兩種植骨融合內固定術在退變性腰椎管狹窄癥治療中的臨床療效分析

夏可周 郭衛春 余鈴 代國

·論著·

兩種植骨融合內固定術在退變性腰椎管狹窄癥治療中的臨床療效分析

夏可周 郭衛春 余鈴 代國

目的 比較后路椎間植骨融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)內固定術與后外側植骨融合(posterolateral lumbar fusion,PLF)內固定術在退變性腰椎管狹窄癥治療中的臨床療效。方法 退變性腰椎管狹窄癥患者48例，將48例患者分為兩組，PLIF組25例，PLF組23例，分別采用PLIF內固定術和PLF內固定術治療，比較兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間、并發癥、植骨融合率及優良率。結果 48例患者得到5～29個月隨訪，平均12.8個月。PLIF組手術時間、術后住院時間、并發癥、植骨融合率及優良率高于PLF組，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；PLIF組出血量高于PLF組，差異有統計學意義(P<0．05)。結論 PLIF手術時間相對較長，出血量及并發癥相對較多，但植骨融合率及優良率高于橫突間植骨。臨床上應根據患者病情，選擇合適的植骨融合方案。

退變性腰椎管狹窄癥； 后路椎間植骨融合； 后外側植骨融合

退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是指腰椎椎管、神經根管、側隱窩或椎間孔因骨性或纖維結構發生改變，使單一平面或者多平面的一處或多處管腔內徑狹窄而引起神經和血管受壓出現的臨床癥狀。本病多見于中老年人,以間隙性跛行為最主要癥狀，多發生于行走或站立時，坐立或前屈可使癥狀緩解[1]。退變性腰椎管狹窄癥的手術治療目的是徹底解除各種病因導致的神經和血管受壓因素,從而改善臨床癥狀，充分減壓是手術原則，內固定及植骨目的是重建脊柱的穩定性，內固定起早期、臨時的穩定作用，而植骨融合是為了達到脊柱永久穩定。植骨方式存在爭議，我們對兩種后路椎間植骨融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)及后外側植骨融合(posterolateral lumbar fusion,PLF)不同的植骨方式在治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效進行分析。

對象與方法

一、對象

2013年9月～2015年9月在我院就診并獲得隨訪的退變性腰椎管狹窄癥患者48例，男29例，女19例；年齡55～81歲，平均年齡(66.7±7.6)歲。病程2～10年，平均5年3個月。PLIF組25例，PLF組23例，兩組患者年齡、性別、病程、術前情況等比較，差異無統計學意義(P>0．05)。入院后所有患者均完善術前各項檢查。退變性腰椎管狹窄伴脊柱滑脫9例，CT和MRI檢查發現32例合并椎間盤突出，中央椎管狹窄11例，合并或單純側隱窩及神經根管狹窄33例，混合型7例；單節段狹窄28例，雙節段16例，三節段以上4例。

納入標準：(1)年齡≥55歲，符合退變性腰椎管狹窄癥的診斷；(2)自覺癥狀較重,長期腰腿痛并有明顯間隙性跛行，工作日常生活受到嚴重影響；(3)經保守對癥治療3～6個月以上無效；(4)下肢相應神經支配區感覺異常，或馬尾神經受壓嚴重引起鞍區感覺障礙或排尿排便困難；(5)無明顯手術禁忌證,沒有嚴重心、肝、肺、腎臟等器質性功能障礙。排除標準:(1)合并嚴重的重要臟器功能損害,難以配合耐受骨科手術治療；(2)合并精神性疾病或惡性腫瘤；(3)嚴重的骨質疏松癥；(4)排除先天性及外傷造成的腰椎管狹窄癥。

二、方法

1.手術方法：兩組患者均采用全身麻醉。PLIF組患者取俯臥位，在腰椎相應病變節段后行正中切口，自棘上韌帶兩邊緊貼棘突向下剝離，顯露病變節段關節突，擰入長度為40～55 mm、直徑為6.5 mm的椎弓根螺釘，再行椎板切除，側隱窩充分減壓，切除相應椎間盤組織，牽開硬膜囊并顯露神經根，確定Cage植入路徑并保護周圍神經組織后行Cage植入，深度為Cage距椎體后緣3 mm最佳，高度應與椎間隙相適宜并有3 mm與上下終板相嵌頓,C臂機透視內置物的位置可后，安裝縱向桿連接并進行復位，完成后擰緊螺母。沖洗傷口并止血，留置引流管并縫合傷口。PLF組患者體位及手術入路同PLIF組，顯露病變節段的椎板、小關節和橫突，咬平相應節段關節突，在病變節段置入與PLIF組相同的螺釘，在對椎板、側隱窩及神經根管進行充分減壓，隨后安裝縱向桿連并進行復位，完成后擰緊螺母。沖洗傷口并止血，將手術中取得的棘突及椎板骨頭咬碎后再相應融合節段行橫突間及關節突植骨，留置引流管并縫合傷口。

2.臨床療效評估：所有患者均完成術后隨訪，行腰椎正側位及動力位X線檢查，觀察術后恢復及植骨融合情況，必要時行CT檢查。植骨融合情況采用Suk等[2]標準判斷，采用JOA下腰痛評分標準29分法[3]，從癥狀、體征、日常活動受限度和膀胱功能方面評估術前術后療效，分數越低表明患者癥狀越明顯。術后改善率= [(術后評分-術前評分)÷(29-術前評分)]×100%，療效評定標準改善率75%～100%為優，改善率50%～74%為良，改善率25%～49%為中，改善率<25%為差。

三、統計學分析

結 果

1.兩組患者手術時間、出血量及術后住院時間比較：兩組患者手術時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0．05)。PLIF組患者出血量高于PLF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、出血量、術后住院時間比較

注：與PLF組比較，aP<0.05

2.兩組患者植骨融合率及并發癥比較： PLIF組植骨融合率為100%，PLF組為86.9%，兩組比較差異無統計學意義(P>0．05)。PLIF組術中發生硬脊膜破裂2例，術后出現腰痛1例，術后出現下肢麻痛4例；PLF組術后出現腰痛1例，術后出現釘棒松動斷裂1例。PLIF組并發癥發生率高于PLF組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者植骨融合率與并發癥發生率比較[例( %)]

3.兩組患者術前、術后半年及術后1年JOA評分和術后優良率比較：兩組患者術前與術后半年及術后1年JOA評分比較，術后半年及術后1年JOA評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者術后優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者術前、術后半年、術后1年JOA評分分)

注:與同組術前相比，aP<0.05

表4 兩組患者術后療效比較

討 論

隨著人口老齡化增加，退變性腰椎管狹窄癥的患者不斷增多，降低了患者的生活功能和質量[4]。其手術治療的重點是腰椎管及神經根管的徹底減壓，為了 在手術過程中行充分減壓，往往需要切除部分骨與軟組織，導致術后加速退變發展和導致腰椎不穩。Bai等[5]認為，某些情況下徹底減壓后應輔以內固定和植骨來恢復脊柱的穩定性，提高手術療效。

我們認為PLIF椎管開放減壓相對徹底，恢復了椎間高度并最大的重建脊柱穩定性，術后植骨融合率高，但對患者創傷也較大，手術時間、術后住院時間及出血量均較多，并發癥發生率高。其適應于：(1)嚴重腰椎退變所導致腰痛伴雙下肢神經根癥狀患者；(2)椎間盤源性的腰背痛患者(圖1)；(3)腰椎不穩伴有輕度腰椎滑脫患者；(4)行二次手術治療腰椎疾病患者；(5)腰3及以下節段固定患者。

A：術前腰椎動力位示L5輕度滑脫，腰椎不穩；B、C：腰椎MRI示椎管狹窄 D：行椎管減壓、椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術圖1 腰椎不穩伴有輕度腰椎滑脫患者行PLIF內固定術(患者，女，69歲)

PLF術中操作簡單，暴露較少，給患者造成的創傷較小，并發癥相對較少，雖植骨融合率相對較低，但術后療效肯定。適用于：(1)嚴重骨質疏松的老年患者；(2)因其他并發癥而無法長時間耐受手術的患者；(3)大于兩個節段以上需要固定患者；(4)腰椎滑脫無法行手術復位并Cage植入的患者(圖2)。

本研究中植骨材料均采用減壓時所切除的椎板和棘突的自體骨。針對PLF，其手術操作相對簡單，易顯露，但根據Denis三柱理論，其融合部位僅限于后柱，離脊柱負重力線較遠，術后患者多已失去前中柱結構的支撐，導致脊柱穩定性較差，在早期椎弓根釘棒系統將承受腰椎生理前凸所產生的縱向支撐力，在植骨融合前或失敗時易導致釘棒系統松動斷裂，即使橫突間達到植骨融合，但由于融合后后柱承受應力較大，移植骨承重能力相對較差，時間久了可能造成融合部位形成假關節。有文獻報道其發生率為27.0%～30.0%[6]。對于PLIF能夠恢復椎間高度從而給神經根提供寬松的空間，同時提供椎間縱向支撐力，PLIF接觸面積大及在重力產生的縱向壓力下能更好的促進植骨融合，前中后柱的融合也最大給予了脊柱穩定性的支持，最符合脊柱生物力學的要求，穩定性最好。Cage的植入前先在椎間行打壓植骨，使其獲得更大的植骨面積和植骨量，減少骨塊下陷的風險，提高融合率[7]。Cage植入術后會出現移位風險，術后 Cage移位發生率為0.8%～4.7%[8]。本研究中隨訪患者尚未出現此并發癥。但在行后路椎間植骨時，術中對組織的破壞較大，硬脊膜、神經根的牽拉較嚴重。

A：術前X線示L5Ⅱ度滑脫，椎管狹窄；B：CT示腰椎弓根斷裂；C：腰椎MRI示椎管狹窄；D：術中無法復位完全行Cage植入者而行椎管減壓、椎弓根螺釘輔助后外側植骨融合術 圖2 腰椎滑脫無法行Cage植入的患者行PLF內固定術(患者，女，75歲)

有學者認為PLIF融合率高于PLF[9]，本研究中PLIF融合率達到100.0%，PLF融合率為86.9%，可能因為收集病例過少，兩者間比較差異無統計學意義。PLIF組與PLF組比較，手術時間及出血量均較高，與文獻報道相符[10]，其中出血量比較差異有統計學意義，但兩組間術后病情改善率及JOA評分比較，差異無統計學意義，我們認為與醫生對手術技術的熟練掌握和手術難易程度相關。本研究中PLIF組術中出現2例硬脊膜破裂，1例發生在腰2節段，因患者病程較長，硬脊膜與周圍的組織粘連嚴重，同時椎管相對狹窄，硬膜囊缺乏牽拉活動空間，導致在行椎板減壓時發生硬脊膜撕裂。1例出現術后腰痛，4例出現一過性下肢麻痛，其原因可能為在行椎管減壓、椎間盤摘除時術中對神經根牽拉較重，椎間高度恢復后對神經牽拉刺激，神經根周圍瘢痕形成所致，在一定時間內通過相應對癥治療后恢復。PLF組術后出現1例腰痛，1例釘棒系統斷裂，多因植骨不融合而導致釘棒系統長期受力過大不均所致，經二次翻修手術好轉。

對于其他類型腰椎融合術，如前路椎體間融合術(anterior lumbar spinal fusing，ALIF)、經椎間孔腰椎體間融合術(transforaminal lumbar inter-body fusion，TLIF)等，其術中不需要過度牽拉硬膜囊和神經根，保留了棘突及棘間棘上韌帶的完整性，有利于術后椎旁肌肉的盡快恢復，適用于腰椎任何節段。但ALIF手術入路解剖復雜，需分離腹腔內及腹膜后結構，易損傷腹腔大血管和臟器[11]。TLIF術中對一側骨與軟組織切除較多，術中易造成對上位神經根的損傷[12]，同時對中央管狹窄減壓不充分。目前，國內腰椎疾患的患者年齡偏大，往往合并中央管及神經根管狹窄的復雜性腰椎管狹窄癥，TLIF的應用受到一定的限制。

手術治療退行性腰椎管狹窄癥關鍵在于充分減壓及維持脊柱穩定性。PLIF對脊柱結構的穩定性具有相對優越的力學性能，植骨融合率高，PLF創傷小，術后并發癥發生率低。退變性腰椎管狹窄癥病情復雜，術前應確定病變節段、致病因素，有針對性地選擇合適的植骨融合方案[13]，提高患者術后療效。

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(本文編輯：徐文聃)

Clinical efficacy analysis of two kind of fusion and pedicle screw fixation in treatment of degenerative lumbar spinal stenosis

XIAKezhou,GUOWeichun,YULing,etal.

(DepartmentofOrthopaedics,RenminHosptialofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To compare the clinical efficacy of posterior lumbar interbody fusion(PLIF)and posterolatera lumbar fusion(PLF)plus pedicle screw fixation in treatment of degenerative lumbar spinal stenosis.Methods 48 cases of patients with degenerative lumbar spinal stenosis were divided into two groups.25 cases had underwent PLIF(group PLIF).23 cases had underwent PLF(group PLF).The operating time,amount of blood loss,postoperative hospital stay,complications,fusion rate and excellence rate were compared between the two groups.Results 48 cases obtained 5 to 29 months of follow-up visiting,average of 12.8 months.There was no statistically significant difference in operating time,postoperative hospital stay,complications,fusion rate and excellence rate between the two groups(P>0.05).The amount of blood loss of group PLIF were higher than PLF group(P<0.05).Conclusion The PLIF had longer operating time,higher amount of blood loss and complications，but the fusion rate and excellence rate of PLIF were higher than PLF.We need to according to the patient's condition to choose the appropriate fusion method in clinic.

degenerative lumbar spinal stenosis; posterior lumbar interbody fusion; posterolatera lumbar fusion

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.020

430060 武漢大學人民醫院骨外科

郭衛春，Email：guoweichun@aliyun.com

2016-04-28)