腹腔鏡下全腹膜外修補術治療腹股溝疝的學習曲線

沈雄飛，江禮娟，馬冬華，王 強

(重慶市長壽區人民醫院普外科 401220)

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腹腔鏡下全腹膜外修補術治療腹股溝疝的學習曲線

沈雄飛，江禮娟△，馬冬華，王 強

(重慶市長壽區人民醫院普外科 401220)

目的 探討腹腔鏡下全腹膜外修補術(TEP)治療腹股溝疝的學習曲線。方法 收集該院2012年12月至2016年8月同一組醫師行腹腔鏡的腹股溝疝患者450例，按手術開展時間的先后順序分為3組，每組150例。提取各組行TEP手術的患者相關信息，分為A、B、C 3組，比較各組術前、術中、術后各相應指標。結果 3組年齡、性別，術前陰囊疝、復發疝與雙側疝發生率，以及疝類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組術后尿潴留、術后鎮痛、血清腫發生率及住院費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組術中中轉率、手術時間、術中出血量比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；且A組與B組上述3項指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，B組與C組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。以術中出血、手術時間和手術例數作回歸曲線，可見約150例有拐點。結論 腹股溝疝腹腔鏡下TEP的學習曲線約為150例腹腔鏡疝修補術經驗(包含16例TEP)，經過術前評估及合適的病例篩選，學習曲線內的TEP手術亦可以安全進行。

疝，腹股溝；腹腔鏡檢查；陰囊疝；學習曲線

腹腔鏡全腹膜外修補術(total extraperitoneal repair，TEP)作為治療腹股溝疝的一種可以選擇的有效途徑，其優勢及可行性得到較廣泛認可[1-2]。較腹腔鏡經腹腹膜外疝修補術(TAPP)而言，需要經過一定的手術量才能渡過學習曲線。本研究回顧性分析本院同一組手術醫師從TAPP到TEP的過渡期，以探討TEP的學習曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年12月至2016年8月同一組醫師行腹腔鏡的腹股溝疝患者450例，按手術開展時間的先后順序分為 3組，每組150例。提取各組行TEP手術的患者納入A、B、C組，分別為16、66、64例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 氣管插管全身麻醉，手術操作步驟遵循腹股溝疝腹腔鏡手術的規范化操作指南[3]。補片選擇美國BARD公司的大號3DMax補片(10.8 cm×16.0 cm)或者美國強生公司的Ultrapro補片(10.0 cm×15.0 cm)，固定材料選擇北京康派特醫療器械有限公司康派特醫用膠或者美國BARD公司Perma-Fix固定系統予以固定。

1.2.2 觀察指標 (1)術前指標：年齡、性別、陰囊疝、雙側疝、復發疝、疝的類型(術前診斷股疝未納入統計，術中發現隱匿性股疝納入病例統計)；(2)術中指標：手術時間、術中出血量、中轉(TEP轉TAPP手術)；(3)術后指標：尿潴留(需要留置尿管)、術后鎮痛(術后需1次或多次應用鎮痛藥物)、血清腫(有局部包塊的臨床表現；無臨床表現僅彩色超聲發現的隱匿性血清腫未納入統計)、住院費用(入院到出院所產生的總費用)。

2 結 果

2.1 3組術前各項指標比較 3組患者年齡、性別，陰囊疝、復發疝、雙側疝發生率及疝類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 3組術中及術后各項指標比較 3組術后尿潴留、術后鎮痛、血清腫發生率及住院費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組術中中轉率、手術時間及術中出血量比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且其中A組與B組中轉率、手術時間、術中出血量比較，差異均有統計學意義(P=0.002、0.000、0.002)，而B組與C組中轉率、手術時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義(P=0.547、0.061、0.052)，見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者術中及術后各項指標比較

*:P<0.05，與B組比較

2.3 回歸曲線 以術中出血量、手術時間和手術例數作回歸曲線(圖1、2)，可見約150例有拐點。

圖1 術中出血量與手術例數的關系圖

圖2 手術時間與手術例數的關系圖

3 討 論

腹腔鏡TEP較TAPP疝修補手術而言，手術難度大[4]、學習曲線長，術中及術后并發癥的發生率可能更高[1,5]。認識學習曲線并且在學習曲線內規避手術風險的發生，是開展該術式亟待解決的問題。本研究回顧分析了本院開展該術式以來TAPP向TEP過渡的情況，具有一定的普遍性。

3.1 腹腔鏡腹股溝疝TEP學習曲線的判定 Schouten等[6]認為，即使有400例TEP手術經驗，也僅僅表現出手術中轉率降低，手術時間縮短，短期手術并發癥減少，表示TEP手術有一個相當漫長的學習曲線。其他研究也顯示，TEP手術的提高依賴于手術量的積累[7-8]。本研究顯示，3組術中中轉率、手術時間和術中出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中A組與B組上述3項指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05) ；而B組與C組上述3項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示腹股溝疝腹腔鏡下TEP的學習曲線約為150例腹腔鏡疝修補術經驗(包含16例TEP)，與Bansal等[9]的研究結果類似。與Schouten等[6]出現差異，可能存在以下原因：(1)本研究在TAPP基礎上開展TEP手術，有明確的過渡，局部解剖及操作技能的熟悉較直接進行TEP手術相對容易；(2)隨著腹腔鏡腹股溝疝修補術的廣泛開展，培訓及經驗交流的增加，可以進一步提高經驗與技能。B?keler等[10]認為，經過規范的培訓與相應的訓練，學習曲線可以明顯縮短。以術中出血量、手術時間與手術例數作回歸曲線估計可見150例有拐點，提示學習曲線過后穩定期的存在。

3.2 學習曲線內風險的評估 本研究納入病例，其中前150例腹腔鏡疝修補手術中僅16例患者行TEP手術，第150至第300例，第300至第450例腹腔鏡疝手術患者中，分別有66、64例行TEP手術。而術后指標尿潴留、術后鎮痛、血清腫及住院費用在3組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，提示在學習曲線內經過術前病例的選擇，并不以犧牲患者的近期療效，以及增加患者的住院費用為代價。有學者認為，針對TEP手術適當的病例選擇可以提高患者手術的安全性[11]。本研究排除了術前確診的股疝，因為股疝多以嵌頓為主要的臨床表現，而術中嵌頓組織的回納、局部充血水腫、解剖間隙的辨認等無疑會增加手術難度。學習曲線內實行該手術可能會增加手術的難度系數與手術并發癥的發生概率。有研究顯示疝的分型是學習曲線的影響因素之一，早期處理Ⅰ型和Ⅱ型疝，當技術和經驗達到一定的水平再嘗試Ⅲ和Ⅳ型疝[12]。本研究未納入巨大的陰囊疝，是因為學習曲線內疝囊處理有相當大的難度和挑戰[11]，曠置疝囊可能會增加術后血清腫，完整剝離疝囊技術難度較大而且增加副損傷的概率。另有研究認為，患者體質量指數(BMI)≥25 kg/m2增加了學習曲線內TEP手術的難度[13]；也有研究顯示，相對于男性而言，女性行腹腔鏡腹股溝疝修補術后有更強的疼痛與不適感[14]。本研究未將BMI與性別作為研究終點，但是肥胖及子宮圓韌帶的處理可能也是學習曲線內腹腔鏡腹股溝疝TEP手術的難點。本研究屬于回顧性分析，難免存在術前評估、病例的篩選等選擇性偏倚，正是這種選擇性偏倚的存在，可能從側面進一步證實嚴格的手術前評估對學習曲線內規避手術風險的重要性。

綜上所述，腹股溝疝腹腔鏡下TEP的學習曲線約為150例腹腔鏡疝修補術經驗(包含16例TEP)。TEP手術隨著手術病例數的增多，可以有效地縮短手術時間，減少術中出血、降低中轉率。經過術前評估與合適的病例篩選，學習曲線內的TEP手術亦可以安全進行。

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The learning curve of laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair

ShenXiongfei，JiangLijuan△，MaDonghua，WangQiang

(thePeople′sHospitalofChangshouDistrict,Chongqing401220,China)

Objective To investigate the learning curve of laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair.Methods The clinical data of 450 cases of patients who

laparoscopic inguinal hernia repair by the same group of surgeons from December 2012 to August 2016 in our hospital were sequentially divided into three groups,with 150 cases in each group.The cases of each group who received TEP inguinal hernia repair were extracted and enrolled into group A,B and C.The preoperative,intraoperative and postoperative indicators were compared among the three groups.Results Before operation,no statistically significant difference was found in age,gender,incidence rates of scrotum hernia,recurrent hernia and bilateral hernia,and types of hernia among the three groups (P>0.05).And there was no statistically significant difference in incidence rates of postoperative urinary retention,analgesia and seromas,and hospitalization expenses among the three groups (P>0.05).During operation,differences in conversion rate,operative time and volume of blood loss among the three groups were statistically significant (P<0.05).Moreover,statistically significant differences in conversion rate,operative time and volume of blood loss were found between group A and group B (P<0.05),while there was no statistically significant difference between group B and group C (P>0.05).The regression curves were drawn based on operation time,volume of blood loss and the number of cases,which estimated the inflection point was 150.Conclusion The learning curve of TEP inguinal hernia repair include approximately 150 cases of laparoscopic inguinal hernia repair (including 16 cases of patients received TEP).The TEP inguinal hernia repair operation during the learning curve can be safety on the basis of preoperative evaluation and appropriate case selection.

hernia，inguinal；laparoscopy；hernia，scrotal；learning curve

沈雄飛(1979-)，主治醫師，碩士，主要從事胃腸道疾病及疝疾病的微創治療研究。△

，E-mail:jlj1218@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.021

R619+.5

A

1671-8348(2017)19-2662-03

2017-02-23

2017-04-28)