容量目標通氣用于早產兒機械通氣效果的Meta分析

劉冰冰，曾 子，申靚亮，王晴晴，孫似錦，王 燕

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容量目標通氣用于早產兒機械通氣效果的Meta分析

劉冰冰，曾 子，申靚亮，王晴晴，孫似錦，王 燕

[目的]系統評價容量目標通氣應用于早產兒機械通氣的效果。[方法]計算機檢索PubMed，Periodical Databases，Cochrane Library，中國知網(CNKI)數據庫中關于容量目標通氣對比壓力通氣應用于早產兒機械通氣的隨機對照試驗，經篩選文獻，提取資料與評價質量后行Meta分析。[結果]共納入11項隨機對照試驗，包括834例研究對象。Meta分析結果顯示：與壓力通氣比較，容量目標通氣能夠降低機械通氣早產兒支氣管肺發育不良的發生率[OR=0.63，95%CI(0.43，0.92)，P=0.02]，縮短機械通氣時間[MD=-1.31，95%CI(-1.75，-0.87)，P=0.000]，減少3級或4級腦室內出血[OR=0.41，95%CI(0.25，0.68)，P=0.000 6]、腦室內白質軟化[OR=0.27，95%CI(0.13，0.56)，P=0.000 4]、氣胸[OR=0.47，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04]、呼吸機相關性肺炎[OR=0.12，95%CI(0.04，0.34)，P=0.000]的發生。[結論]與壓力通氣比較，容量目標通氣能夠減少早產兒機械通氣情況下支氣管肺發育不良的發生，縮短機械通氣時間，降低重度腦室內出血、腦室周圍白質軟化、氣胸、呼吸機相關性肺炎的發生率。

容量目標通氣；壓力通氣；機械通氣；早產兒；支氣管肺發育不良；腦室內出血；氣胸；呼吸機相關性肺炎；Meta分析

傳統的壓力通氣模式的減速氣流會使氣道壓力降低，這有利于肺泡的復張，可保證有效的通氣，但會導致過度的潮氣量，因此用于治療早產兒呼吸窘迫時易發生呼吸機相關性肺損傷，進而引發慢性肺疾病導致死亡、心肺功能不全、神經系統發育遲緩等嚴重并發癥[1-5]。研究表明：相對于傳統的壓力通氣模式，容量目標通氣能控制過度的潮氣量，從而減輕早產兒肺損傷[6-8]。但目前各項研究尚存爭議，且大部分隨機對照試驗均存在納入樣本量偏少等問題。盡管Wan等[9]對發表于1966年—2013年的研究進行過系統綜述，但發表時長已經超過了Cochrane協作網要求的系統評價2年更新1次的要求，且后來又有新的隨機對照試驗出現。此外，該系統評價同時納入了隨機對照試驗和半隨機對照試驗，削弱了合并結果的說服力。因此，本研究對國內外容量目標通氣對早產兒機械通氣效果的隨機對照試驗的研究進行Meta分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗，隨機序列產生及分組方法均正確，是否采用盲法及分配隱藏不限，文種限定為中文和英文。②研究對象：研究對象為胎齡≤37周，出生體重≤2 500 g，接受機械通氣的早產兒。③干預措施：研究組采用容量目標通氣，對照組采用壓力通氣。④結局指標：主要結局指標為死亡率、機械通氣時間、支氣管肺發育不良(broncho-pulmonary dysplasia，BPD)發生率；次要觀察指標為3級或4級腦室內出血(3/4 intraventricular hemorrhage，3/4 IVH)、腦室周圍白質軟化(periventricular leukomalacia，PVL)、氣胸、呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)、早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、新生兒壞死性小腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)及氧氣供應時間。

1.1.2 排除標準 非隨機對照試驗、半隨機對照試驗、隨機序列產生方法錯誤、動物試驗、個案、述評、綜述、專家意見、文獻不完整且聯系作者未果、報告數據與研究無關或無法轉換成所需數據、重復發表或以多種語言發表的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed，Periodical Databases，Cochrane Library，中國知網(CNKI)數據庫中關于容量目標通氣對比壓力通氣應用于早產兒機械通氣的隨機對照試驗。檢索時間均為建庫至2016年6月。英文檢索詞為“Premature Infants”“Preterm Infants”“Infants,Preterm”“Neonatal,Prematurity”“Prematurity,Neonata”“Low birthweight infants”“volume guarantees ventilation”“volume-controlled ventilation”“target tidal volume”“VTV”“PRVC ventilation”“minimal volume guarantee”“VAPS”“random”。中文檢索詞為容量、通氣、早產兒、新生兒。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，并輔以手工檢索，同時追溯納入文獻、主題相關文獻和綜述的參考文獻，以保證查全率。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員根據納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料后交叉核對，如有異議通過討論或由第3名研究人員仲裁解決。提取內容主要包括：①納入文獻作者及發表年限；②納入病例數；③分組方法；④納入對象年齡；⑤干預措施；⑥治療時限；⑦基線資料可比性；⑧結局指標。

1.4 質量評價 依據Cochrane Handbook for Systematic Review 5.1.0版[10]提供的偏倚風險評估標準對所納入文獻進行方法學質量評價。評價內容包括：①隨機序列產生(選擇性偏倚)；②分配隱藏(選擇性偏倚)；③對實施者與參與者實施盲法(實施偏倚)；④對結果測評者實施盲法(觀察偏倚)；⑤不完整數據報告(減員偏倚)；⑥選擇性報告數據(報告偏倚)；⑦其他偏倚來源。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3進行Meta分析。二分類資料選擇相對危險度(odds ratio，OR)為合并統計量，連續變量采用均數差(mean difference，MD)為統計合并量，所有變量都計算95%的置信區間(confidence interval,CI)。考慮到真實情況下每個研究的研究對象及干預措施等不可能完全相同，故均采用隨機效應模型進行Meta分析[11]。

1.6 敏感性分析 敏感性分析是指通過改變研究納入標準、排除低質量的研究、采用不同統計方法或模型等分析同一資料后，觀察合并指標的變化情況，以判定結果的穩健性和可信性。為保證本研究評價的各結局指標合并結果的可信性，通過對不同合并模型所得合并效應量之間差異的比較進行敏感性分析[10]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 檢索數據庫后，初步得到相關文獻450篇，其中中文123篇，英文327篇。剔除不同數據庫中重復的文獻及明顯不符合納入標準的文獻，得到59篇，經過閱讀文題和摘要，排除非隨機對照試驗、隨機方法錯誤、摘要、會議總結共48篇，最終納入11項隨機對照試驗，涉及834例早產兒，詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價 本研究共納入11個隨機對照試驗。11項研究分別采用隨機化區組[12-16]、分層區組隨機[17-18]、Excel2007隨機序列和分配表[19-20]、隨機數字表[21]及不透明的信封[22]產生隨機序列，7項研究應用密封的不透明信封實現了分配隱藏，2項研究對結局的測量者實行盲法[12，16]，所有研究均未見對干預實施者實現盲法。脫落人數極少不會造成偏倚來源，11項隨機對照試驗均未見顯著的不完全數據報告，未見選擇性數據報告及其他偏倚來源[12-15，19-22]。納入文獻基本特征見表1，方法學質量評價見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3 結果分析

2.3.1 院內死亡率 納入文獻中11個隨機對照試驗[12-22]報告了容量目標通氣用于早產兒機械通氣時其死亡發生率，共包括833例。雖然合并結果間不存在統計學異質性(P=0.86，I2=0%)，但考慮到真實情況下每個研究的研究對象及干預措施等不可能完全相同，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：容量目標通氣下早產兒院內死亡率與壓力通氣模式下比較，差異無統計學意義[OR=0.69，95%CI(0.44，1.08)，P=0.10]，詳見圖2。

圖2 容量目標通氣對機械通氣早產兒院內死亡率的影響

2.3.2 支氣管肺發育不良 所有納入文獻中的10個隨機對照試驗[12-20,22]報告了容量目標通氣用于早產兒機械通氣時其支氣管肺發育不良發生率，共包括746例(研究過程中有脫落病例)。雖然合并結果間不存在統計學異質性(P=0.47，I2=0%)，但考慮到真實情況下每個研究的研究對象及干預措施等不可能完全相同，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：容量目標通氣時早產兒支氣管肺發育不良發生率低于壓力通氣組，差異有統計學意義[OR=0.63，95%CI(0.43，0.92)，P=0.02]，詳見圖3。

圖3 容量目標通氣對機械通氣早產兒支氣管肺發育不良發生率的影響

2.3.3 機械通氣時間 所有納入文獻中的8個隨機對照試驗[12,14-17,19-21]報告了容量目標通氣用于早產兒機械通氣的通氣時間，共包括652例(研究過程中有改變通氣方式病例)。合并結果間存在統計學異質性(P=0.02，I2=57%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：容量目標通氣下早產兒機械通氣時間比壓力通氣模式下機械通氣時間短31.44 h，差異有統計學意義[MD=-1.31，95%CI(-1.75，-0.87)，P=0.000]。根據通氣模式及胎齡的不同進行亞組分析，未發現明顯異質性來源，詳見圖4。為了檢驗合并結果的穩健性，選擇固定效應模型再次合并數據，對比不同模型合并結果之間的差異，結果顯示:異質性對合并結果并無較大影響[MD=-1.06，95%CI(-1.23，-0.89)，P=0.000]。

圖4 容量目標通氣對早產兒機械通氣時間的影響

2.3.4 3級或4級腦室內出血 納入文獻中10個隨機對照試驗[12-21]報告了容量目標通氣用于早產兒機械通氣時3級或4級腦室內出血的發生率，共包括765例(研究過程中有脫落病例)。雖然合并結果間不存在統計學異質性(P=0.66，I2=0%)，但考慮到真實情況下每個研究的研究對象及干預措施等不可能完全相同，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：容量目標通氣模式下早產兒3級或4級腦室內出血發生率低于壓力通氣模式，差異有統計學意義[OR=0.41，95%CI(0.25，0.68)，P=0.000 6]。詳見圖5。

圖5 容量目標通氣對機械通氣早產兒3級或4級腦室內出血發生率的影響

2.3.5 腦室周圍白質軟化 納入研究中的7個隨機對照試驗[12-15,17,19-20]報告了容量目標通氣用于早產兒機械通氣時其腦室周圍白質軟化的發生率，共包括590例(研究過程中有脫落病例)。雖然合并結果間不存在統計學異質性(P=0.90，I2=0%)，但考慮到真實情況下每個研究的研究對象及干預措施等不可能完全相同，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，容量目標通氣模式下早產兒腦室周圍白質軟化發生率低于壓力通氣模式，差異有統計學意義[OR=0.27，95%CI(0.13，0.56)，P=0.000 4]。詳見圖6。

圖6 容量目標通氣對機械通氣早產兒腦室周圍白質軟化發生率的影響

2.3.6 氣胸 納入文獻中的8個隨機對照試驗[12-13,15-17,19-20，22]報告了容量目標通氣用于早產兒機械通氣時氣胸的發生率，共包括667例。雖然合并結果間不存在統計學異質性(P=0.79，I2=0%)，但考慮到真實情況下每個研究的研究對象及干預措施等不可能完全相同，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：容量目標通氣模式下早產兒氣胸發生率低于壓力通氣模式，差異有統計學意義[OR=0.47，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04]。詳見圖7。

圖7 容量目標通氣對早產兒機械通氣氣胸發生率的影響

2.3.7 呼吸機相關性肺炎 所有納入文獻中3個隨機對照試驗[19-21]報告了容量目標通氣用于早產兒機械通氣時其呼吸機相關性肺炎的發生率，共包括199例。雖然合并結果間不存在統計學異質性(P=0.70，I2=0%)，但考慮到真實情況下每個研究的研究對象及干預措施等不可能完全相同，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：容量目標通氣模式下早產兒呼吸機相關性肺炎發生率低于壓力通氣模式，差異有統計學意義[OR=0.12，95%CI(0.04，0.34)，P=0.000]。詳見圖8。

圖8 容量目標通氣對早產兒機械通氣呼吸機相關性肺炎發生率的影響

2.3.8 其他結果(見表3及圖9～圖12)

表3 其他合并結果

圖9 容量目標通氣對早產兒視網膜病變發生率的影響

圖10 容量目標通氣對早產兒動脈導管未閉發生率的影響

圖11 容量目標通氣對早產兒壞死性小腸炎發生率的影響

圖12 容量目標通氣對早產兒機械通氣供氧時間的影響

2.3.9 發表偏倚漏斗圖 對納入死亡率合并的所有文獻進行倒漏斗圖分析，以判斷是否存在發表偏倚。倒漏斗圖結果顯示對稱，不存在發表偏倚，詳見圖13。

圖13 納入文獻發表偏倚的倒漏斗圖

3 討論

本研究是國內較早研究容量目標通氣對早產兒機械通氣并發癥影響的Meta分析。目前我國新生兒機械通氣的主要方式仍然是傳統的壓力控制的輔助/控制通氣(A/C模式)、SIMV 模式，其常見的并發癥包括氣漏綜合征、早產兒視網膜病變、支氣管肺發育不良、嚴重顱內出血等[23]，這些并發癥的出現延長了早產兒呼吸支持、用氧時間及住院時間，增加了再住院的概率，甚至日后會發生嚴重的神經系統后遺癥，給患兒及其家庭帶來較大的經濟負擔，探究如何降低早產兒機械通氣并發癥的發生率勢在必行。

3.1 容量目標通氣能有效降低早產兒機械通氣并發癥發生率 傳統的壓力控制通氣通過減緩氣道內氣流速度，控制吸氣峰壓，從而提高肺的順應性，保證有效的通氣，但往往會產生過度的潮氣量。避免過度的潮氣量對于預防新生兒機械通氣性肺損傷是至關重要的。容量目標通氣通過協調吸氣峰壓、氣流速度及時間達到目標潮氣量，減少因過度潮氣量導致的早產兒肺損傷；且容量目標通氣實現呼吸道內壓力水平盡可能降低以減少氣壓損傷[6-8]。本系統評價分析結果顯示：與傳統的壓力通氣比較，容量目標通氣能夠減少早產兒機械通氣情況下支氣管肺發育不良的發生，降低重度腦室內出血、腦室周圍白質軟化、氣胸、呼吸機相關性肺炎的發生率；此外，與傳統的壓力通氣比較，容量目標通氣使得早產兒的機械通氣時間縮短31.44 h。但是，在降低死亡率，減少早產嬰兒視網膜病變、動脈導管未閉、新生兒壞死性小腸炎的發生及縮短供氧時間方面，容量目標通氣未見明顯優勢。此外，納入的文獻中，僅有極少文獻報告了氣漏、低碳酸血癥、高碳酸血癥、新生兒膿毒癥、通氣失敗、氣道峰壓、平均氣道壓等結局，所以未對上述指標進行合并。但這些指標與早產兒機械通氣時氣壓性損傷、慢性肺疾病[24]及腦室周圍白質軟化有關，建議今后開展研究時對其進行評價。

3.2 納入文獻的局限性及對未來研究的啟示

3.2.1 本研究的局限性 由于干預措施本身的特點決定，本次所納入的文獻都沒有對研究實施者實施盲法，且大多數也未對結果資料的收集者實施盲法；此外本次研究只納入了英文和中文，由于語種限制可能會引入選擇偏倚。

3.2.2 對未來研究的啟示 此次檢索篩選文獻過程中，發現國內文獻中隨機序列產生方法及分配隱藏方法正確的很少，建議未來國內研究進行更嚴謹的方法學設計以提高文獻質量；近年來，關于高頻振蕩通氣用于新生兒機械通氣的研究增多，建議未來將高頻振蕩通氣、壓力通氣、容量目標等多種通氣方式進行網狀Meta分析，以探究最適合早產兒的機械通氣方式，進一步減少早產兒機械通氣的并發癥。

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(本文編輯崔曉芳)

Meta analysis of effect of volume target ventilation for mechanical ventilation in preterm infants

Liu Bingbing,Zeng Zi,Shen Liangliang,etal

(Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300000 China)

Objective:To systematically evaluate the effect of volume target ventilation for mechanical ventilation in preterm infants.Methods:Computer retrieval PubMed，Periodical Databases，Cochrane Library，China National Knowledge Infrastructure ( CNKI) database were searched about randomized controlled trial on mechanical ventilation in preterm infants for volume target ventilation contrast pressure ventilation with computer retvieval,and by screening literatures,extracting data and evaluating quality then to carry out meta analysis. Results:A total of 11 randomized controlled trials were included and total 834 patients.Meta analysis showed that comparing with pressure ventilation,volume target ventilation could reduce the incidence of bronchopulmonary dysplasia in mechanical ventilation preterm infants[OR=0.63，95%CI(0.43，0.92)，P=0.02]，shorten the time of mechanical ventilation[MD=-1.31，95%CI(-1.75，-0.87)，P=0.000]，reduce intraventricular hemorrhage in grade 3 or 4[OR=0.41，95%CI(0.25，0.68)，P=0.000 6],intraventricular leukomalacia[OR=0.27，95%CI(0.13，0.56)，P=0.000 4],aerothorax[OR=0.47，95%CI(0.23，0.98)，P=0.04] and ventilator associated pneumonia[OR=0.12，95%CI(0.04，0.34)，P=0.000].Conclusions:Compared with pressure ventilation,volume target ventilation could reduce the incidence of bronchopulmonary dysplasia,shorten the duration of mechanical ventilation,reduce the incidence of severe intraventricular hemorrhage,periventricular leukomalacia,aerothorax and ventilator-associated pneumonia in premature infants mechanical ventilation.

volume target ventilation；pressure ventilation；mechanical ventilation；premature infants；bronchopulmonary dysplasia；intraventricular hemorrhage；pneumothorax;ventilator-associated pneumonia；Meta analysis

劉冰冰，護師，碩士研究生在讀，單位：300000，天津中醫藥大學研究生院；曾子、申靚亮、王晴晴、孫似錦單位：300000，天津中醫藥大學研究生院；王燕(通訊作者)單位：300000，天津中醫藥大學護理學院。

信息 劉冰冰，曾子，申靚亮，等.容量目標通氣用于早產兒機械通氣效果的Meta分析[J].護理研究，2017，31(23)：2861-2867.

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.013

1009-6493(2017)23-2861-07

2016-11-02；

2017-07-15)