接納與承諾療法在糖尿病足截肢病人中的應(yīng)用

王 希

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接納與承諾療法在糖尿病足截肢病人中的應(yīng)用

王 希

[目的]探討接納與承諾療法(ACT)在糖尿病足截肢病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇因糖尿病足行截肢術(shù)的病人52例隨機(jī)分為對照組和觀察組各26例，對照組進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施ACT療法，干預(yù)前及干預(yù)6周后比較兩組病人的心理靈活性得分、疼痛程度和生活質(zhì)量。[結(jié)果]干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量總得分60.96分±14.62分，心理靈活性得分24.38分±5.40分，高于對照組(50.08分±15.79分，28.19分±5.56分)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且干預(yù)結(jié)束后觀察組疼痛程度低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]ACT療法能提高糖尿病足截肢病人的心理靈活性，改善其幻肢痛及生活質(zhì)量。

接納與承諾療法；糖尿病足；截肢；心理靈活性；生活質(zhì)量；幻肢痛

我國糖尿病發(fā)病率逐年增加，12%～25%的病人在疾病進(jìn)展過程中并發(fā)糖尿病足[1]，而因糖尿病足造成的截肢(趾)率為1.08%～17.3%[2]。病人截肢后由于自我形象改變及功能不同程度喪失，心理和生理上都無法接受這一事實(shí)，承受著極大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)是由美國內(nèi)華達(dá)州大學(xué)心理學(xué)教授Steven C.Hayes博士及其同事所創(chuàng)立[4]，以有關(guān)人類行為和認(rèn)知的關(guān)系框架方法為基礎(chǔ)的試驗性行為心理治療，采用接納和專注過程以及承諾和行為改變過程[5]增加個體心理靈活性，是繼認(rèn)知療法、行為療法后的第三波心理行為療法[6]。國外研究將 ACT應(yīng)用于慢性疼痛、癲癇、晚期癌癥病人中，發(fā)現(xiàn)可明顯改善病人的焦慮、抑郁、社會功能、生活質(zhì)量等[7-9]。目前ACT在國內(nèi)的實(shí)證研究較少，本研究旨在探討ACT在糖尿病足截肢病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月—2016年6月在我院因糖尿病足行截肢術(shù)的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，足局部壞疽、壞死合并感染或全足壞疽，且已行低位截肢或高位截肢術(shù)的病人；②精神、記憶正常，語言表達(dá)能力正常；③截肢術(shù)后切口無感染；④知情同意，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、腦血管疾病，腦卒中，糖尿病腎病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變等；②意識不清，視聽覺障礙，語言溝通困難；③中途退出者。共納入52例病人，其中男41例，女11例；年齡55歲～66歲(59.5歲±4.9歲)；糖尿病病程8年～21年(14.8年±5.6年)；截肢部位為大腿中下段12例，小腿40例；手術(shù)切口為Ⅰ期愈合49例，延遲愈合3例。按照進(jìn)組的順序編號，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組各26例，兩組病人性別、年齡、糖尿病病程、截肢部位及術(shù)后康復(fù)等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組病人接受常規(guī)治療、護(hù)理及出院指導(dǎo)和隨訪，觀察組病人在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施ACT。ACT由接受過ACT培訓(xùn)課程的國家二級心理治療師實(shí)施，采用一對一的形式，分12次完成，每周2次，每次1 h。干預(yù)以ACT理論為基礎(chǔ)，旨在提高病人心理靈活性，改善日常功能。干預(yù)內(nèi)容遵循確定核心價值、接納現(xiàn)實(shí)、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、承諾行動的核心過程。具體干預(yù)內(nèi)容見表2。

表2 ACT干預(yù)的內(nèi)容

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 心理靈活性 在干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束時采用接納與行動問卷第2版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ)進(jìn)行評價，該量表由Bond 等[10]于2011年開發(fā)，中國學(xué)者曹靜等[11]對AAQ-Ⅱ進(jìn)行了漢化，漢化后量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.88，重測信度為0.80。該量表共7個條目，從從未(1)到總是(7)7點(diǎn)計分，分?jǐn)?shù)越高，經(jīng)驗性回避程度越高，心理靈活性越差。

1.2.2.2 幻肢痛 在干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束時采用視覺模擬評分法(Visual Analog Scale,VAS)[12]測定，VAS由一條100 mm直線組成，一端標(biāo)記為0，表示“無痛”，另一端標(biāo)記為100，表示“無法忍受的疼痛”。病人將自身感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，0分為無痛，3分(30 mm)以下為輕度疼痛，4分～6分(40 mm～

60 mm)為中度疼痛，7分～10分(70 mm～100 mm)為重度疼痛。

1.2.2.3 生活質(zhì)量 在干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束時采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)中文版[13]進(jìn)行評價，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能以及精神健康8個維度36個條目。SF-36量表中將與生理健康高度相關(guān)的4個維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康)歸為生理內(nèi)容綜合測量(physical component summary,PCS)，與心理健康高度相關(guān)的4個維度(活力、社會功能、情感職能、精神健康)歸為心理內(nèi)容綜合測量(mental component summary,MCS)，并計算SF-36量表的總分(total score,TS)。統(tǒng)計各維度得分，然后采用公式：換算得分=(實(shí)際得分—該方面可能的最低得分)×100/(該方面可能的最高得分與最低得分之

差)進(jìn)行分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換，使各維度得分在0分～100分，0分為最差，100分為最好。該量表被證實(shí)具有很好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后心理靈活性比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后心理靈活性比較±s) 分

2.2 兩組病人干預(yù)前后幻肢痛程度比較(見表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后幻肢痛程度比較 例

2.3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(見表5)

表5 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量比較±s) 分

3 討論

ACT是新一代認(rèn)知行為療法，是通過正念、接納、認(rèn)知解離、以自我為背景、明確價值和承諾行動等過程以及靈活多樣的治療技術(shù)提高研究對象的心理靈活性，使他們能夠接納現(xiàn)實(shí)，擺脫語言規(guī)則的限制，積極融入生活，建立價值觀并承諾行動[4]。本研究顯示ACT能提高糖尿病足截肢病人的心理靈活性，這與國外多項研究[14-15]結(jié)果一致。心理靈活性的增加是ACT療效的中介，通過實(shí)施ACT提高病人的心理靈活性，從而改善病人的心理、生理狀況及生活質(zhì)量[16-17]。

糖尿病足截肢病人術(shù)后心理負(fù)擔(dān)沉重，肢體殘缺，功能不同程度的喪失，擔(dān)心往后的生活、工作、經(jīng)濟(jì)問題及社會適應(yīng)，造成嚴(yán)重的身心失衡。ACT療法強(qiáng)調(diào)“人總是會遭受痛苦，幸福并不是人生的常態(tài)”，倡導(dǎo)接納現(xiàn)實(shí)，不要跟負(fù)面情緒作斗爭，而是將其作為生活的一部分來接受。截肢病人的生活經(jīng)驗暗示他們截肢就等于是殘疾，等于是“廢人”一個。在干預(yù)過程中，治療師指導(dǎo)病人接受截肢的現(xiàn)實(shí)，不要回避，并說明病人對未來的恐懼都只是想象，而不是未來本身，很多殘疾人也很成功，鼓勵病人積極面對未來，確立自己的價值觀，設(shè)立目標(biāo)，制訂計劃，然后去一一實(shí)現(xiàn)。

有研究表明：對疼痛和心理痛苦的接納可以提高病人對疼痛的耐受性，從而減輕疼痛[18]。截肢病人術(shù)后存在幻肢痛，是一種神經(jīng)病理性疼痛，多為持續(xù)性刀割樣痛、針刺樣痛、燒灼痛、麻痛、癢痛、擠壓痛或冷痛等，嚴(yán)重影響病人的睡眠、情緒、日常生活和工作[19]。國外多項研究均發(fā)現(xiàn)對慢性疼痛病人應(yīng)用ACT可以提高病人對疼痛的接納程度，減輕疼痛的強(qiáng)度[20-22]。本研究將ACT應(yīng)用于截肢病人，發(fā)現(xiàn)ACT對緩解病人的幻肢痛也有一定效果。

McCracken等[22]在ACT干預(yù)結(jié)束后3個月還進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)疼痛、心理社會障礙、焦慮、抑郁、心理接納及正念較干預(yù)結(jié)束時均得到了進(jìn)一步的改善，提示ACT的療效是持久的，本研究未對病人進(jìn)行干預(yù)結(jié)束后的隨訪，尚不能得出此結(jié)論。此外，本研究樣本量偏小，未來應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心、多病種的前瞻性隨機(jī)對照研究，并對ACT干預(yù)方法及形式進(jìn)行挖掘和創(chuàng)新，以擴(kuò)大ACT在國內(nèi)的影響力，讓更多的病人受益。

[1] 張艷,余學(xué)鋒,紀(jì)立農(nóng),等.中國老年糖尿病足截肢患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,42(5):555-559.

[2] 關(guān)小宏,李寶軍,肖黎,等.糖尿病足流行病學(xué)及糖尿病足截肢(趾)的臨床情況分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2012,7(4):406-408.

[3] 朱璐.糖尿病足截肢患者心理問題及護(hù)理對策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(20):2575-2576.

[4] Hayes SC,Wilson KG.Acceptance and commitment therapy:altering the verbal support for experiential avoidance[J].Behav Anal,1994,17(2):289-303.

[5] 張婍,王淑娟,祝卓宏.接納與承諾療法的心理病理模型和治療模式[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2012,26(5): 377-381.

[6] Kahl KG,Winter L,Schweiger U,etal.The third wave of cognitive-behavioural psychotherapies:concepts and efficacy[J].Fortschr Neurol Psychiatr,2011,79(6):330-339.

[7] Thorsell J,Finnes A,Dahl J,etal.A comparative study of 2 manual-based self-help interventions,acceptance and commitment therapy and applied relaxation,for persons with chronic pain[J].Clin J Pain,2011,27(8):716-723.

[8] Dewhurst E,Novakova B,Reuber M.A prospective service evaluation of acceptance and commitment therapy for patients with refractory epilepsy[J].Epilepsy Behav,2015,46(5):234-241.

[9] Low J,Serfaty M,Davis S,etal.Acceptance and commitment therapy for adults with advanced cancer (CanACT):study protocol for a feasibility randomised controlled trial[J].Trials,2016,17(2):1169-1176.

[10] Bond FW,Hayes SC,Baer RA,etal.Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire-II:a revised measure of psychological inflexibility and experiential avoidance[J].Behav Ther,2011,42(4):676-688.

[11] 曹靜,吉陽,祝卓宏.接納與行動問卷第二版中文版測評大學(xué)生的信效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2013,27(11):873-877.

[12] Woodforde JM,Merskey H.Some relationships between subjective measures of pain[J].J Psychosom Res,1972,16(3):173-178.

[13] 丘金彩,許軍,馮麗儀,等.應(yīng)用SF-36量表評價社會人口學(xué)因素對中國華南地區(qū)公務(wù)員生存質(zhì)量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(5A):1454-1459;1463.

[14] Flaxman PE,Bond FW.A randomised worksite comparison of acceptance and commitment therapy and stress inoculation training[J].Behav Res Ther,2010,48(8):816-820.

[15] Zarling A,Lawrence E,Marchman J.A randomized controlled trial of acceptance and commitment therapy for aggressive behavior[J].J Consult Clin Psychol,2015,83(1):199-212.

[16] Twohig MP,Hayes SC,Plumb JC,etal.A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder[J].J Consult Clin Psychol,2010,78(5):705-716.

[17] Chakhssi F,Janssen W,Pol SM,etal.Acceptance and commitment therapy group-treatment for non-responsive patients with personality disorders:an exploratory study[J].Personal Ment Health,2015,9(4):345-356.

[18] Hayes SC,Bissett RT,Korn Z,etal.The impact of acceptance versus control rationales on pain tolerance[J].Psychological Record,1999,49(1):33-47.

[19] 王鳳怡,張嘉祺,張夢杰,等.鏡像療法改善截肢患者幻肢感及幻肢痛療效的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2016,16(2):160-165.

[20] Thorsell J,Finnes A,Dahl J,etal.A comparative study of 2 manual-based self-help interventions,acceptance and commitment therapy and applied relaxation,for persons with chronic pain[J].Clin J Pain,2011,27(8):716-723.

[21] Baranoff JA,Hanrahan SJ,Burke AL,etal.Changes in acceptance in a low-intensity,group-based acceptance and commitment therapy (ACT) chronic pain intervention[J].Int J Behav Med,2016,23(1):30-38.

[22] McCracken LM,Jones R.Treatment for chronic pain for adults in the seventh and eighth decades of life:a preliminary study of acceptance and commitment therapy(ACT)[J].Pain Med,2012,13(7):860-867.

(本文編輯崔曉芳)

Application of acceptance and commitment therapy in patients with diabetic foot amputation

Wang Xi

(The Second Inpatient Department of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command of PLA,Fujian 350000 China)

Objective:To probe into the application effect of acceptance and commitment therapy (ACT) in patients with diabetic foot amputation.Methods:Fifty-two patients with diabetic foot amputation were randomly divided into control group and observation group.The control group

routine treatment and nursing,and the observation group was given ACT therapy on this basis,the scores of psychological flexibility,pain clegree and quality of life were compared between two groups before and 6 weeks after the intervention.Results:After the intervention,the scores of quality of life of observation group was 60.96 ±14.62 and the psychological flexibility score was 24.38±5.40 higher than the control group(50.08±15.79,28.19±5.56),the difference was statistically significant (P<0.05) and after the intervention,the degree of pain in the observation group was lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion: ACT therapy could improve the patients with diabetic foot amputation psychological flexibility and improve phantom limb pain and quality of life.

acceptance and commitment therapy；diabetic foot；amputation；psychological flexibility；quality of life；phantom limb pain

王希，護(hù)師，專科，單位：350000，中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總院第二住院部。

信息 王希.接納與承諾療法在糖尿病足截肢病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(23)：2885-2888.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.018

1009-6493(2017)23-2885-04

2016-08-30；

2017-05-06)