高功率直出綠激光推鏟式剜切術治療大體積前列腺增生的臨床療效評估

鐘瑞倫 楊國勝 陳波特 邱曉拂 王炳衛 劉百川 李高遠 劉躍加

·論著·

高功率直出綠激光推鏟式剜切術治療大體積前列腺增生的臨床療效評估

鐘瑞倫 楊國勝 陳波特 邱曉拂 王炳衛 劉百川 李高遠 劉躍加

目的 評估經尿道160 W高功率直出綠激光推鏟式剜切術治療大體積良性前列腺增生癥(BPH)(體積>80 ml)的臨床療效及安全性。方法 大體積BPH共212例，分別采用高功率直出綠激光推鏟式剜切術治療(PVRP-ST組，n=108例)和經尿道電切術治療(TURP組，n=104例)。比較兩組患者的手術時間、手術前后血紅蛋白及血清Na+變化、術后膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間、術后住院時間，術前及術后3個月的國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QoL)、最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿量(PVR)等觀察指標，并且記錄術中及術后的手術并發癥情況。結果 兩組共212例患者手術均一次順利完成。PVRP-ST組與TURP組的平均手術時間分別為(66.1±18.2)min和(70.6±15.2)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組手術前后平均血紅蛋白濃度減少分別為(3.2±1.4)g/L和(14.7±5.6)g/L，平均血清Na+減少分別為(1.78±0.81)mmol/L和(4.24±1.22)mmol/L，術后平均膀胱沖洗時間分別為(25.2±11.5)h 和(64.4±18.5)h ，術后平均留置尿管時間為(38.9±13.6)h和(82.7±15.4)h，平均術后住院時間(3.3±0.6)天和(7.4±1.2)天，兩組相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月復查，兩組患者IPSS、QoL、Qmax、PVR均較術前顯著改善(P<0.05)，術后改善情況兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。術中、術后并發癥方面，PVRP-ST組術后出現輕微排尿不適34例，肉眼血尿8例，逆行射精5例，一過性尿失禁3例，無尿潴留、尿道狹窄等情況的發生；TURP組術后出現輕度排尿不適48例，肉眼血尿15例，一過性尿失禁8例，逆行射精12例，無尿道狹窄，兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論 160 W高功率直出綠激光推鏟式剜切術治療大體積BPH是一種安全有效的微創治療方法，與TURP相比較，具有術中出血更少，術后恢復更快，安全性更高等優點，尤其適用于高危、高齡的大體積前列腺增生BPH患者。

綠激光； 推鏟式剜切術； 良性前列腺增生； 經尿道前列腺電切術

良性前列腺增生(benign prostatichyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙的常見原因。經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prosstate，TURP)被認為是治療良性前列腺增生的金標準，但大體積(體積>80 ml)的BPH，TURP術中術后后出血較多，留置尿管時間、住院時間長等問題仍無法解決[1]。經尿道綠激光前列腺汽化術(photoselective vaporization of the prostate,PVP)可減少術中出血、縮短術后留置尿管及住院時間，廣泛用于治療BPH[2]，但其功率小、側出激光、非接觸式、汽化速度慢、效果差、手術時間長等原因，往往應用于小體積BPH患者的治療[3]。隨著激光技術的改進，激光功率的增大，從以前的側出光、低功率發展到180 W的高功率和直光束，汽化速度也大大加快，效果更為滿意[4]。我院應用改良的直出光束、大功率綠激光治療大體積BPH患者，并與TRUP比較，評估其療效及安全性。

表1 術前患者一般臨床資料比較

對象與方法

一、對象

選取2013年9月～2016 年6月于我院進行治療的BPH患者212例，根據治療方式不同分為兩組，經尿道直出綠激光前列腺推鏟式剜切術(photoselective Vaporesection of prostate-shovel technique，PVRP-ST組)108例，經尿道前列腺電切術(TURP組)104例。兩組患者術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)，生活質量評分(QoL)，最大尿流量(Qmax)和膀胱殘余尿量(PVR)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準 ：最大尿流率≤15 ml/s，IPSS ≥8分，藥物治療失敗，逼尿肌功能無受損，且經直腸超聲檢查測量前列腺體積>80 ml的BPH患者，且患者均行尿流動力檢查，顯示膀胱出口梗阻由QoL、Qmax、PVR引起。對于合并有內科疾病及需抗凝治療的患者，術前經內科治療達到圍術期要求后或停抗凝治療1周后再納入研究。排除標準：前列腺特異性抗原(PSA) >10 μg/L或4 μg/L0.18，經直腸前列腺指檢觸及結節，前列腺超聲或CT、MRI異常者，前列腺穿刺活檢病理結果提示前列腺癌；其他部位懷疑有腫瘤者；近期發生腎盂腎炎者；尿道狹窄、神經源性膀胱；既往有尿道、膀胱頸部及前列腺手術史的患者；合并內科疾病，且近3 個月內惡化或有急性發作史者。

二、方法

1.手術方法：所有手術均由同一個手術經驗豐富的醫生完成。所有患者于手術開始前及手術結束后分別取靜脈血測定血紅蛋白及血清電解質。PVRP-ST組：應用接觸式直出光綠激光治療系統，輸出汽化功率為100～160 W，電凝功率20～30 W，使用26F，30度回流式Olympus前列腺激光專用鏡。采用直出綠激光前列腺推鏟式剜切術(即剜除術加汽化切除術)八步法(圖1)。簡要操作步驟如下：①直視下常規觀察了解膀胱、膀胱頸部和前列腺增生情況，找到精阜所在的位置，將綠激光功率調至100 W，于精阜層面近端約0.5 cm處做推鏟剜切起點作環形標記。②綠激光汽化功率120～160 W，分別于膀胱頸前列腺5、7點處縱行汽化切割至精阜形成一條溝寬約1.0 cm的縱溝，深至前列腺外科包膜層間。③于精阜近端6點處逐層逆行推切前列腺組織至膀胱頸部，盡量至包膜層間，注意5點和7點的前列腺動脈止血，遇到出血較多的出血點，無需改為凝血狀態，可汽化出血點周圍組織而達到止血效果。④于精阜處始，順時針逐層逆行推切前列腺右側葉至膀胱頸，深至包膜層間，其中在膀胱頸部汽化時注意輸尿管口位置，處理前列腺尖部時將功率調整為60 W以避免損傷尿道外括約肌。⑤同法逆時針逆行推切前列腺左側葉。⑥于平精阜處12點逆行推切前列腺增生組織至膀胱頸部。⑦調整汽化功率100～120 W，薄層汽化修整創面。⑧最后修平膀胱頸、噴光封閉止血，抬高上身體位、負壓沖清絮屑組織，Hartung排尿試驗正常為手術滿意標準，術畢留置Fr20～Fr22三腔尿管，氣囊內注生理鹽水30～50 ml，接膀胱沖洗液稍沖洗。

TURP組： 采用德國Wolf電切鏡，灌洗液為5%葡萄糖液(伴有糖尿病者用5%甘露醇)。設定電切功率為120 W，電凝功能為80 W。在直視下，在膀胱頸5～7點位置開始切除前列腺組織，直至精阜上緣。先做中葉切除，再切除兩側葉。最后切割精阜周圍。術畢后用Ellik沖洗器沖洗出切割下的前列腺組織送病理檢查。放置三腔導尿管，并接生理鹽水持續膀胱沖洗。具體手術方式詳見參考文獻[5]。

2.觀察指標：觀察術前及術后3個月Qmax、IPSS、QoL、PVR，手術前后血紅蛋白及血清Na+變化、手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間、術后住院時間，術中及術后并發癥。

三、統計學處理

結 果

1.PVRP-ST組與TURP組患者圍手術期相關資料比較：兩組患者平均手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術前后血紅蛋白減少、血清Na+減少、術后膀胱持續沖洗時間、術后留置導尿管時間及術后住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

A.于精阜層面做推鏟汽切起點標記；B.分別于膀胱頸前列腺5、7點處縱行汽化切割至精阜，深至前列腺外科包膜層間；C.于6點處從精阜起點處逐層逆行推切前列腺組織至膀胱頸部，盡量至包膜層間；D.于精阜處始，順時針逐層逆行推切前列腺右側葉至膀胱頸，深至包膜層間；E.同法逆時針逆行推切前列腺左側葉；F.于平精阜處12點逆行推切前列腺增生組織至膀胱頸部；G.100～120 W薄層汽化平整創面；H.最后平整膀胱頸、噴光封閉止血，抬高身體位、負壓沖清絮屑組織，留置尿管沖洗

2.PVRP-ST組與TURP組患者術后3個月相關指標比較：術后3個月復查，兩組患者IPSS、QoL、Qmax、PVR指標與術前比較，均有明顯改善(P<0.05)，而兩組間術后改善情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3.術中、術后并發癥比較：所有手術患者圍術期內無輸血，無經尿道前列腺電切綜合征發生。術后送檢病理均提示良性BPH，未發現偶發性前列腺癌。術后隨訪3個月，PVRP-ST組術后出現輕微排尿不適34例，經消炎等對癥處理后緩解，肉眼血尿8例，經止血藥治療后消失，逆行射精5例，一過性尿失禁3例，無尿潴留、尿道狹窄等情況的發生；而TURP組術后出現輕度排尿不適48例，肉眼血尿15例，一過性尿失禁8例，逆行射精12例，無尿道狹窄，兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較

注：與PVRP-ST組比較，aP<0.05

表3 兩組患者手術后3個月各項指標比較

注：與術前比較，aP<0.05

表4 兩組患者術中、術后并發癥發生率的比較[例(%)]

注：與PVRP-ST組比較，aP<0.05

討 論

BPH是老年患者常見的疾病，其所至嚴重的下尿路梗阻癥狀嚴重影響患者的生活質量和身體健康。傳統的開放手術目前已被各類腔內手術所取代，TURP是治療BPH 的金標準，但對于前列腺體積較大、高齡或合并心、腦、肺疾病的患者來說，還存在電切綜合征、術后出血較多等潛在風險[6]。隨著激光技術的發展，以及在臨床上的廣泛應用，TURP作為治療BPH的主導地位不斷受到挑戰。而激光技術以其安全、簡單、出血少等優點在BPH的治療方面獲得廣泛的認可[7]。

經尿道綠激光前列腺汽化切除術是近年來廣泛開展的一項新技術，它采用波長532 nm的磷酸鈦氧鉀激光以側光源的方式汽化增生的前列腺組織[8]。綠激光可被軟組織中的血紅蛋白吸收而幾乎不被水吸收，在手術過程中可使腺體內富含血管的組織迅速汽化凝固，從而起到止血的作用，為手術提供一個相對無血的環境[9]。當切至以纖維組織為主且血管很少的前列腺外科包膜時，汽化效率則相應降低，加之綠激光組織穿透淺，包膜不易被切穿[10]。綠激光手術熱量較集中，對精阜周圍組織熱損傷小，不易損傷尿道外括約肌及前列腺包膜，不刺激膀胱頸部黏膜神經叢，對性功能影響小，術后尿失禁發生率也較低[11]。

光纖的出光方式和功率的高低影響著綠激光汽化前列腺組織的效率。起初非接觸式側出光和低功率的綠激光汽化前列腺組織較慢，手術時間也較長，特別對體積較大的前列腺，限制了綠激光在大體積BPH治療中的應用[10]。隨著激光技術研發，接觸式直出光和更高功率的綠激光治療系統相繼問世，最大功率從當初的60 W到現有的180 W。 有研究表明，高功率綠激光可一次性治療前列腺體積>80 ml的BPH患者，并取得顯著的效果[12]。

我院自2013年起引進高功率160 W的綠激光治療系統以來，采用經尿道綠激光推鏟式前列腺剜切術即剜除術加汽化切除術已完成逾1000臺手術。傳統經尿道側出綠激光前列腺汽化術容易損傷鏡面及鏡鞘，操作難度較大，汽化組織效率慢，汽化組織時間較長，不能留取腺體標本[13]，我們將其改進成PVRP-ST，將側出光改為直出光，同時在單純汽化的基礎上，運用了推鏟剜切這一手術技巧(即剜除術與汽化切除術相結合技術)。采用逆行推鏟式剜切的方法切除前列腺組織，可達到前列腺組織與前列腺外科包膜層間的效果，無需將前列腺組織逐層、完全汽化，大大減少手術時間[14]。同時，對前列腺活檢陰性但仍然不能排除前列腺癌者術中可以剜切獲得一些大塊前列腺組織進行病理檢查[14]。

本研究證實，160 W高功率PVRP-ST與TURP均可顯著改善前列腺體積>80 ml BPH的IPSS評分、QoL評分、Qmax及PVR。相對TURP，PVRP-ST術中、術后并發癥更少，手術安全性更高，術后恢復更快，留置尿管及術后住院時間更短。我們認為PVRP-ST主要關注點有：(1)前列腺體積大的患者常合并多種內科疾病，且多為高齡高危患者，故在圍手術期及手術過程中應嚴密監測病情變化并積極給予相關處理。(2)術中利用綠激光血紅蛋白吸收的特點，要精準、嚴密止血，遇明顯出血點，可先汽化出血點周圍組織，封閉周圍血管，然后汽化出血點；也可增大水壓使術野保持清晰，直接汽化出血點；還可將功率下調至20 W，止血效果亦佳。(3)手術一般按中葉、兩側葉的順序逐層逆行推鏟式剜切前列腺組織至膀胱頸部，盡量至前列腺外科包膜層間明確解剖結構和層次，切除完一葉后再切除下一葉，避免造成多點出血，視野迷失而無法繼續手術[13]。包膜層間是間于前列腺外科包膜和增生前列腺組織的層面。剜切至該層間具有既做到接近最大化的前列腺組織去除效果，又避免前列腺包膜穿孔和不可確定的動靜脈出血的風險。另外，手術過程中要對創面進行修整，保證剜切的腔隙平整光滑。光纖移動平穩，以免影響汽化效果，切除各個葉腺體時采用橘瓣切割的方法，深達前列腺包膜層間。(4)如果中葉明顯突入膀胱內，術中應注意雙側輸尿管開口和膀胱頸前列腺界面，防止誤傷輸尿管開口和膀胱頸離斷。剜切時應深達外科包膜間層，也可沿著包膜逆行剝離前列腺腺體后再進行切割，術中注意保護精阜，同時中葉切除要徹底，打開中葉通道后才有利于后續操作[14]。(5)前列腺尖部處理的好壞是手術的關鍵，在處理前列腺尖部時注意不要切割過深，可將功率下調至60 W，注意對創面修整。(6)手術結束之前，對整個創面進行地毯式排查，排除遺漏的動脈出血。同時需沖凈膀胱內殘留的前列腺組織碎塊，最后保證被動排尿試驗正常[15]。

綜上所述，160 W高功率PVRP-ST是治療大體積BPH是一種安全有效的微創治療方法，與TURP相比較，具有術中出血更少，術后恢復更快，安全性更高等優點，手術方法也較容易掌握，術后近期效果良好，尤其適用于高危、高齡的大體積BPH患者。

[1] 王健，賈卓敏，艾星，等.160 W綠激光治療大體積前列腺增生的療效分析[J].微創泌尿外科雜志，2015，4(5)：298-301.

[2] 楊國勝，劉剛.綠激光治療前列腺增生的優勢及進展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2016，10(1)：1-4.

[3] Woo HH，Hossack TA.Photoselective vaporization of the prostate with the 120W lithium triborate laser in men taking coumadin[J].Urology，2011，78(1)：142-145.

[4] 胡嘯天，李世超，艾星，等.經尿道160 W綠激光氣化術與電切術治療前列腺增生的療效比較[J].微創泌尿外科雜志，2016，5(4)：233-235.

[5] 葉敏，張良，陳建華，等.經尿道電汽化治療前列腺增生癥[J].中華泌尿外科雜志，1997，18(7)：417-420.

[6] 劉百川，劉剛，楊國勝，等.經尿道直出綠激光推鏟式剜切術治療高齡高危良性前列腺增生的臨床分析[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2015，7(4)：223-225，235.

[7] 趙勇，曲華偉.激光技術在良性前列腺增生治療中的應用[J].泌尿外科雜志(電子版)，2014，6(4)：1-4，9.

[8] 劉剛，楊國勝，邱曉拂.綠激光在泌尿外科中的應用[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2015，7(1)：60-62.

[9] 周軍，王齊襄.選擇性綠激光治療前列腺增生癥患者臨床療效分析[J].臨床外科雜志，2008，16(4)：257-258.

[10]Malek RS，Kuntzman RS，Barrett DM.Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate：Observations on long-term outcomes[J].J Urol，2005，174(4 Pt 1)：1344 -1348.

[11]Van Cleynenbreugel B，Srirangam SJ，Van Poppel H.High-performance system GreenLight laser：indications and outcomes[J].Curr Opin Urol，2009，19(1)：33-37.

[12]Altay B，Erkurt B，Kiremit MC，et al.180-W XPS GreenLight laser vaporization for benign prostate hyperplasia：12-month safety and efficacy results for glands larger than 80 mL[J].Lasers Med Sci，2015，30 (1)：317-323.

[13]孫鳳嶺,關亞偉,賈卓敏,等.經尿道160 W直光束綠激光前列腺汽化切除術治療大體積前列腺的療效觀察[J].中國醫刊，2016，51(12)：49-52.

[14]曲華偉，劉輝，劉京生，等.160 W直束綠激光剝離汽化術治療良性前列腺增生癥[J].泌尿外科雜志(電子版)，2015，7(3)：43-46.

[15]孫良坤，張翰林.經尿道前列腺等離子雙極電切治療良性前列腺增生癥[J].中國臨床醫生，2014，43(12)：77-79.

(本文編輯:徐文聃)

讀者·作者·編者

我刊將通過微信平臺與官方網站同步發布雜志最新動態，如每期目錄、臨床外科領域最新進展等。您可通過該平臺與《臨床外科雜志》編輯部進行互動，提出您的寶貴意見和建議。

Clinical evaluation of 160 W straight green-light photoselective vaporesection of prostate-shovel technique for the treatment of large-volume benign prostatichyperplasia

ZHONGRuilun，YANGGuosheng，CHENBote，etal.

(DepartmentofUrology,GuangdongNO.2ProvincialPeople’sHospital,Guangzhou510317,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of 160 W straight green-light photoselective vaporesection of prostate-shovel technique for the treatment of benign prostatichyperplasia(BPH)with large-volume(>80 ml)prostate.Methods A retrospective analysis including 212 cases of BPH patients with the prostatic volume larger than 80 ml,treated by 160 W straight green-light photoselective vaporesection of prostate-shovel technique(PVRP-ST group,n=108)and transurethral resection of the prostate TURP(TURP group,n=104).Operation time,changes of hemoglobin and serum sodium concentration,hospitalization time,postoperative bladder irrigation time and catheter indwelling time were recorded.International prostate symptom score(IPSS)，quality of life score(QoL)，maximal urinary flow rate(Qmax)，postvoid residual(PVR)of the patients pre- and 3 months post-operation were also recorded.In addition,complications were monitored.Results All the operations were successfully performed.Mean operation time of PVRP-ST group was(66.1±18.2)min.while TURP group was(70.6±15.2)min(P>0.05).Pre-and post operation mean hemoglobin concentration of PVRP-ST group decreased to(3.2±1.4)g/L,while TURP group was(14.7±5.6)g/L;pre- and post- operation mean serum sodium concentration of PVRP-ST group decreased to(1.78±0.81)mmol/L,while TURP group was(4.24±1.22)mmol/L(P<0.05).Postoperative mean bladder irrigation time of PVRP-ST group was (25.2±11.5)h,while TURP group was(64.4±18.5)h.Mean post-operative catheter indwelling time and mean post-operative hospitalization time of PVRP-ST group was(38.9±13.6)h and(3.3±0.6)d,while TURP group was(82.7±15.4)h and(7.4±1.2)d,the differences were statistically significant(P<0.05).Compared with preoperation,IPSS,QoL,Qmax and PVR were all improved significantly in both groups at three months after operation(P<0.05),but no significant difference was found in the above markers between the two groups(P>0.05).After three months follow-up of post-operation,in PVRP-ST group,mild urinary frequency and urgency,gross hematuria,retrograde ejaculation,and transient incontinence were seen in 34 cases,8 cases,5 cases and 3cases,respectively.Uroschesis and urethral stricture were not occurred.In TURP group,mild urinary frequency and urgency,gross hematuria,retrograde ejaculation,and transient incontinence were seen in 48 cases,15 cases ,12 cases and 8 cases,respectively.Urethral stricture were not occurred.The differences were statistically significant between the two groups(P<0.05).Conclusion The 160 W straight green-light photoselective vaporesection of PVRP-ST is safe and effective for the treatment of BPH with large prostate volume compared with TURP.It has less intraoperative bleeding,shorter catheter indwelling time and hospitalization time.PVRP-ST is especially suitable for BPH with high risk and large volume prostate.

green-light laser; photoselective vaporesection of prostate-shovel technique； benign prostatic hyperplasia； transurethral resection of the prostate

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.010

廣東省科技計劃資助項目(2014A020212680)

510317 廣州，廣東省第二人民醫院泌尿外科

楊國勝，Email：2008yangguosheng@sina.com

2017-02-10)