關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用

張江林+孔祥慧

關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5毫米左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡，具有微創(chuàng)、能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)等特長(zhǎng)。1978年，北京積水潭醫(yī)院骨科在我國(guó)率先將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于臨床。目前，關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)炎的診斷、研究、治療方面具有重要作用。其不僅可以為某些關(guān)節(jié)炎的診斷提供最直接的證據(jù)，亦可為臨床醫(yī)生提供方便、快捷和安全的治療手段，彌補(bǔ)單純保守治療的局限性。同時(shí)，可為關(guān)節(jié)炎的研究提供最有價(jià)值的方法和材料。

關(guān)節(jié)鏡適應(yīng)癥

⑴診斷不明的單或多關(guān)節(jié)炎；⑵保守治療無效的關(guān)節(jié)炎；⑶急性感染性關(guān)節(jié)炎；⑷關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的治療。

禁忌癥和并發(fā)癥

關(guān)節(jié)局部皮膚或關(guān)節(jié)周圍感染；出血性或凝血異常性疾病；關(guān)節(jié)間隙狹窄的關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)功能喪失，不能屈伸的關(guān)節(jié)炎；伴有半月板或交叉韌帶損傷的關(guān)節(jié)炎；等，禁忌使用關(guān)節(jié)鏡。

關(guān)節(jié)鏡也有很多并發(fā)癥，如術(shù)后傷口疼痛、關(guān)節(jié)積液或出血、關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓、腓總神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)囊破裂、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等，在操作中應(yīng)盡可能避免。

關(guān)節(jié)鏡下治療

1995年Harris和Weisleder應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療112例類風(fēng)濕滑膜炎，80%療效良好，平均隨訪時(shí)間為4年。雖然關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除不是一種根治性手段，但這一方法可以提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)強(qiáng)調(diào)用于慢性、疼痛性、對(duì)藥物治療無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，尤其對(duì)于中、重度滑膜增生者應(yīng)盡早手術(shù)。

美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于RA滑膜切除適應(yīng)癥建議：⑴積極藥物治療6個(gè)月后患者存在關(guān)節(jié)積液和滑膜炎；⑵患者應(yīng)處于疾病早期、無X線片上可見的顯著骨與軟骨破壞；⑶關(guān)節(jié)超聲提示中重度滑膜增生。如果選擇合適的病例，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)將是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種有用的輔助手段。

退行性關(guān)節(jié)炎也可以鏡下處理，軟骨破壞有的如柳絮漂浮在關(guān)節(jié)腔中。適應(yīng)癥為機(jī)械力線正常、病程較短，X線片上未見晚期退行性改變者。

關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用

如滑膜軟骨瘤、骨關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)鏡下可以直接診斷，非常直觀。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和滑膜脂肪瘤不僅可以觀察，可以直接取病理。301醫(yī)院進(jìn)行了500例膝關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)和滑膜切除術(shù)，27例診斷不明的膝關(guān)節(jié)腫痛患者通過關(guān)節(jié)鏡明確診斷，其中滑膜軟骨瘤6例，脊柱關(guān)節(jié)炎3例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例，膝關(guān)節(jié)細(xì)菌感染2例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核2例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例，滑膜脂肪瘤2例，狼瘡伴發(fā)重度滑膜炎1例，特發(fā)性關(guān)節(jié)炎1例，夏科氏關(guān)節(jié)病1例，原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎1例，晚發(fā)型軟骨骨骺發(fā)育不良繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎1例，軟骨剝脫繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎1例，盤狀半月板繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎1例，交叉韌帶松弛繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎1例。

關(guān)節(jié)鏡治療后復(fù)發(fā)的原因

對(duì)于診斷明確，但經(jīng)過保守治療3個(gè)月以上，膝關(guān)節(jié)炎仍不能緩解的各種膝關(guān)節(jié)炎經(jīng)關(guān)節(jié)鏡滑膜切除，痛風(fēng)石清理后，絕大多數(shù)預(yù)后良好，但有8名患者1～5年后復(fù)發(fā)，進(jìn)行第2次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。復(fù)發(fā)原因包括：自行減停藥4例，結(jié)核感染誘發(fā)1例，勞累1例，原因不明2例。合并于結(jié)締組織病或應(yīng)用生物制劑后的膝關(guān)節(jié)感染使得診斷和治療均變得復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)。4例膝關(guān)節(jié)感染中3例是繼發(fā)于結(jié)締組織病使用激素和免疫抑制劑之后，1例繼發(fā)于使用生物制劑后，而且臨床癥狀不典型，無明顯的紅腫熱痛和高熱。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查、活檢、培養(yǎng)和病理檢查確診，并給予清理和引流后均康復(fù)。