外側(cè)裂入路手術(shù)對基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床效果及方法分析

李憲鋒

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院神經(jīng)外科 276400)

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外側(cè)裂入路手術(shù)對基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床效果及方法分析

李憲鋒

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院神經(jīng)外科 276400)

目的 分析外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血(HICH)的臨床效果。方法 回顧性分析該院神經(jīng)外科2012-2015年手術(shù)治療的120例基底節(jié)區(qū)HICH患者臨床資料，其中64例患者采用外側(cè)裂-島葉入路治療(外側(cè)裂組)，56例采用傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)治療(經(jīng)顳葉組)，對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)及效果。結(jié)果 與經(jīng)顳葉組比較，外側(cè)裂組手術(shù)時間明顯縮短，血腫清除率明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后再出血率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；外側(cè)裂組術(shù)后第1、3、6個月的日常生活活動能力(ADL)巴氏指數(shù)評分明顯高于經(jīng)顳葉組(P<0.05)；外側(cè)裂組術(shù)后1例患者死亡，經(jīng)顳葉組2例死亡；外側(cè)裂組的預(yù)后良好率為70.31%，明顯高于經(jīng)顳葉組的51.78%(P<0.05)。結(jié)論 外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH較經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)時間更短、血腫清除更加徹底，預(yù)后效果更好。

外側(cè)裂入路；基底節(jié)區(qū)；高血壓；腦出血；顳葉皮層入路

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是臨床常見的急性腦血管疾病，又稱為出血性卒中，是由于血壓增高導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)出血。近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化和生活節(jié)奏的加快，高血壓的患病率不斷升高，HICH的發(fā)病率也隨之上升。HICH可發(fā)生于任何部位，包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干、小腦和腦葉等，其中基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位[1]。基底節(jié)區(qū)HICH起病急驟、病情危重，致殘率、病死率均較高。由于急救技術(shù)水平的限制，患者一般預(yù)后較差，對其家庭和社會造成了沉重的負擔(dān)。對于出血量超過30 mL的患者一般建議行手術(shù)清除血腫，以減輕血腫造成的繼發(fā)性腦損傷。但就手術(shù)入路的選擇臨床尚存在著一定的爭議[2]。本研究探討了外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH患者的手術(shù)方法及效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性方法對本院神經(jīng)外科2012-2015年手術(shù)治療的120例基底節(jié)區(qū)HICH患者進行研究，其中64例患者采用外側(cè)裂-島葉入路治療(外側(cè)裂組)，56例采用傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)治療(經(jīng)顳葉組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者起病后12 h內(nèi)入院，入院后經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)檢查證實為基底節(jié)區(qū)出血；(2)患者入院時血壓大于140/90 mm Hg或既往高血壓史明確；(3)患者基底節(jié)區(qū)出血量30～60 mL；(4)患者的手術(shù)資料及術(shù)后隨訪結(jié)局資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性腦卒中患者；(2)合并顱內(nèi)其他部位嚴重出血的患者；(3)因顱內(nèi)動脈瘤、占位性病變導(dǎo)致出血的患者；(4)入院時已經(jīng)出現(xiàn)腦疝、雙側(cè)瞳孔放大、去腦強直的患者；(5)合并嚴重凝血功能障礙的患者。外側(cè)裂組中男41例，女23例；年齡55～79歲，平均(62.3±8.2)歲；平均血腫量(46.8±11.4)mL；入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：6～8分21例，9～12分38例，13～15分5例。經(jīng)顳葉組中男38例，女18例；年齡52～79歲，平均(61.4±10.7)歲；平均血腫量(43.9±12.5)mL，入院時GCS評分：6～8分19例，9～12分34例，13～15分3例。兩組患者的年齡、性別、GCS評分、血腫量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外側(cè)裂-島葉入路手術(shù) 患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)。以翼點為中心作長約8 cm的弧形切口，依次切開頭皮、顳肌，撐開暴露翼點處顱骨，以銑刀去骨瓣，骨瓣直徑4～5 cm。切開硬腦膜顯露外側(cè)裂中后部。顯微鏡下在外側(cè)裂銳性分離蛛網(wǎng)膜，注意保護外側(cè)裂近顳側(cè)的引流靜脈，解剖出2～3 cm的入口。以棉片保護額顳葉，從外側(cè)裂池釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓。沿外側(cè)裂自然間隙向內(nèi)后方向分離，向兩側(cè)牽拉額顳葉，分離至大腦中動脈分叉處。銳性剪開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，進入外側(cè)裂后以棉片保護血管，采用顯微神經(jīng)剝離子解剖側(cè)裂溝，到達島葉皮質(zhì)后向兩側(cè)牽開額顳葉島蓋腦組織，造瘺口后進入血腫腔。吸除血腫，對活動性出血行電凝止血；小血管滲血采用止血材料覆蓋止血，避免牽拉硬質(zhì)血塊，血腫塊吸除困難者可用吸引器輕輕吸引。血腫清除完畢后覆蓋明膠海綿止血，在血腫腔內(nèi)放置引流管。典型病例手術(shù)前后CT檢查結(jié)果見圖1：術(shù)前入院時CT檢測發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，約為48 mL(圖1A)；外側(cè)裂-島葉入路術(shù)后48 h復(fù)查CT可見血腫量明顯減少，約為3 mL，腦室已經(jīng)復(fù)位(圖1B)。

A：術(shù)前入院時CT檢測；B：外側(cè)裂-島葉入路術(shù)后48 h CT復(fù)查

圖1 典型病例手術(shù)前后CT檢查結(jié)果

1.2.2 經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù) 患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)。作8 cm顳部直切口，起自顴弓上緣的中點，斜向后上方，手術(shù)切口應(yīng)以最短距離到達血腫腔中心部位。依次切開頭皮、顳肌筋膜、顳肌、骨膜，向兩側(cè)牽開以暴露顱骨。以銑刀去骨瓣，骨瓣直徑6～7 cm。放射狀剪開硬腦膜至骨窗邊緣，暴露腦皮層后穿剌定位血腫腔，在顯微鏡下造長1～2 cm的瘺口。用腦壓板牽開造瘺口內(nèi)的腦皮質(zhì)進入血腫腔吸除血腫，對活動性出血行電凝止血；小血管滲血采用止血材料覆蓋止血，避免牽拉硬質(zhì)血塊，血腫塊吸除困難者可用吸引器輕輕吸引。血腫清除完畢后覆蓋明膠海綿止血，在血腫腔內(nèi)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)后再出血率，術(shù)后第1、3、7天的GCS評分變化情況；采用日常生活活動能力(ADL)巴氏指數(shù)評定表對患者術(shù)后1、3、6個月進行評分，總分100分，得分越高患者的生活能力恢復(fù)越好。采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)對患者術(shù)后6個月的預(yù)后情況進行評價，5分為恢復(fù)良好、恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾、患者清醒，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠-清醒周期眼睛能睜開)；1分為死亡。5分、4分患者判斷為預(yù)后良好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期各項指標(biāo)比較 與經(jīng)顳葉組比較，外側(cè)裂組的手術(shù)時間明顯縮短，血腫清除率明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的術(shù)后再出血率與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；外側(cè)裂組手術(shù)并發(fā)癥主要為肺部感染(6例)、切口感染(2例)、消化道出血(1例)，經(jīng)顳葉組肺部感染9例、切口感染3例、消化道出血2例，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各項指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后GCS評分比較 術(shù)后第1、3、7天，兩組GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3、7天，兩組患者的GCS評分較術(shù)后的第1天均明顯提高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后GCS評分比較分)

*：P<0.05，與同組術(shù)后第1天比較

2.3 兩組術(shù)后不同時間ADL巴氏指數(shù)評分比較 外側(cè)裂組術(shù)后第1、3、6個月的ADL巴氏指數(shù)評分明顯高于經(jīng)顳葉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間ADL巴氏指數(shù)評分

2.4 兩組患者預(yù)后比較 外側(cè)裂組患者術(shù)后1例死亡，經(jīng)顳葉組2例死亡；外側(cè)裂組的預(yù)后良好率(70.31%)明顯高于經(jīng)顳葉組(51.78%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.437，P=0.037)，見表4。

表4 兩組患者預(yù)后比較

*：P<0.05，與經(jīng)顳葉組比較

3 討 論

HICH是一種嚴重危害健康和生命安全的腦血管疾病[3]。高血壓患者腦血管內(nèi)膜層發(fā)生粥樣硬化、脂肪樣變、平滑肌纖維變性壞死、淀粉樣變等病理改變，使血管壁的抗張力強度和彈性下降，在情緒激動、過度勞累、受寒等外界誘因的刺激下，易發(fā)生腦血管破裂而出血[4]。HICH好發(fā)于中老年患者，近年來其發(fā)病人群有年輕化的趨勢[5]。

基底節(jié)區(qū)HICH多為短暫性出血，常起病急驟，患者出現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛，并伴有嘔吐、意識障礙甚至昏迷癥狀[6]。多數(shù)患者的出血在數(shù)分鐘內(nèi)停止，也有患者出血速度較快，病情迅速加重[7]。在血腫形成過程中對周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，促使局部血管痙攣收縮而導(dǎo)致局部缺血缺氧[8]。血腫的毒性分解產(chǎn)物還可導(dǎo)致病灶周圍腦組織水腫、變性、壞死等繼發(fā)性腦損傷[9]。因此，在發(fā)病后6 h內(nèi)及時給予治療以阻斷腦出血后繼發(fā)的一系列病理變化是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[10]。

目前，內(nèi)科治療HICH以脫水降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡為主，治療效果并不十分理想。尤其對于出血量超過30 mL的患者而言，需要接受手術(shù)治療以及時清除血腫、降低顱內(nèi)高壓，并減輕腦出血后的一系列繼發(fā)性病理損傷[11]。近年來隨著顯微鏡、術(shù)中照明設(shè)備、顯微器械的不斷發(fā)展和完善，神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)獲得較好的發(fā)展，在HICH患者的血腫清除手術(shù)中可獲得更好的手術(shù)效果和更小的損傷[12]。

傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)從腦皮層到達血腫腔的距離較遠，打開顱腔后首先到達血腫的最外側(cè)，對出血血管的暴露不佳，止血效果也不盡如人意。經(jīng)顳葉皮層入路時不可避免地會損傷顳葉皮層、基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)，對正常腦組織的牽拉產(chǎn)生的副損傷會加重術(shù)后腦水腫[13]。

近年來經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)在HICH的治療中顯現(xiàn)出其優(yōu)勢，該手術(shù)入路巧妙利用天然的腦組織間隙，分離蛛網(wǎng)膜過程中并不會損傷正常的腦組織，在分離過程中可準(zhǔn)確定位血腫。在分離外側(cè)裂過程中，血腫與外側(cè)裂之間形成一個壓力梯度，使血腫向已打開的外側(cè)裂區(qū)域突起，從而緩解了血腫區(qū)域壓力[14]。分離外側(cè)裂池后即達島葉，到達血腫腔的距離短。經(jīng)外側(cè)裂入路首先到達血腫前方，更接近血腫最深處，止血更徹底。外側(cè)裂入路手術(shù)還可釋放大量腦脊液，使腦組織松弛，提供較大的手術(shù)操作空間[15]。本研究中外側(cè)裂組的手術(shù)時間明顯低于經(jīng)顳葉組，提示外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH較經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)的操作更加簡便。

對兩種手術(shù)入路的治療效果進行對比發(fā)現(xiàn)，外側(cè)裂組的血腫清除率明顯高于經(jīng)顳葉組患者，提示外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH患者較經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)的效果更好，可更加徹底地清除血腫。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)后再出血率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示兩種手術(shù)入路的安全性均較高，但外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH，患者術(shù)后再出血率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均略低于經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)，尚有待于大樣本試驗進一步驗證。

術(shù)后對患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，外側(cè)裂組術(shù)后第1、3、6個月的ADL巴氏指數(shù)評分明顯高于經(jīng)顳葉組，提示外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH的患者較經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)治療的患者生活質(zhì)量更好。外側(cè)裂組的預(yù)后良好率(70.31%)明顯高于經(jīng)顳葉組(51.78%)，提示外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH患者較經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)患者的預(yù)后情況更好。

綜上所述，外側(cè)裂入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH患者較經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)患者手術(shù)時間短，術(shù)后預(yù)后效果更好。

[1]金軍，湯小俐，香輝，等．3.0 T MRI 3DTOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列結(jié)合多平面重建在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)術(shù)前評估中的應(yīng)用價值[J]．磁共振成像，2015，6(4)：277-282．

[2]徐廷偉，周毅，秦永芳，等．高血壓合并腦出血的臨床診治分析[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(2)：195-196．

[3]王立江，張吉榮，韓光良，等．CT定位下微創(chuàng)穿刺治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血短期療效分析[J]．中華老年心腦血管病雜志，2014，16(4)：391-394．

[4]唐曉平，游潮，張濤，等．經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療殼核出血的對照研究[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(8)：817-820．

[5]馮家豐，楊成，崔偉，等．外側(cè)裂-島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效對比[J]．中國老年學(xué)雜志，2015，35(7)：1745-1747．

[6]張玉海，楊允學(xué)，許真，等．經(jīng)外側(cè)裂島葉手術(shù)及電針對殼核腦出血運動功能的影響[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13(4)：356-357．

[7]賀仕清，廖勇仕，梁日初，等．經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)皮質(zhì)造瘺術(shù)對基底核腦出血周圍水腫帶的影響[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(5)：210-212．

[8]李寶東，王存祖，陳冬云，等．經(jīng)外側(cè)裂-島葉與經(jīng)皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)出血的比較[J]．國際腦血管病雜志，2014，22(12)：911-914．

[9]徐鳳科，包金鎖，陳偉，等．小骨窗經(jīng)外側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9)：931-932．

[10]楊理媛,孫曉川．治療高血壓腦出血3種術(shù)式療效和預(yù)后研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9):1040-1042．

[11]劉永，張玉海，何升學(xué)，等．經(jīng)外側(cè)裂島葉入路顯微清除高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12(5)：375-378．

[12]Chen CH，Lee HC，Chuang HC，et al．Transsylvian-transinsular approach for the removal of basal ganglia hemorrhage under a modified intracerebral hemorrhage score[J]．J Craniofac Surg，2013，24(4)：1388-1392．

[13]朱立平，蔣寬，沈春升，等．外側(cè)裂入路與皮質(zhì)造瘺治療高血壓腦出血的療效分析[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(8)：777-778．

[14]Li X，Sun Z，Zhao W，et al．Effect of acetylsalicylic acid usage and platelet transfusion on postoperative hemorrhage and activities of daily living in patients with acute intracerebral hemorrhage[J]．J Neurosurg，2013，118(1)：94-103.

[15]孟祥恩，李娜，楊晨，等．早期高壓氧治療嚴重基底節(jié)區(qū)腦出血療效研究[J]．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20(6)：85-86，89．

Clinical efficiacy and method analysis of operation approach in lateral fissure for patients with HICH in basal ganglia region

LiXianfeng

(DepartmentofNeurosurgery,YishuiCentralHospitalofLinyiCity,Linyi,Shandong276400,China)

Objective To analyze clinical efficacy of operation approach in lateral fissure for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) in basal ganglia region.Methods Retrospectively analyzed 120 cases of patients with HICH in basal ganglia region in the department of neurosurgery in our hospital from 2012 to 2015.Among them,64 cases of patients were treated by surgery via lateral fissure-insular approach (lateral fissure group),the other 56 cases of patients were treated by surgery via the traditional trans-temporal cortex approach (temporal lobe group).The perioperative indicators and clinical efficacy were compared between the two groups.Results Compared with the temporal lobe group,the operative time in the lateral fissure group was decreased,and the hematoma clearance rate was increased,there were statistically significant differences(P<0.05).No statistically significant difference was found in postoperative re-bleeding rate and rate of complications between the two groups(P>0.05).The activity of daily living (ADL) Barthel index scores,1 month,3 months and 6 months after operation,in the lateral fissure group were significantly higher than those in the temporal lobe group(P<0.05).In the lateral fissure group one patient died and in the temporal lobe group 2 patients died.The proportion of patients with good prognosis in the lateral fissure group (70.31%) was higher than that in the the temporal lobe group(51.78%,P<0.05).Conclusion Patients with HICH in basal ganglia region treated by operation via lateral fissure-insular approach undergo a shorter operation time,hematoma is evacuated more thoroughly,and have better postoperative prognosis,compared with those patients treated by operation via traditional trans-temporal cortex approach.

approach in lateral fissure；basal ganglia region；hypertension；hypertensive intracerebral hemorrhage；approach in temporal lobe

李憲鋒(1976-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事腦血管疾病方面的研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.017

R743

A

1671-8348(2017)19-2649-03

2017-02-21

2017-04-26)