平面的橫截面超聲影像。可見橈側表淺位置圓形搏動液性暗區，按壓后管腔可變小，但仍可見搏動，多普勒超聲顯示紅色搏動影像，確定為橈動脈后將其置于超聲顯示器圖像水平中點。在不丟失動脈圖像的情況下將探頭旋轉90°，得到橈動脈腕部高點影像后向近心端平移1.5～2.0 cm，保持探頭始終垂直于皮膚，得到手腕長軸橈動脈影像，可見搏動管狀液性暗區，多普勒超聲下為紅色搏動血流。確定為橈動脈后，采用平面內手法進針，進針點盡量貼近探頭，與皮膚角度呈45°，進針方向指向近心端，調整穿刺針在最佳橈動脈長軸平面內。當超聲顯示針尖進入血管腔時，觀察穿刺針是否有回血，見持續回血后減小角度15°～30°，由協助護士固定保持針芯位置后進套管，順利置管后后退拔除針芯。如果置管不順，套管回位后，長軸尋找穿刺針前端，調整穿刺針方向到平面內，再行置管。(2)C組操作方法：操作者左手在患者橈骨莖突平面腕部橈側觸得橈動脈搏動后，消毒腕部，右手持針在搏動最強處45°進針，見回血流暢后減小穿刺針與腕部的角度15°～30°，進套管，順利置管后拔針芯。如果置管不順，退套管，調整穿刺針方向，再行穿刺。所有操作均由同一名高年資麻醉醫生完成，計時和協助由同一名護士完成。

1.4 觀察指標 分別記錄2組患者的定位及準備時間(U組為觸脈劃線時間+探頭準備時間+消毒時間，C組為觸脈定位時間+消毒時間)、置管成功時間(從穿刺進針開始計時到置管成功的時間)、一次成功率(U組同一平面內一個方向為1次；C組進針一個方向為1次)、總成功率、穿刺次數、失敗率(穿刺時間超過20 min，改用其他位點穿刺)、血腫發生率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件分析。正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者穿刺情況比較 與C組相比，U組的定位及準備時間顯著延長(P<0.01)。U組置管成功時間顯著短于C組(P<0.01)。成功率方面，U組一次成功率為56.7%，顯著高于C組的23.0%(P<0.01)；總成功率分別為96.7%和90.0%，2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。U組穿刺次數低于C組，差異有統計學意義(P<0.01)。2組失敗率及并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組共4例穿刺失敗后，均采用觸脈與超聲引導相結合行另一側橈動脈穿刺置管完成置管。見表2。

3 討論

橈動脈穿刺置管術是臨床麻醉學的基本操作技能，在血流動力學監測、血氣分析、血液透析、經橈動脈途徑介入治療等方面發揮著重要的作用。普通的傳統盲探法經常發生反復穿刺、穿刺失敗現象，其成功率不高。患者腕部脂肪多少、脈搏強弱、橈動脈粗細、麻醉醫師對搏動的感知度、穿刺過程的不可見性等因素都會影響到定位的準確性，進而影響穿刺耗費的時間和成功率。

表2 2組患者穿刺情況比較(每組n=30)

注：U組：傳統觸脈定位結合超聲引導下穿刺置管，C組：傳統觸脈盲探法穿刺置管

近年來，隨著專為麻醉醫生設計的便攜式超聲儀的面世，超聲可視化技術被廣泛應用于各項麻醉操作，包括外周神經阻滯、椎管內麻醉、全麻氣管插管、深靜脈穿刺置管等[2-5]。經驗式、盲探式的操作正在向可視引導下的麻醉操作過渡，各種方法技巧被廣泛研究應用于超聲引導穿刺技術。王愛忠等[6]將自制扇形穿刺針引導器固定于超聲探頭長軸平面內，使超聲引導下臂叢神經阻滯更易完成。Tusi BC[7]將激光發生裝置安裝在超聲探頭長軸平面，用激光束在皮膚上的投影引導穿刺，提高了超聲引導下行外周神經阻滯時穿刺針的可視性。權哲峰[8]比較了超聲引導下長軸平面內與短軸平面外分別應用于橈動脈穿刺，發現長軸方法定位時間長，但首次穿刺成功率高于短軸方法。筆者認為如何將顯示器所見與操作完美結合，又快又好地完成各項操作是各種研究的共同目標。

本研究采取傳統觸脈初步定位結合超聲長短軸精確定位后超聲引導的方法行橈動脈穿刺置管，與傳統觸脈盲探法比較，發現從置管成功時間、一次成功率、穿刺次數這3個方面超聲引導組明顯優于傳統盲探組。分析原因為：(1)觸脈劃線后縮短了超聲定位橈動脈的時間，特別在探頭移位后，劃線起到引導超聲快速再次定位的作用；(2)對于直徑僅1.3～3.6 mm(平均2.4 mm)[9]的橈動脈，通過雙重定位的方法，大大提高了定位和進針的準確度；(3)超聲引導下進行操作，一改以往觸脈穿刺的盲目性，方向調整可視， 明顯減少了穿刺次數及穿刺時間。

與既往研究[10-12]不同，在本研究中，傳統觸脈定位結合超聲引導組與傳統觸脈盲探組穿刺總的成功率、失敗率和血腫發生率沒有顯著差異。產生這樣結果的原因應該是：(1)本研究選擇的患者為成人ASA I或II級，患者情況穩定，且都選擇麻醉誘導后患者生命體征穩定后進行橈動脈穿刺，穿刺條件明顯好于危重患者和嬰幼兒。(2)本研究由具有20年以上臨床經驗的高年資麻醉醫生操作，其觸脈穿刺技術成熟穩定。如果為低年資醫生操作的話，傳統觸脈盲探組的成功率可能會下降，并發癥和血腫發生率也可能會上升，2組比較可能出現差異。

作為一名麻醉醫生，要熟練地將超聲圖像與穿刺操作相結合，將超聲引導使用得得心應手，除了要熟悉超聲的特性，勤于練習。還要注意以下事項：(1)明確穿刺過程，定位橈動脈，尋找穿刺點，調整穿刺針至橈動脈長軸平面反復的過程；(2)保持足夠耐心，操作細致，操作中超聲探頭與穿刺針調整幅度均不宜過大、過快；(3)始終保持穿刺針和探頭在一個平面內(定位時及穿刺過程中探頭與皮膚盡量垂直，穿刺針在此垂直的平面內調整)；(4)對于經常發生的探頭滑移丟失圖像情況，可通過觸脈劃線引導超聲快速再次定位。

雖然使用超聲引導會輕微增加患者經濟負擔， 便攜式超聲儀會占用寶貴的手術室空間，麻醉醫生穿刺前需要花費準備和定位的時間，要能達到熟練操作前期需要對麻醉醫生進行一段時間的超聲培訓，但是少量的經濟代價和麻醉醫生的付出換來的是快速地穿刺、明顯增高的成功率及減少的穿刺次數，這些都是可視化技術的優勢。

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(本文編輯：甘輝亮、邊冬冬)

Application of ultrasonography-guided technique combined with pulse-touching in radial artery puncture cannulation

ShengRuifang,XiaJianhua

(DepartmentofAnesthesiology,No. 411Hospital,CPLA,Shanghai200081,China)

Objective To evaluate the clinical effects of ultrasonography-guided technique combined with pulse-touching in radial artery puncture cannulation.Methods Sixty elective surgical patients with an age from 32 to 87 years old with ASA I or II grade were equally divided into groups U and C, each consisting of 30 patients. For the patients of group U, radial artery puncture cannulation was performed by using ultrasonography-guided technique combined with conventional pulse-touching positioning, and for the patients of group C, pulse-touching positioning was applied in radial artery puncture cannulation. Various data, such as ultrasonography positioning and preparation time, cannulation time, first-try success rate, total success rate, the number of punctures, failure rate and rate of hematoma were recorded in the whole process.Results Cannulation time of group U was significantly shortened as compared with that of group C(P<0.01), and first-try success rate of group U was also significantly increased(P<0.01), while the number of punctures was significantly reduced(P<0.01). Conclusion In radial artery puncture cannulation, ultrasonography-guided technique combined with pulse-touching had the features of short puncture time, higher first-try success rate, lower rate of complications, good safety and reliability.

Ultrasonography guidance; Radial artery puncture cannulation

200081 上海，解放軍第四一一醫院麻醉科

R445.1

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.009

2016-10-21)