輸尿管軟鏡治療并發腎功能不全腎結石患者的有效性及安全性分析

樊長暉 許長寶 趙興華 郝斌

·論著·

輸尿管軟鏡治療并發腎功能不全腎結石患者的有效性及安全性分析

樊長暉 許長寶 趙興華 郝斌

目的 探討輸尿管軟鏡治療并發腎功能不全腎結石患者的有效性及安全性。方法并發腎功能不全腎結石患者49例，均采用輸尿管軟鏡治療。術前血肌酐水平115～393 μmol/L，其中腎功能不全代償期[血肌酐(115～133μmol/L)]患者21例，腎功能不全失代償期[血肌酐(133～393 μmol/L)]患者28例。結石最大徑11～31 mm，平均(21.4±5.5)mm。統計手術時間、手術次數、術后清石率和并發癥發生率。結果 49例患者中，輸尿管軟鏡一次成功碎石42例，行二次軟鏡手術7例。術后1周清石率為44.9%(22/49)，術后1個月清石率為75.5%(37/49)。術前、術后第1天、1周、1個月血肌酐水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術前、術后第1天、1周血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7例患者出現肉眼血尿，2天后自行消失，術后無嚴重出血患者。術后發熱3例(體溫>38.5℃)，應用抗生素后體溫正常，無感染性休克患者。結論 輸尿管軟鏡治療并發腎功能不全的腎結石患者，并發癥少，安全,有效。

輸尿管軟鏡; 腎結石; 腎功能不全

目前輸尿管軟鏡技術已經成為治療腎結石及輸尿管上段結石的重要方法[1]。它具有清石率高，安全，并發癥低等優點，但并發腎功能不全的腎結石患者其全身情況及病理生理特點不同于常規結石患者，常常合并有白細胞低下，血小板減少并功能低下，電解質紊亂，高血壓，貧血等特殊情況，輸尿管軟鏡應用于此類患者能否像常規結石患者一樣安全，有效,是值得探討的問題。我們回顧性分析了近4年來我院輸尿管軟鏡治療并發腎功能不全腎結石患者共49例，總結探討輸尿管軟鏡在治療此類患者的有效性及安全性。

對象與方法

一、對象

2012年10月～2016年1月，我院采用輸尿管軟鏡治療并發腎功能不全腎結石患者49例，其中男38例，女11例，年齡27～74歲，平均年齡(53±12)歲。結石最大徑11～31 mm，平均(21.4±5.5)mm。左側23例，右側19例，雙側結石7例(排除因輸尿管結石梗阻引起腎功能不全病例)。CT值312～1211HU。術前血肌酐水平115～393 μmol/L，其中腎功能不全代償期患者[血肌酐(115～133μmol/L)]21例，為代償期組；腎功能不全失代償期患者[血肌酐(133～393μmol/L)]28例，為失代償期組。兩組患者性別、年齡、結石最大徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)。其中一次軟鏡手術42例，二次軟鏡手術7例。

二、方法

采用氣管內插管全麻。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管至腎盂口，置入0.035″鎳鈦超滑導絲。沿導絲留置F12/14輸尿管軟鏡導入鞘，人工注射器推水法注水。Olympus電子輸尿管軟鏡(URF-V，F8.5～9.9)，鈥激光碎石能量為(0.6～1.2)J×(16～20)Hz。將結石粉末化或擊碎至直徑<2 mm，對于較大塊結石，用套石籃取出用于結石成分分析。對于較大結石或復雜結石，第一次手術時間過長，考慮患者安全，分期手術，1周后患者情況穩定再行二次軟鏡手術。術后留置F5輸尿管支架管2～4周。檢查術前，術后第1天、1周、1個月腎功能及血紅蛋白情況。術后第1天復查KUB了解碎石情況及雙J管位置，術后1周、1個月復查腎CT，了解清石率。顯示無明顯結石殘留或殘留結石直徑≤4 mm，且無臨床癥狀，視為碎石成功。統計手術時間、手術次數、術后住院時間、并發癥及碎石成功率。

三、統計學方法

結 果

49例患者中一次進鏡成功患者共46例，3例患者因進鞘困難術中可見腎盂內感染膿性物給予留置D-J管，2周后行二期手術。49例患者中42例輸尿管軟鏡一次成功碎石，7例行二次軟鏡手術。代償組與失代償組術后1周、1個月的清石率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；兩組術前、術后第1天、1周、1個月血肌酐值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；術前、術后第1天、1周血紅蛋白比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。平均手術時間(49.8±9.1)分鐘。術后住院時間(3.8±1.6)天。術中無大出血、無輸血，無輸尿管穿孔、撕脫，無尿外滲、無腎臟血腫、無感染性休克等并發癥。術后有7例患者出現肉眼血尿，2天后自行消失，術后無嚴重出血患者。術后發熱3例(體溫>38.5℃)，治療后體溫正常恢復，無感染性休克患者。43例結石行紅外光譜結石成分分析結果，見表4。余患者結石粉末化未能取出行結石成分分析。

表1 術后清石率[%(例)]

討 論

腎結石患者中有1.7%～18.0%并發腎功能不全[2]，腎功能不全常常合并白細胞下降，免疫力低下，腎結石引起的感染及結石造成的梗阻又促進腎功能不全的進展。并發腎功能不全腎結石常用的治療方法包括體外沖擊波碎石(ESWL)、微創經皮腎鏡術(PCNL)和輸尿管軟鏡碎石等。輸尿管軟鏡技術已經成為治療腎結石及輸尿管上段結石的重要方法。

表2 術前與術后血肌酐濃度指標比較

表3 術前與術后血紅蛋白指標比較

表4 本組部分患者結石成分分析

目前認為，并發腎功能不全的腎結石患者術后排石困難。李守賓等[3]對比研究了92例腎功能正常與腎功能不全患者行經皮腎鏡取石術的對照研究，腎功能不全患者的清石率為56.5%，明顯低于對照組的80.4%。但也有不同觀點，沈志杰等[4]報道了65例采用經皮腎鏡取石術治療并發腎功能不全腎結石患者，術后1個月的結石清除率達到100%。Akman 等[5]報道的經皮腎鏡術后3個月的清石率為80.2%。Ozden 等[6]報道經皮腎鏡術后的清石率為76.8%。關于軟鏡的清石效果，Yuruk等[7]比較研究了輸尿管軟鏡治療62例腎功能不全及87例無腎功能不全的腎結石患者術后3個月結石清除率分別為87.1%與86.2%，差異無統計學意義。本研究中49例并發腎功能不全腎結石患者中一次軟鏡碎石42例，二次軟鏡碎石7例，術后1周清石率44.9%(22/49)，1個月清石率75.5%(37/49)。術后1周、1個月的清石率代償組均高于失代償組,但差異無統計學意義。本研究觀察了1個月的清石率，遠期的清石率效果如何有待進一步研究。術中盡可能地粉末化及碎石顆粒直徑<2 mm有利于結石的排出，減少術后殘石率，較大的結石可以用套石籃取出，并送結石成分分析，可有效提高清石率。對于下盞結石，為了提高碎石成功率，術中采用彎曲度更好的光纖，也可以采用沖水及套石籃移動至理想位置，再進一步碎石，這樣可以有效提高下盞的碎石清石率[8]。

腎功能不全患者體內代謝殘余產物貯留可引起血小板內源性缺陷繼發功能異常，并且體內凝血纖溶狀態也發生改變，故易致出血[9]。目前報道的經皮腎鏡治療腎功能不全腎結石的出血量平均60～240 ml，均有輸血病例[10-11]。Akman等[12]報道了177例腎功能不全腎結石患者采用PCNL手術，共有17例患者需要輸血。Ozden等[13]報道了93例行PCNL的腎功能不全腎結石患者，共有8例出現嚴重出血需要輸血。相比PCNL處理腎功能不全腎結石，輸尿管軟鏡手術優勢明顯，術中出血少，恢復快[14]。Yuruk 等[7]報道了62例輸尿管軟鏡治療腎功能不全腎結石，術后無嚴重出血等并發癥，13例患者腎功能術后較術前明顯恢復。因此，輸尿管軟鏡對于腎功能不全患者安全有效，并且有利于腎功能的恢復。本組資料中術后有7例患者術后出現輕度肉眼血尿，48小時后均消失。術中無因出血導致無法手術情況。術中、術后無因失血過多輸血病例。

目前報道的輸尿管軟鏡的并發癥率為5.0%～9.0%[15]，遠低于PCNL的并發癥發生率。長時間腎盂內壓增高會導致感染、出血及腎功能損害等并發癥，輸尿管軟鏡術中減少并發癥的有效方法是降低腎盂內壓及縮短手術時間。我們采用人工注射器注水低壓沖洗，控制術中腎盂內壓。操作時軟鏡與軟鏡鞘間有足夠的空隙，腎盂的水可以通過這個間隙流出，這樣可以有效降低腎盂內壓，同時可以保證手術視野的清晰。輸尿管軟鏡手術時間與結石大小、位置、結石成分及術者的熟練程度有關[16]。由于腎功能不全患者的特殊性，為減少并發癥，本組患者每次手術時間控制在60分鐘以內。對于直徑2 cm以上以及復雜的腎結石，可以分期治療。有報道顯示，平均需要接受1.4次手術。經多期輸尿管軟鏡手術對直徑2～4 cm腎內結石的治療效果滿意，總清石率可達88.2%。本組中對于直徑2 cm以上以及復雜腎結石患者，為減少出現并發癥的風險，對7例患者行分次軟鏡碎石治療，術后患者的腎功能未出現惡化情況。分期手術對腎功能不全患者安全有效，并不加劇腎功能不全的惡化。

輸尿管軟鏡治療直徑3 cm以下并發腎功能不全腎結石患者，經過嚴格的術前充分準備和術中熟練的碎石操作技術，可在較短的時間內成功碎石。該手術方法碎石成功率較高，且創傷較小，手術時間短，患者痛苦小，并發癥較少，術后未導致腎功能不全加重。

[1] Hussain M,Acher P,Penev B,et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol,2011,25(1):45-49.

[2] Rule AD，Bergstralh EJ，Melton LR，et al．Kidney stones and the risk for chronic kidney disease[J]．Clin J Am Soc Nephro1,2009，4(4):804-811．

[3] 李守賓，招青，崔世芳，等.腎功能正常與腎功能不全患者行經皮腎鏡取石術的對照研究[J].現代泌尿外科雜志，2013,18(5):481-483.

[4] 沈志杰，魯軍，孫曉文，等．經皮腎鏡取石術對腎功能不全患者近期腎功能的影響[J].中國內鏡雜志,2008,14(6):568-571.

[5] Akman T,Binbay M,Aslan R,et al.Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients withchronic kidney disease：a single center experience[J].J Urol,2012,187(1):173-177.

[6] Ozden E,Mercimek MN,Bostanci Y,et al.Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with chronic kidney disease：a single-center experience[J].Urology,2012,79(5):990-994.

[7] Yuruk E,Binbay M,Ozgor F,et al.Flexible ureterorenoscopy is safe and efficient for the treatment of kidney stones in patients with chronickidney disease[J].Urology,2014,84(6):1279-1284.

[8] 程躍，施小東，胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術[J].中國內鏡雜志，2011,17(2):212-217.

[9] 陳曉琳，王孟學，周志健，等.慢性腎功能不全止凝血異常及意義[J].哈爾濱醫科大學學報，1994,28(3):248-249.

[10]李樂山,梁大林,鄭曉斌，等.86例巨大鹿角形腎結石并腎功能不全的手術治療[J].南華大學學報·醫學版，2003,31(2):186-187.

[11]沈志杰,魯軍,孫曉文，等.經皮腎鏡取石術對腎功能不全患者近期腎功能的影響[J].中國內鏡雜志,2008,14(6):568-571.

[12]Akman T,Binbay M,Aslan R,et al.Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients with chronic kidney disease：a singlecenter experience[J].J Urol,2012,187(1):173-177.

[13]Ozden E,Mercimek MN,Bostanci Y,et al.Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with chronic kidney disease：a single-center experience[J].Urology,2012,79(5):990-994.

[14]葉劍鋒,楊嗣星,汪前亮，等.逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療孤立腎腎結石的療效觀察[J].國際泌尿系統雜志,2014,34(1):21-23.

[15]Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi[J].Eur Urol ,2007,52(6):1610-1631.

[16]Somani BK,Aboumaxzouk O,Srivastava A,et al.Flexible ureterorenoscopy; Tipsand tricks[J].Urol Ann,2013,5(1):1-6.

(本文編輯:徐文聃)

Safety and effectiveness of flexible ureterorenoscopy in treatment of kidney stones in patients with renal insufficiency

FANChanghui,XUChangbao,ZHAOXinghua,etal.

(DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China)

Objective To evalue the safety and effectiveness of flexible ureteroscopy for the treatment of kidney stones in patients with renal insufficiency.Methods The data of 49 patients who underwent flexible ureteroscopy were recorded.Pre-operative serum creatinine was ranged from 115 to 393 μmol/L,which including 21 cases of renal insufficiency compensation phase in mildly increased group(115～133 μmol/L)and 28 cases in moderately increased group(133～393 μmol/L).The size of calculi ranged from 11 to 31 mm and the average size was(21.4±5.5)mm.The operative time,number of operation,the rate of postoperative clear stone and surgical complications were all recorded.Results Among the 49 patients ,42 patients were successfully treated by ureteroscopy one time,and 7 cases got the second operation.The stone clearance rate was 44.9%(22/49)after one week and 75.5%(37/49)after one month.The average level of serum creatinine had no statistical significance difference at preoperative,first day,first week,first month of preoperative(P>0.05).The mean level of preoperative and postoperative hemoglobin in each group were no significant difference either(P>0.05).However,gross hematuria were happened in 7 patients,whereas this symptom cleared up after 2 days.There were no patients with severe bleeding.After the operation,3 patients had a fever(temperature more than 38.5℃).The temperature returned to normal level after the antibiotic therapy.No patients got septic shock.Conclusion The flexible ureteroscopy is a safe and effective therapeutic option for kidney stones in patients with renal insufficiency.

flexible ureterorenoscopy; renal calculi; renal insufficiency

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.011

450014 鄭州大學第二附屬醫院泌尿外科

許長寶，Email:xcb1966@126.com

2016-01-19)