917例兒童死亡病例分析

黃 敏，王興勇，余孟妮，劉 芹，范延婷

(重慶醫科大學附屬兒童醫院PICU科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

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917例兒童死亡病例分析

黃 敏，王興勇△，余孟妮，劉 芹，范延婷

(重慶醫科大學附屬兒童醫院PICU科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

目的 分析2005-2014年該院兒科重癥監護病房(PICU)病死患兒的臨床特征，為提高PICU醫療質量及降低患兒病死率提供重要依據。方法 收集2005年1月至2014年12月該院PICU 917例死亡病例的臨床資料，分析其年齡、住院時間、死亡時間、轉入科室等分布特征，并進行死因分析。結果 2005-2014年該院PICU 917例死亡病例主要死亡原因前10位依次為先天性畸形，傳染病，呼吸系統疾病，損傷與中毒，消化系統疾病，腫瘤，癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見不可歸類在他處者，循環系統疾病，神經系統疾病，血液系統疾病。2010-2014年感染性疾病的構成比較2005-2009年降低，非感染性疾病構成比升高，差異有統計學意義(χ2=26.29，P=0.00)，但膿毒血癥、手足口病呈上升趨勢。結論 先天性畸形是該院PICU患兒的第1位死亡原因，降低兒童病死率的關鍵是減少先天性畸形患兒的出生。

重癥監護病房,兒科；死亡原因；死亡率；死亡模型

隨著醫療條件和醫療技術的提高，全球兒童的死亡率下降明顯，據世界衛生組織報道，全球5歲以下兒童死亡率降低了約53%，但仍未實現在2015年全球兒童死亡率較1990年減少三分之二的千年發展目標[1]，全世界各國仍需為降低兒童死亡率而努力。多項研究均報道，我國醫院住院患者及兒科重癥監護病房(PICU)病死率呈逐年下降趨勢[2-4]。分析每年的死亡人數和死亡原因，有助于衛生管理者確定其所側重的公共衛生政策是否正確[5]。本院是中國西南地區最大的兒童醫療中心，本文就2005年1月至2014年12月10年間本院PICU死亡病例的臨床特征加以分析，以總結經驗，分析死亡病例的分布特點，了解死亡原因，提高PICU醫療質量，為降低兒童死亡率提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院病案統計室2005年1月至2014年12月出院患兒的住院病歷首頁管理系統產出的報表，通過病歷調閱系統查看患者的病歷資料。

1.2 方法

1.2.1 數據收集及死因分類 將2005年1月至2014年12月PICU病死患兒的住院病歷作為分析材料，收集患兒的年齡、性別、家庭住址、住院時間、死亡時間、轉入科室、死亡模型、死亡原因等相關信息，用Excel表格錄入收集的數據。死因分類根據國際疾病分類(ICD-10)方法，以病案首頁第一診斷進行統計。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2.2 死亡模型建立 根據死亡病例死亡時的情況將其分為3類[6]：(1)搶救失?。?2)放棄搶救；(3)阻擋或主動撤銷生命支持治療。搶救定義為死亡前曾使用心肺復蘇術、腎上腺素或電除顫來維持心跳和呼吸穩定；生命支持受限的定義較為廣泛，包括放棄搶救、阻擋或主動撤銷生命支持治療；阻擋或主動撤銷生命支持治療定義為死亡前曾受到除心肺復蘇外的其他影響生命的治療限制。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計數資料以例數或百分率表示，采用χ2趨勢檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 2005年1月至2014年12月本院PICU共收治患兒4 076例，死亡917例，其中棄嬰5例，本地580例，外地332例；農村610例，城市302例(5例棄嬰家庭住址無法統計)；男559例，女358例；每年的住院人數、死亡人數見圖1。2005-2009年住院患兒1 776例，死亡358例，病死率為20.16%；2010-2014年住院患兒2 300例，死亡559例，病死率為24.30%；PICU近5年與既往5年病死率比較，差異有統計學意義(χ2=9.88，P=0.00)。

圖1 2005-2014年本院PICU住院與死亡人數

2.2 死亡病例的年齡分布特點 2005-2014年本院PICU死亡病例共917例，年齡0～17歲，具體年齡構成見表1。

表1 2005-2014年本院死亡患兒年齡構成

2.3 死亡病例在PICU的住院時間分布特點 死亡病例主要集中在入住PICU 2 d以內，共525例，占全部死亡病例的57.25%；203例在入住PICU 2～<7 d死亡，占22.14%；167例在入住PICU 1周至1個月死亡，占18.21%；22例在入住PICU 1個月以上死亡，占2.40%。

2.4 死亡病例的死亡時間點分布特點 按照本院上下班時間，將1 d分為4個時間段，分別是8：00～<11：45、11：45～<14：00、14：00～<17：30、17：30至次日08:00，其中8：00～<11：45和14：00～<17：30這兩個時間段是白班，即正常上班時間，11：45～<14：00和17：30至次日08:00是夜班，即值班時間。結果表明，值班期間死亡病例占總死亡病例的66.31%(608/917)，其中11：45～<14：00占10.69%(98/917)，17：30至次日08:00占 55.62%(510/917)。

2.5 死亡病例的轉入科室分布特點 917例死亡病例中，344例由內科轉入PICU，245例由外科轉入，1例由康復科轉入，327例(占35.66%)由門診或急診直接收入。

2.6 死亡模型 602例患兒搶救失敗，占總死亡人數的65.65%；39例放棄搶救，占4.25%；276例阻擋或主動撤銷生命支持治療，占30.10%。本院PICU最常見的生命支持受限依次為主動撤銷生命支持治療，占79.05%(249/315)；心肺復蘇，占12.38%(39/315)；機械通氣，占2.86%(9/315)；血液凈化或濾過，占2.22%(7/315)；不愿完善相關檢查及不愿手術等，占3.49%(11/315)。

2.7 搶救率與PICU住院時間的關系 根據死亡病例在PICU的住院時間，將其分為住院時間小于24 h，24～<48 h，2～<7 d，1周至1個月，大于1個月5組，搶救率分別為79.82%、62.84%、53.20%、54.49%、63.64%，差異有統計學意義(χ2=54.23，P=0.00)，見圖2。

圖2 搶救率與住院時間的關系

2.8 死因分析 本院2005-2014年10年間PICU前10位死因疾病系統構成(按照ICD-10分類)見表2。前10位病因占總死亡人數的94.11%(863/917)。先天性畸形主要包括循環系統畸形和消化道畸形，分別占85.71%(168/196)、13.26%(26/196)；其中，循環系統畸形主要為各種類型的先天性心臟?。幌阑沃饕ㄊ车篱]鎖9例(34.62%)，腸閉鎖、隔膜、腸旋轉不良等腸發育畸形7例(26.92%)，膽道閉鎖4例(15.38%)，臍膨出3例(11.54%)。傳染病主要包括手足口病57例(36.30%)、病毒性腦炎26例(16.56%)、膿毒血癥23例(14.65%)、結核病9例(5.73%)、感染性腹瀉9例(5.73%)。呼吸系統疾病主要包括各種類型的肺炎104例(91.23%)。損傷與中毒患兒中96.08%(98/102)由意外引起。消化系統疾病主要是腹瀉(29.82%)、腸穿孔(21.05%)、肝功能衰竭(12.28%)。腫瘤主要包括白血病32例(57.14%)、腦腫瘤6例(10.71%)、淋巴瘤4例(7.14%)。癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見不可歸類在他處者主要包括意識障礙、昏迷、抽搐原因待查16例(29.09%)，休克13例(23.64%)，占位性病變4例(7.27%)。循環系統疾病主要包括心肌炎21例(43.75%)、心肌病6例(12.50%)、顱內出血5例(10.42%)。神經系統疾病主要為中樞神經系統炎性疾病，包括顱內感染、腦干腦炎等共23例(51.11%)。血液系統疾病主要包括噬血細胞淋巴組織細胞增生綜合征12例(36.36%)、免疫缺陷5例(15.15%)、全血細胞減少3例(9.09%)。

2.9 感染與非感染性疾病構成比較 將死亡病例按病因分為感染性疾病、非感染性疾病與診斷未明3類，2005-2009年感染性疾病占44.41%，非感染性疾病占50.84%，診斷未明占4.75%；2010-2014年分別占39.71%、51.88%、8.41%；2005-2009年與2010-2014年3種病因構成比比較，差異有統計學意義(χ2=26.29，P=0.00)，見表3。

2.10 本院2005-2014年PICU患兒死亡原因變化 本院2005-2014年PICU患兒具體死亡原因見表4、5。比較2005-2009年與2010-2014年兩個時間段的死亡原因，手足口病由2005-2009年的第10位死亡原因上升到2010-2014年的第4位，膿毒血癥2010-2014年已上升為第5位死亡原因。

表2 本院2005-2014年PICU前10位死因(n=917)

表3 本院不同年份感染性疾病構成比較(n)

表4 2005-2009年前10位死亡原因(n)

表5 2010-2014年前10位死亡原因(n)

2.11 意外原因分析 2005-2014年因意外死亡患兒共98例，其中車禍傷38例、中毒19例、高處墜落傷16例、溺水8例、誤吸窒息5例、蜂蜇傷6例、其他意外6例。意外死亡者年齡主要分布在1～<4歲34例(34.69%)、7～<14歲31例(31.63%)；男性患兒[55.10%(54/98)]多于女性[44.90%(44/98)]；57.14%(56/98)發生在農村。

3 討 論

3.1 PICU的病死率未呈現下降趨勢 近10年，我國醫療水平得到明顯提高，住院患者及PICU患者病死率均呈現逐年下降趨勢[2-4]。但本組資料顯示：本院PICU病死率未呈現下降趨勢，這可能是因為本院每年診治的危重癥及疑難病例較一般醫院多，這部分嚴重疾病的救治風險高，病死率較一般疾病高。國家整體醫療水平雖然在不斷提升，但兒童死亡仍然較為常見，醫生及家長均不能放松警惕。

3.2 PICU重點監護對象 本研究結果顯示，死亡病例主要集中在入住PICU 2 d以內，占57.25%。由于兒科疾病起病急、變化快，因此進入PICU 2 d內需嚴密觀察病情，緊緊把握關鍵的搶救時機。此外，分析死亡病例轉入科室，327例(35.66%)由門診或急診直接收入PICU，說明該類患兒病情危重，應引起重點關注。

3.3 適當提高PICU夜班醫護人員人數 本研究結果顯示，總死亡病例的66.31%病死時間分布在值班期間，這可能與值班時間醫生、護士人數較白班明顯減少，以及值班時間偏長有關。過度緊張會導致個體疲乏、焦慮、壓抑、工作能力下降，甚至身心衰竭等，這種現象稱為工作倦怠。醫生在我國屬于“高風險”職業[7]，工作量大對于醫生的工作倦怠有顯著正向作用[8]，而醫生一旦產生工作倦怠，將直接影響其所提供的衛生服務質量。因此，可適當增加PICU夜班醫護人員人數，或者將17:30至次日08:00時間段分為兩輪值班，以縮短每位醫護人員的值班時間，降低勞動強度，改善因人員安排不合理造成的薄弱環節，減少醫生工作倦怠的發生，這可能對降低PICU患兒病死率發揮一定的積極作用。

3.4 本院的死亡模型與國外差別較大 國外有研究將死亡模型分為搶救失敗、放棄搶救、阻擋或主動撤銷生命支持、腦死亡4種，各種模型所占百分比分別為52%、16%、20%、11%，主動撤銷生命支持較為少見，最常見的生命支持受限治療為正性肌力藥物(55.0%)、心肺復蘇(35.6%)、機械通氣(31.0%)[6]。通過與本院PICU的死亡模型比較，發現二者差別較大。我國腦死亡立法還存在諸多挑戰，暫未立法[9]。此外，搶救失敗、放棄搶救、阻擋或者主動撤銷生命支持3種模型所占比例亦不相同，且在本院主動撤銷生命支持的治療較常見，在917例患兒中有249例。

3.5 先天性畸形是兒童死亡的首位原因 肺炎是兒童最常見的死亡原因之一[4，10]。然而本研究結果顯示，因先天性畸形死亡(196例，21.37%)是本院PICU患兒病死的首位原因，其中循環系統畸形占85.71%，主要為各種類型的先天性心臟病。但由于本文為單中心統計分析，具有一定的局限性，可進一步進行多中心的研究。近年來，出生缺陷問題日益突出[11-12]，并且目前我國正全面放開二孩政策，新生兒數目在近幾年將有明顯增加。據報道，我國每年的出生人口數最高可達4 995萬[13]。在這個關鍵時刻，國家衛生管理部門和醫院等相關部門應加大孕產知識的宣傳力度，提高孕齡期婦女對適齡生育的認識，宣傳孕2～8周避免接觸放射性物質與避免服用可能致畸藥物，以及孕期定期產檢、出生后及時篩查的重要性，使孕產婦積極主動參與到這個過程中來。

3.6 加強家長及兒童教育、避免意外發生 意外傷害是一個重要的公共衛生問題，其造成的壽命損失年和健康壽命損失年位于前列[14]。本文的死因分析發現，損傷與中毒是兒童第4位死亡原因，其中意外造成的損傷與中毒占96.08%，患兒年齡分布主要集中在1～<4歲(34.69%)、7～<14歲(31.63%)兩個年齡段，屬于幼兒期和學齡期兒童，男性患兒(55.10%)多于女性(44.90%)，其中57.14%發生在農村，這與國內報道結果相似[15-16]。農村居住環境較差、防護設施少，父母文化程度較低、安全意識不夠，加之農村留守兒童較多，更易發生意外。因此，加強對家長及兒童的安全教育，對降低兒童病死率有一定的積極作用。

3.7 感染性疾病的比例呈下降趨勢，但重癥感染卻呈上升趨勢 本研究結果顯示，本院2010-2014年感染性疾病的構成比降低，但膿毒癥等嚴重感染所致死亡在死因排序中呈現上升，這應該引起臨床醫生的重視。這一結果對我國抗菌藥物濫用現象敲響了警鐘?？咕幬锏膹V泛使用使感染性疾病的病死率明顯下降，但濫用抗菌藥物使細菌耐藥率升高[17]，對現有的抗菌藥物不敏感，可造成不良后果。因此，應加強抗菌藥物的管理，避免出現某些重癥感染“無藥可用”的窘境，這對降低PICU病死率有積極推進作用。

3.8 手足口病的危害不容忽視 本研究發現，本院2010-2014年PICU死因排序中手足口病上升幅度較大。有研究報道，手足口病已成為引起死亡的最常見傳染病之一，占傳染性疾病的36.31%[18-19]。目前，國內手足口病疫苗已上市，該疫苗的預防接種可能對降低兒童病死率發揮作用，尚需對該疫苗的預防效果做進一步研究。

綜上所述，本院PICU患兒的首位死亡原因是先天性畸形，應采取積極有效的措施以減少先天性畸形患兒的出生，并及時發現與治療已出生的先天性畸形患兒。此外，本院PICU死亡原因隨時間發生變化，主要表現為感染性疾病的發生呈下降趨勢，但膿毒血癥呈明顯的上升趨勢，這為我國加強抗菌藥物管理提供了一定的依據。本研究納入病例數多，涉及的年限長，有一定的說服力，但是本研究為單中心的統計分析，尚需更多中心的數據分析。

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Analysis of 917 children dead cases

HuangMin，WangXingyong△，YuMengni，LiuQin，FanYanting

(DepartmentofPICU,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationBaseofChildDevelopmentandCriticalDisorders/ChongqingKeyLaboratoryofPediatrics,Chongqing400014,China)

Objective To analyse clinical features of dead children in pediatric intensive care unit(PICU) of Children′s Hospital of Chongqing Medical University from 2005 to 2014.Methods Clinical data of 917 dead cases in PICU from January 2005 to December 2014 in this hospital were collected,then distribution characteristics of age,length of hospital stay,time of dead and transfer department were analysed.The death cause analysis was conducted as well.Results According to systematic classification of disease,the top 10 leading causes of death for 917 dead cases in PICU from 2005 to 2014 in this hospital were congenital deformity,infectious disease,respiratory disease,injury and poisoning,digestive system disease,tumor,symptoms,signs and abnormal clinical and laboratory findings not elsewhere classified,circulation system disease,nervous system disease,blood system disease.Compared with 2005-2014,the ratio of dead cases due to infectious diseases to the total cases was declined,while that due to non-infectious diseases was increased,there was statistically significant difference (χ2=26.29,P=0.00).Whereas,the ranks of septicopyemia and hand-foot-mouth disease in the rank order of death causes both were increased.Conclusion Congenital deformity is the first cause of death in PICU of this hospital.The key to cutting children′s mortality is to reduce newborn with congenital deformity.

intensive care units，pediatric；cause of death；mortality；model of death

黃敏(1989-)，住院醫師，在讀碩士，主要從事急診醫學方面的研究?！?/p>

，E-mail：137183528@qq.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.014

R720.5

A

1671-8348(2017)19-2638-04

2017-01-18

2017-04-06)