腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性宮外孕1例臨床分析

王曉芳

【摘要】目的：探討腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性宮外孕1例臨床效果。方法：對1例持續(xù)性宮外孕的病例做出臨床分析。觀察妊娠部位破裂或流產(chǎn)的情況，對于血β-HCG監(jiān)測及術(shù)后治療，觀察持續(xù)性宮外孕的并發(fā)癥，對術(shù)后腹痛陰道出血進行分析。結(jié)果：腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性宮外孕的發(fā)生伴隨著持續(xù)性宮外孕中間質(zhì)部妊娠，峽部妊娠，壺腹部妊娠，腹腔大網(wǎng)膜妊娠，腹腔鏡下輸卵管切除，切開取胚術(shù)，開腹手術(shù)的發(fā)生。結(jié)論：宮外孕的發(fā)生與術(shù)后的監(jiān)測、腹腔鏡手術(shù)術(shù)式的選擇、預防性運用M TX都有關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)； 持續(xù)性宮外孕；臨床效果

【中圖分類號】R472.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

腹腔鏡的技術(shù)發(fā)展成熟，宮外孕也應(yīng)用了腹腔鏡手術(shù)，持續(xù)性宮外孕的預防診治引起研究人員的重視。隨著宮外孕保守手術(shù)治療的不斷增多，持續(xù)性宮外孕的發(fā)生也呈現(xiàn)上升發(fā)展的趨勢。手術(shù)后持續(xù)性宮外孕形成的重要原因是，宮外孕行保守手術(shù)后，未徹底清除宮外孕滋養(yǎng)細胞，使血絨毛膜促性腺激素（HCG）不下降或持續(xù)低水平上升[1]。宮外孕的主要臨床表現(xiàn)為：（1）血壓下降（2）腹部移動性濁音（3）停經(jīng)后出現(xiàn)疼痛感，為了探討腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性宮外孕的臨床特點，現(xiàn)對一例在本院腹腔鏡手術(shù)后導致的持續(xù)性宮外孕進行討論，旨在減少持續(xù)性宮外孕的發(fā)生和對發(fā)生持續(xù)性宮外孕的識別診治能力，對術(shù)中操作、術(shù)后早期診斷、預防提供有效的幫助[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，31歲，G3P1，因不規(guī)則陰道少量出血11天于2017年02月23日入院。末次月經(jīng)2017年01月9日，既往剖宮產(chǎn)史一次，腹腔鏡下左輸卵管囊腫剝除史一次，余無特殊。婦科查體：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道少量暗紅色血跡，宮頸光滑，舉痛（±s），子宮后位，形態(tài)不規(guī)則，左附件未觸及異常，右附件未捫及明顯包塊，壓痛+，無反跳痛。輔助檢查：彩超：子宮6.9*5.0*5.9cm，回聲欠均勻，肌層見多個低回聲，較大宮底2.7*2.2cm，內(nèi)膜1.0cm，R-ov2.6*1.7cm內(nèi)下方見2.0*1.9cm稍高回聲[3]，內(nèi)見小暗區(qū)，L-ov3.2*2.3cm后方見1.5*1.3cm暗區(qū)，緊貼卵巢，子宮后方未見明顯液性暗區(qū)。血HCG2889mIU|ml。

1.2 方法

入院診斷：1.異位妊娠2.子宮肌瘤。遂行腹腔鏡下右輸卵管切開取胚+子宮腺肌瘤剔除+盆腔粘連分離術(shù)。術(shù)中見腹腔陳舊性積血約100ml，子宮后位，常大，子宮底、前壁見2*2cm腺肌瘤，與子宮界限不清，予剔除，左側(cè)腸管與左附件粘連包裹致密，予以分離，暴露左附件，右輸卵管壺腹部增粗，紫藍色，剪刀剪開一長約1cm切口，取出絨毛，創(chuàng)面2-0可吸收線間斷縫合止血。破裂性以及流產(chǎn)型的宮外孕患者的盆腔一般存在積血的現(xiàn)象，這類患者應(yīng)當在平臥時首先吸凈盆腔中積血，然后采用頭高位，有利于讓腹腔積血充分流入盆腔，吸凈血液后再改為頭低臀高位，注意在手術(shù)前不要采用頭低臀高位。在手術(shù)前禁止沖洗，這是為了避免沖洗液進入輸卵管管腔內(nèi)，容易引起感染，而且過多的沖洗液也可能為積血的破碎滋養(yǎng)組織細胞提供更多的流動空間，使其容易擴散[4]。

1.3 臨床表現(xiàn)

患者陰道不規(guī)則流血，患有腹部包塊，盆腔炎性粘連，血β-HCG異常，患有停經(jīng)史，腹痛，子宮一側(cè)或盆腔包塊，腹腔積血，積血程度不一定相同，積血量<100ml，100～500ml，>500ml的現(xiàn)象都存在[5]。輸卵管積水，腹腔鏡手術(shù)后陰道流血，血β-HCG不能在合理的時間內(nèi)降至正常，嚴重的會發(fā)生內(nèi)出血休克。

1.4 術(shù)后監(jiān)測及隨訪

腹腔鏡手術(shù)后當天患者需要監(jiān)測生命體征、術(shù)后觀察腹痛、血β-HCG、陰道出血、尿量、尿HCG、神志、盆腔B超。醫(yī)生隨后進行隨訪，對患者的情況進行調(diào)查[6]。

1.5 術(shù)后保守治療方法

米非司酮300mg、1次/d，服用兩次；西藥：抗生素處理；中藥：活血化瘀方劑治療；靜脈注射、MTX100mg、1次/日×1天，或者肌肉注射、MTX20mg、1次/天×5天；理療：腹部微波治療；治療期間相隔3天監(jiān)測一次血β-HCG.

2.結(jié)果

術(shù)后第三天血HCG1012.33mIU|ml，術(shù)后第六天血HCG1499mIU|ml，血HCG不下降反而上升，予MTX20mg，肌注，，米非司酮50mg，Bid，PO及中藥殺胚治療，間隔一周后再次復查血HCG700mIU|ml，監(jiān)測血HCG逐漸下降，出院后定期隨訪至正常[7]。

3.結(jié)論

持續(xù)性宮外孕發(fā)生的原因可能與宮外孕中的滋養(yǎng)細胞沒有徹底消除有關(guān)，宮外孕的滋養(yǎng)細胞常種植于壁肌層、輸卵管管、漿膜層。但在早期輸卵管種植面與滋養(yǎng)細胞并無明顯分界面，胚胎的剝離相對困難，這都導致了輸卵管保守手術(shù)后很容易發(fā)生持續(xù)性宮外孕。發(fā)生持續(xù)性宮外孕的主要疾病因素是：未徹底清除宮外孕滋養(yǎng)細胞。根據(jù)相關(guān)資料研究結(jié)果顯示，宮外孕中滋養(yǎng)的細胞被種植在輸卵管管壁基層之中，滋養(yǎng)細胞與輸卵管種植面無法具體區(qū)分。因此，一旦胚胎出現(xiàn)剝離困難情況時，采取輸卵管保守手術(shù)會發(fā)生持續(xù)性宮外孕。文獻報道研究顯示持續(xù)性宮外孕與以下幾個方面的手術(shù)方式密切相關(guān)：（1）停經(jīng)時間；（2）包塊大小；（3）血β-HCG；（4）手術(shù)方式。

在診斷過程中尚未明確標準來診斷持續(xù)性宮外孕，術(shù)后監(jiān)測血β-HCG是其中最為主要的方法。術(shù)后血β-HCG異常情況一般發(fā)生在手術(shù)后4周之內(nèi)，異位妊娠接受腹腔鏡手術(shù)之后出現(xiàn)以下情況時需要引起高度重視：（1）盆腔處可見包塊；（2）術(shù)后3d血β-HCG顯著上升或者手術(shù)后4周血β-HCG持續(xù)低水平上升；（3）排除再次懷孕且滋養(yǎng)細胞腫瘤；（4）接受腹腔鏡手術(shù)之后患者感受到一系列的疼痛，嚴重存在內(nèi)出血狀況且陰道持續(xù)流血。在預防過程中，要根據(jù)患者的基本生育要求和疾病嚴重程度等選擇合適的手術(shù)方式，倘若患者存在盆腔嚴重粘連情況時，要經(jīng)過保守治療；手術(shù)過程中要把握好細節(jié)，對于流產(chǎn)型患者，在手術(shù)之前切忌采用頭低臀高位置。

綜上所述，在臨床上要考慮患者的病情及發(fā)病的高危因素，對于患者的情況做出準確的判斷，要隨機應(yīng)變，選擇科學的手術(shù)方式，正確進行手術(shù)操作，手術(shù)后進行嚴密的術(shù)后監(jiān)測以及隨訪，這對于預防持續(xù)性宮外孕都有作用。

參考文獻

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