食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的護理

杜 歡，鮑 磊，錢才女

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食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的護理

杜 歡，鮑 磊，錢才女

[目的]探討食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的護理。[方法]對18例因進食小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的臨床資料進行分析，并總結其護理方法。[結果]通過治療和護理，所有病人均好轉出院，無一例病人發生腎功能衰竭。[結論]給予食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人飲食護理、皮膚護理和疼痛護理等有針對性的護理措施，有助于病人的康復。

橫紋肌溶解；小龍蝦；急性腎損傷；肌酸磷酸激酶；乳酸脫氫酶

橫紋肌溶解(rhabdomyolysis，RM)是指一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，細胞內容物[如肌紅蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinases，CPK)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenese，LDH)和小分子物質等]漏出，多伴有急性腎損傷及代謝紊亂。據統計80%以上的橫紋肌溶解癥是非創傷性的[1]。常見的非創傷性橫紋肌溶解病因有藥物、乙醇及中暑等[2]。近年來，南京地區由于進食小龍蝦所致的食源性橫紋肌溶解的事件受到廣泛關注。但目前我國有關食源性橫紋肌溶解的護理研究僅限于個例報道或側重于它所致的急性腎衰竭，但短期內群發性食源性橫紋肌溶解病例國內尚未見報道。2016年7月6日—2016年7月24日南京醫科大學附屬南京醫院急診中心收治了18例因進食小龍蝦所致橫紋肌溶解病人，現將病人的治療與護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年7月6日—2016年7月24日南京醫科大學附屬南京醫院急診科收治18例因進食小龍蝦所致橫紋肌溶解病人，其中男7例，女11例，年齡25歲～49歲(36.62歲±6.42歲)；進食小龍蝦到發病2 h～12 h(6.55 h±2.55 h)。橫紋肌溶解診斷標準[3]：病人發病前24 h有進食小龍蝦病史；滿足非外傷性橫紋肌溶解癥的診斷標準[有橫紋肌溶解的相應臨床表現(肌痛等)；肌酸激酶(CK)為正常值5倍以上(即≥1 000 U/L)或血/尿肌紅蛋白升高；除外心肌損傷引起的CK及肌紅蛋白升高；近期無外傷和/或劇烈體力活動、中暑]。

1.2 治療方法 所有病人確診后均采用內科保守治療，即臥床休息，避免劇烈運動；利用晶體液(生理鹽水和林格氏液)進行適當擴容，并囑病人多飲水，使病人尿量達到100 mL/h以上；予以碳酸氫鈉靜脈輸注堿化尿液，使尿液pH值在6.5以上。

1.3 觀察指標 觀察病人肌肉疼痛的部位和程度、尿色、有無肌無力、麻木等伴隨癥狀，記錄病人的平均住院時間，并記錄病人治療前后的CPK、LDH、血鉀和血肌酐(SCr)變化情況。根據世界衛生組織制定的疼痛分級標準對疼痛程度進行判定，1級(輕度疼痛)為有疼痛感但不嚴重，可忍受、睡眠不受影響；2級(中度疼痛)為疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮痛藥；3級(重度疼痛)為疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要鎮痛藥。

2 結果

2.1 病人臨床表現 所有病人均有不同程度的肌肉酸痛，其中劇烈疼痛10例，中度疼痛6例，輕度疼痛2例，個別病人有呼吸困難、肌肉無力等癥狀。具體見表1。

表1 18例橫紋肌溶解病人的臨床表現

2.2 治療前后病人實驗室指標比較 所有病人的CPK和LDH經治療后均下降(P<0.05)，且所有病人的血鉀和Scr 水平治療前后均在正常范圍內。見表2。

表2 治療前后病人實驗室指標比較±s)

2.3 臨床結局 所有病人均治療好轉離院，住院時間30 h～95 h(62.89 h±17.87 h)，病人肌肉酸痛等癥狀均消失，尿色正常，部分病人治療后出現有低鉀血癥，予以補鉀治療。無一例病人發生腎功能衰竭，無一例病人需血液凈化治療。

3 討論

2010年南京曾報告過23例因食用小龍蝦導致的橫紋肌溶解病例，最終確定病例屬于國際上時有報道的哈夫病(Haff disease)，癥狀明確，但病因不明[4]。病人經及時治療，預后良好。近年來，南京關于進食小龍蝦發生橫紋肌溶解的病例時有報道，但多為個案，截至目前，南京已有多家醫院出現進食小龍蝦發生橫紋肌溶解的病人，病例數較往年有所增加。

本研究發現：在這種食源性所致的橫紋肌溶解病人中，往往預后良好，臨床癥狀恢復快，可能與病人診治及時、年齡小相關。實驗室檢測顯示：病人的CPK和LDH均恢復較快，血鉀水平基本在正常范圍，研究病例中出現少數低鉀病人，不排除其與使用碳酸氫鈉相關，予以補鉀后均恢復正常。治療后所有病人均無明顯后遺癥發生。

治療前后病人的SCr水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與肌酐評估腎功能的局限性相關。相關研究表明：通常只有在超過50%腎單位受損，腎臟儲備功能完全喪失的情況下，才會出現SCr升高和尿量減少等臨床表現[5]。近年來提出了“肌酐未升高的急性腎損傷(NCRIAKI)”的概念，提示在急性腎損傷時也存在有肌酐水平升高與否的過渡階段[6],其診斷依賴于檢測腎小管損傷的特異性標志物，如中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、腎臟損傷分子-1(KIM-1)等，但具體結果仍待進一步研究。

4 護理

4.1 飲食護理 橫紋肌溶解病人最重要的并發癥是急性腎損傷。在疾病的早期需警惕體內的高分解代謝狀態，飲食原則為應用低鹽(食鹽攝入量<2 g/d)、低脂、高熱量、高維生素的食物，有助于腎功能恢復。根據病人的實際情況，我院采用了優質低蛋白飲食，既可減輕腎臟負擔，又不使體內蛋白減少，蛋白限制在0.5 g/(kg·d)～1.0 g/(kg·d)，以優質蛋白為主[7]。

4.2 皮膚護理 對于食用小龍蝦所致橫紋肌溶解的病人，其早期因肌肉酸痛往往需要平躺臥床治療。對于年齡較大的病人，長時間的臥床會帶來皮膚的問題，故床鋪需平整，病人的衣服應柔軟、寬松，并要適當翻身，防止壓瘡形成。

4.3 護理操作 本研究發現所有病人均有不同部位的肌肉酸痛，為了減少因醫療操作所致病人肌肉的進一步損傷，減少或避免肌肉注射，采用靜脈輸注方式，并予以留置靜脈留置針。抽血化驗時，集中血化驗檢查項目，減少抽血次數，采血時不扎止血帶。同時，為了減少因劇烈活動所致的肌肉損傷加重，囑病人以臥床休息為主。

4.4 疼痛護理 橫紋肌溶解最初表現為肌肉的疼痛、腫脹。當病人出現疼痛時，及時確定疼痛的性質和強度，為合理選擇鎮痛藥物提供可靠的依據，選擇“五指評分法”對疼痛進行評估[8]，如病人有中度或劇烈疼痛時，遵醫囑給予適當的鎮痛藥口服，如芬必得，必要時予以曲馬多口服，服藥后60 min再次評估，以判斷用藥后鎮痛的療效。并依據病人的主訴，結合其實際情況，提供疼痛的相關知識，指導、建議和鼓勵病人進行自我管理。

4.5 護理觀察 觀察病人的意識及生命體征的變化。橫紋肌溶解發生時，大量的毒性物質，如乳酸、肌紅蛋白、嘌呤等代謝產物釋放入血，重癥病人可表現為胸悶、呼吸困難等危機癥狀。本研究中個別病人在疾病早期(未予以治療前)出現了呼吸急促等表現，護理人員發現后及時給予病人吸氧，并動態監測病人的血氧飽和度。治療過程中及時觀察病人意識改變情況，并在病人排尿后觀察病人尿色，并注意檢測病人尿液的pH值，本組所有病人的pH值均在6.5以上。

4.6 血鉀監測 因病人需要大量輸液水化，并予以補充碳酸氫鈉堿化尿液，病人易發生電解質紊亂，尤其是血鉀的代謝異常，嚴重的低鉀血癥或高鉀血癥都有導致病人死亡的風險。因此，應動態監測血鉀，準確記錄尿量，發現異常及時告知醫生。對于低血鉀的病人需及時予以補鉀。本研究有2例病人出現低鉀血癥，予以補鉀后恢復正常。

4.7 心理護理 本研究還發現橫紋肌溶解病人多為平素健康的中青年，由于起病急驟，加上媒體的大肆渲染，病人及家屬因為對其認識不足，易產生緊張、恐懼心理，擔心是否會發生傳染，治療后有無不良反應，特別對于一些重癥的橫紋肌溶解病人，由于CPK極高，病情重，病人及家屬存在巨大的心理壓力，對治療缺乏信心，容易產生悲觀、疑慮、擔憂等心理。因此，護理人員要與病人及家屬做好溝通工作，講解該病的發病原因、發病機制、治療措施及治療效果，并以嫻熟的技術、扎實的理論知識以及高度的責任心贏得病人及家屬的信任，通過對病人及家屬進行心理疏導，使病人樹立戰勝疾病的信心，消除顧慮，并能積極配合治療后的護理工作。

[1] Bagley WH,Yang H,Shah KH.Rhabdomyolysis[J].Intern Emerg Med,2007,2(3):210-218.

[2] 劉萍,于桂香.非創傷性橫紋肌溶解癥的病因及其護理[J].護理研究,2009,23(7A):1705-1707.

[3] 陳旭鋒,黃培培,康健,等.群發性橫紋肌溶解癥23例臨床分析[J].中華急診醫學雜志,2010,19(10):1062-1065.

[4] 韓麗嵐,徐榮靖.南京“小龍蝦事件”調查處理分析[J].中國衛生監督雜志,2012,19(1):75-78.

[5] Ronco C,Rosner MH.Acute kidney injury and residual renal function[J].Crit Care,2012,16(4):144.

[6] Ronco C,McCullough PA,Chawla LS.Kidney attack versus heart attack:evolution of classification and diagnostic criteria[J].Lancet,2013,382(9896):939-940.

[7] 李敏,胡翠紅,曹曉文.1例席漢氏綜合征伴發橫紋肌溶解癥病人的護理[J].護理研究,2013,27(8A):2427-2428.

[8] 徐燕,徐暉,修閔寧.乳腺癌伴皮膚大面積潰瘍傷口1例的護理[J].護理研究,2012,26(12B):3282.

(本文編輯崔曉芳)

Nursing care of patients with rhabdomyolysis caused by eating crawfish

Du Huan,Bao Lei,Qian Cainü

(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

杜歡，護師，本科，單位：210006，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)；鮑磊、錢才女單位：210006，南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)。

信息 杜歡，鮑磊，錢才女.食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的護理[J].護理研究，2017，31(23)：2938-2940.

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.039

1009-6493(2017)23-2938-03

2016-07-24；

2017-07-02)