精準(zhǔn)營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用

劉 君，蔣盤華，付錦艷，朱慶賢

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精準(zhǔn)營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用

劉 君，蔣盤華，付錦艷，朱慶賢

[目的]探討精準(zhǔn)營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用效果。[方法]將200例妊娠期糖尿病病人分為試驗(yàn)組96例及對照組104例，對照組按常規(guī)方法進(jìn)行指導(dǎo)，試驗(yàn)組在常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上由糖尿病專科護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師進(jìn)行精準(zhǔn)營養(yǎng)管理，于分娩前比較兩組病人妊娠期糖尿病相關(guān)知識掌握情況，并比較血糖、尿酮體、體重增長情況、剖宮產(chǎn)率和新生兒體重、低血糖等指標(biāo)。[結(jié)果]試驗(yàn)組病人妊娠期糖尿病知識知曉率和血糖控制水平優(yōu)于對照組(P<0.05)，病人孕期體重增長情況、剖宮產(chǎn)率和新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]對妊娠期糖尿病病人實(shí)施精準(zhǔn)營養(yǎng)管理有助于提高病人的自我管理能力，改善母嬰預(yù)后。

精準(zhǔn)營養(yǎng)管理；妊娠期糖尿病；自我管理；預(yù)后；血糖；尿酮體；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期發(fā)生糖代謝異常[1]。我國從2011年12月正式采用與國際接軌的妊娠期糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)采用后妊娠合并糖尿病病人不斷增多。妊娠期糖尿病與2型糖尿病的發(fā)病有極強(qiáng)的相關(guān)性，妊娠期糖尿病病人2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比血糖正常的病人高7倍以上[2]，病人可通過生活方式的改變預(yù)防或延遲2型糖尿病的發(fā)病[3]。妊娠合并糖尿病也會(huì)影響胎兒的健康，易導(dǎo)致巨大兒、新生兒低血糖等不良事件[4]。美國醫(yī)學(xué)界在2011年首次提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine)”概念，2015年奧巴馬又在美國國情咨文中提出并啟動(dòng)了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。為適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，精準(zhǔn)護(hù)理也將成為今后護(hù)理的重要原則[5]。精準(zhǔn)營養(yǎng)管理是通過建立妊娠期糖尿病病人檔案，開展行為營養(yǎng)一日指導(dǎo)門診(利用授課、幻燈片及食物模型展示、親身體驗(yàn)相結(jié)合的健康教育管理形式為病人講解合理膳食、運(yùn)動(dòng)方法與注意事項(xiàng)以及自我監(jiān)測血糖的方法等相關(guān)知識)，建立信息化溝通平臺答疑解難，持續(xù)個(gè)案評價(jià)，從而提高病人的自我管理意識及能力，改善母嬰預(yù)后。本研究對妊娠期糖尿病病人實(shí)施精準(zhǔn)化營養(yǎng)管理，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年7月—2015年6月在我院接受定期產(chǎn)檢的妊娠期糖尿病病人200例為研究對象，均為單胎妊娠。所有病人均于妊娠 24周～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，檢測空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖，血糖界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值均診斷為妊娠期糖尿病。病人年齡 22歲～38歲；孕次1次～5次,平均2.7次，體重指數(shù)(BMI)18.5 kg/m2～24.9 kg/m2，未接受胰島素治療。將2014年7月—12月的104例病人設(shè)為對照組，2015年1月—6月的96例病人設(shè)為試驗(yàn)組，兩組年齡、學(xué)歷、血糖水平、尿酮體、體重指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組妊娠期糖尿病病人均按產(chǎn)檢規(guī)范按時(shí)就診，參加營養(yǎng)師的營養(yǎng)門診，內(nèi)容包括妊娠期糖尿病知識教育、飲食控制、記錄飲食日記﹑運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測等，入院后由糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行小組課堂及個(gè)案指導(dǎo)。試驗(yàn)組在對照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上采用精準(zhǔn)營養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1.1 建立檔案 由糖尿病專科護(hù)士為妊娠期糖尿病病人建立糖尿病專科護(hù)理管理檔案并進(jìn)行管理，完善各類資料登記。糖尿病專科護(hù)理管理檔案包括妊娠期糖尿病個(gè)案教育評估表、產(chǎn)前隨訪表、產(chǎn)時(shí)隨訪表和產(chǎn)后隨訪表。妊娠期糖尿病個(gè)案教育評估表包括：病人詳細(xì)資料(姓名、年齡、初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)、職業(yè)、文化程度、預(yù)產(chǎn)期等)，既往史(高血壓、高血脂、多囊卵巢綜合征)，家族史(糖尿病)，孕前生活方式(飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng))，身體情況及病情(孕前體重、身高、BMI、OGTT試驗(yàn)結(jié)果)，知識掌握情況(妊娠期糖尿病基本知識、飲食知識、運(yùn)動(dòng)知識、血糖監(jiān)測方法)。產(chǎn)前隨訪表包括建立檔案后每4周對病人的體重、胎兒大小、餐前血糖、餐后血糖、病人知識掌握情況等的評估結(jié)果，并根據(jù)評估結(jié)果對病人進(jìn)食量進(jìn)行調(diào)整。產(chǎn)時(shí)隨訪表包括病人體重凈增、生產(chǎn)方式、新生兒體重、新生兒血糖、出院評價(jià)與指導(dǎo)(飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測、隨訪知識)。產(chǎn)后隨訪表為產(chǎn)后42 d復(fù)查的OGTT結(jié)果。

1.2.1.2 參加行為營養(yǎng)一日指導(dǎo)門診活動(dòng) 病人在家進(jìn)食規(guī)定的早餐后于08:30前到行為營養(yǎng)一日指導(dǎo)門診檢測早餐后2 h血糖，由糖尿病專科護(hù)士指導(dǎo)血糖監(jiān)測的方法，09:00進(jìn)食早加餐，09:30營養(yǎng)師運(yùn)用食物模型講解飲食，10:45糖尿病專科護(hù)士指導(dǎo)中餐前活動(dòng)，11:15測中餐前血糖，11:45進(jìn)食營養(yǎng)師配置的個(gè)性化營養(yǎng)午餐，糖尿病專科護(hù)士指導(dǎo)中餐后活動(dòng)，13:45檢測中餐后血糖，14:00進(jìn)食午加餐，加餐后活動(dòng)，主任醫(yī)師講解疾病知識，隨后評估病人及胎兒的情況，答疑解惑。

1.2.1.3 建立信息化平臺 建立微信公眾號“糖糖樂園”及“糖媽媽驛站”QQ群，由糖尿病專科護(hù)士定期更新知識，讓妊娠期糖尿病病人隨時(shí)接收相關(guān)疾病知識及各項(xiàng)活動(dòng)動(dòng)態(tài)，有問題及時(shí)與糖尿病專科護(hù)士聯(lián)系，及時(shí)解決，做到線上線下互動(dòng)。

1.2.1.4 電話隨訪 對出院的妊娠期糖尿病病人進(jìn)行兩次電話隨訪(產(chǎn)后第30天、第42天)，包括提醒檢查以及產(chǎn)后復(fù)查結(jié)果的登記，根據(jù)登記結(jié)果進(jìn)行飲食活動(dòng)指導(dǎo)以及下次復(fù)查時(shí)間的確定。

1.2.2 效果評價(jià) 于病人入院分娩前評估兩組病人對妊娠期糖尿病相關(guān)知識的掌握情況，采用的調(diào)查問卷為在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)專家審定。并比較兩組病人輪廓檢查結(jié)果(監(jiān)測病人1 d內(nèi)3餐前半小時(shí)、3餐后2 h及00：00的血糖和尿酮體)、病人孕期體重凈增情況、OGTT復(fù)查率以及新生兒體重、巨大兒、新生兒低血糖等的發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人妊娠期糖尿病相關(guān)知識掌握情況比較(見表2)

表2 兩組病人妊娠期糖尿病相關(guān)知識知曉率比較 例(%)

2.2 兩組病人血糖及尿酮體比較(見表3、表4)

表3 兩組病人血糖值比較 mmol/L

表4 兩組病人尿酮體陽性率比較±s) 例(%)

2.3 兩組孕婦體重增長、剖宮產(chǎn)率和新生兒情況比較(見表5、表6)

表5 兩組孕婦體重增長情況和新生兒

表6 兩組孕婦剖宮產(chǎn)和新生兒情況比較 例(%)

3 討論

近年來，不良的飲食習(xí)慣、生活方式的改變、家族遺傳等多種因素使妊娠期糖尿病發(fā)病率呈急劇上升趨勢。妊娠期糖尿病病人血糖控制的水平嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局。妊娠期血糖控制不佳，會(huì)增加病人發(fā)生先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]，妊娠期的高血糖環(huán)境易致新生兒發(fā)生巨大兒、低血糖，對母嬰健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。同時(shí)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高7倍以上。子代在兒童期及成年早期出現(xiàn)糖尿病的發(fā)病率是正常人子代的7倍～20倍。精準(zhǔn)化營養(yǎng)管理通過建立檔案、行為營養(yǎng)一日指導(dǎo)門診指導(dǎo)、信息化平臺溝通[7]，由糖尿病專科護(hù)士評估妊娠期糖尿病病人知識掌握情況、飲食活動(dòng)情況、血糖監(jiān)測情況后進(jìn)行分析指導(dǎo)，表2結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人對妊娠期糖尿病相關(guān)知識的掌握情況高于對照組(P<0.05)。有研究表明：病人掌握防病治病知識能最大限度地減少對醫(yī)務(wù)人員的依賴性[8]，提高自身的遵醫(yī)行為[9]，自覺地配合管理。表6結(jié)果顯示：試驗(yàn)組產(chǎn)后OGTT的復(fù)查率為97.92%，高于對照組的24.04%(P<0.05)。

精準(zhǔn)營養(yǎng)管理通過糖尿病專科護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師共同合作對妊娠期糖尿病病人進(jìn)行系統(tǒng)的、持續(xù)的管理，能持續(xù)關(guān)注病人整個(gè)妊娠期的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖、體重情況，改變了以往行為營養(yǎng)一日指導(dǎo)門診僅對病人進(jìn)行一次指導(dǎo)的模式。精準(zhǔn)化營養(yǎng)使病人血糖控制在合理的范圍(餐前0.5 h血糖控制在3.3 mmol/L ～5.3 mmol/L，餐后2 h血糖及00：00血糖控制在4.4 mmol/L～6.7 mmol/L)，同時(shí)避免了不合理的飲食控制使病人糖類及能量攝入不足至饑餓性酮癥的發(fā)生。表3、表4結(jié)果所示：試驗(yàn)組病人餐前0.5 h血糖、餐后2 h血糖、00：00血糖均低于對照組(P<0.05)，試驗(yàn)組早餐前0.5 h的尿酮體、中餐前0.5 h尿酮體、00：00尿酮體陽性率低于對照組(P<0.05)。精準(zhǔn)化營養(yǎng)管理通過使孕婦保持合理飲食、運(yùn)動(dòng)，既為機(jī)體提供了維持妊娠的熱量與營養(yǎng)，又不會(huì)引起血糖升高，同時(shí)通過合理的運(yùn)動(dòng)提高靶組織對胰島素的敏感性，促進(jìn)機(jī)體對糖的利用，控制血糖及體重，使病人體重增長在合理范圍(11.5 kg～16.0 kg)[10]，剖宮產(chǎn)率降低，新生兒巨大兒及低血糖的發(fā)生率降低，改善了妊娠期糖尿病的母嬰預(yù)后。

妊娠期糖尿病病人及其子代均是糖尿病病人的高危人群，產(chǎn)后6周～12周要來院進(jìn)行OGTT檢測，這對孕婦和新生兒的預(yù)防保健有重要作用[11]。有研究表明妊娠期糖尿病病人產(chǎn)后3年發(fā)生代謝性疾病的比例顯著高于孕期血糖正常的病人[12]。“多哈理論”[13]認(rèn)為胎兒在母體中的9個(gè)月，以及出生到2歲期間的生命早期1 000 d，是有效預(yù)防成人期疾病的關(guān)鍵時(shí)期，包括孕期營養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)、科學(xué)合理的輔食添加以及良好的教養(yǎng)環(huán)境。因此，如何把握臨床妊娠期糖尿病病人的情況，從現(xiàn)有模式開始，逐步完善產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的專科工作，特別要加強(qiáng)產(chǎn)后的隨訪工作，完善產(chǎn)后隨訪表，妊娠期糖尿病病人42 d OGTT正常者每3年復(fù)查，異常者每年復(fù)查，同時(shí)監(jiān)測幼兒的年齡、身高及體重，將1000 d的個(gè)體化 、全程的管理作為今后工作的重點(diǎn)，通過多學(xué)科的合作，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。但本研究由于樣本量小，且排除了BMI<18.5 kg/m2和>24.9 kg/m2的妊娠期糖尿病病人，存在一定的局限性。在今后的工作中，將進(jìn)一步擴(kuò)大妊娠期糖尿病病人管理的范圍，分層次對妊娠期糖尿病病人進(jìn)行精準(zhǔn)營養(yǎng)管理，收集更多更完善的資料，進(jìn)行后續(xù)深入研究。

[1] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care,2010,33(Suppl 1):S11-S61.

[2] Bellamy L,Casas JP,Hingorani AD,etal.Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2009,373:1773-1779.

[3] 楊慧霞.妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)及其啟示[J].中國糖尿病雜志,2011,19(9):711-713.

[4] 平風(fēng)娟,彭曉靜,董正惠.妊娠糖尿病患者實(shí)施一體化系統(tǒng)管理[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(1):70-71.

[5] 呂紅芝,崔怡孫,丁俊琴,等.基于患者需求的精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)的調(diào)查研究方案[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(4):468-470.

[6] 稽秀明,馮世萍,夏珊敏.團(tuán)隊(duì)干預(yù)對妊娠期糖耐量異常孕婦血糖與自我管理能力的影響[J].護(hù)理管理雜志,2015,15(5):362-364.

[7] 蘇世萍,張岱,劉春紅,等.妊娠期糖尿病一日門診管理效果的調(diào)查[J].中國護(hù)理管理,2012,12(7):66-68.

[8] 宋耕.妊娠期糖尿病婦女產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸的隨訪性研究[J].中華糖尿病雜志,2012,4(4):208-211.

[9] 王霞.Orem自理模式在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11(9):27-28.

[10] 楊慧霞.妊娠期合理體重增長的推薦[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2010，13(2):151.

[11] 孫偉杰,楊慧霞.妊娠期糖尿病的產(chǎn)后隨訪[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(4):277-279.

[12] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病診治指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-569.

[13] 唐莉莉.宮外生長遲緩對肺血管影響及傳代效應(yīng)的表觀遺傳機(jī)制研究[D].杭州:浙江大學(xué),2015:1-125.

(本文編輯崔曉芳)

Application of precise nutrition management in patients with gestational diabetes mellitus

Liu Jun,Jiang Panhua,Fu Jinyan,etal

(Wuxi Maternal and Child Health Care Hospital,Jiangsu 214000 China)

Objective:To probe into the application effect of precise nutrition management for patients with gestational diabetes mellitus.Methods: A total of 200 cases of patients with gestational diabetes mellitus were divided into experimental group with 96 cases and control group with 104 cases.The patients in control group were guided by routine methods.On the basis of routine guidance,the patients in experimental group were given precise nutrition management by diabetes nurses,doctors and nutritionists.Before childbirth,the relative knowledge grasping state,blood sugar,urine ketone,weight gain,the rate of caesarean section,neonatal weight and hypoglycemia were compared between the two groups.Results:The knowledge awareness rate and the blood glucose control level of patients with gestational diabetes mellitus in experimental group were better than those in control group(P<0.05).The patient’s weight gain during pregnancy,the rate of caesarean section and neonatal hypoglycemia and macrosomia were lower than those in control group(P<0.05).Conclusions:The implementation of precise nutrition management for patients with gestational diabetes mellitus was helpful to improve the self-management ability and prognosis of mother and infant.

precision nutrition management；gestational diabetes mellitus；self-management；prognosis；blood sugar；urine ketone bodies；pregnancy outcome

江蘇省婦幼保健科研項(xiàng)目，編號：F201408。

劉君，主管護(hù)師，本科，單位：214000，無錫市婦幼保健院；蔣盤華(通訊作者)、付錦艷、朱慶賢單位：214000，無錫市婦幼保健院。

信息 劉君，蔣盤華，付錦艷，等.精準(zhǔn)營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(23)：2857-2860.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.012

1009-6493(2017)23-2857-04

2016-08-04；

2017-07-04)