經(jīng)后路手術(shù)治療腰椎管狹窄癥伴退行性腰椎側(cè)凸的臨床療效觀察

韓偉峰 劉寶戈

·論著·

經(jīng)后路手術(shù)治療腰椎管狹窄癥伴退行性腰椎側(cè)凸的臨床療效觀察

韓偉峰 劉寶戈

目的 觀察椎管狹窄癥合并退行性腰椎側(cè)凸的手術(shù)療效，探討手術(shù)方式及固定節(jié)段的選擇。方法 椎管狹窄癥合并退行性腰椎側(cè)凸癥患者27例。采用后路有限減壓、固定、融合手術(shù)進(jìn)行治療并隨訪。術(shù)后及末次隨訪時測量Cobb角、腰椎前凸角、C7鉛垂線(C7PL)與S1椎體后上緣距離(SVA)，C7PL 與骶骨中線距離(CVA)，并與術(shù)前進(jìn)行比較，術(shù)后采用JOA評分評估臨床療效，運用SF-36調(diào)查問卷對患者治療前和末次隨訪時生活質(zhì)量變化情況進(jìn)行評價。結(jié)果 所有患者獲得隨訪，平均 20個月。患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的Cobb角分別為(22.1±10.5)、(10.2±7.3)°和(10.4±4.8)°，腰椎前凸角分別為(21.2±10.3)°、(25.7±12.2)°和(25.3±12.3)°，SVA分別為(7.5± 6.1)cm、(0.6±3.1)cm和(0.5±2.4)cm，CVA分別為(6.9±5.3)cm、(2.8±1.3)cm和(2.9±1.2)cm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后矯正效果持續(xù)性良好，術(shù)后與末次隨訪結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。JOA評分：術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時分別為(10.8±1.4)分、(21.3± 2.4)分和(23.5±2.3)分；SF-36調(diào)查問卷表中的8個維度分值與術(shù)前比較，明顯改善(P<0.05)。結(jié)論 根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)資料制定個體化手術(shù)方案，進(jìn)行選擇性減壓、融合及固定可以取得滿意的臨床療效。

退變性腰椎側(cè)凸； 腰椎管狹窄； 減壓； 融合

腰椎管狹窄癥(LSS)在老年人群中常見，被認(rèn)為是引起腰腿痛的原因之一。從臨床效果來看，手術(shù)治療較保守治療更具優(yōu)勢[1]。LSS常伴有退行性腰椎側(cè)凸，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜，手術(shù)操作也更加困難[2-3]。如何選擇手術(shù)治療方法、確定減壓的范圍、融合的節(jié)段及側(cè)凸是否需要矯正等問題近年來爭論較多[4-5]。2012年6月～2015年4月，我們對27例椎管狹窄癥合并退行性腰椎側(cè)凸癥患者采取手術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

椎管狹窄癥合并退行性腰椎側(cè)凸患者27例，其中男11例，女16例；年齡5178歲，平均年齡65歲；病程2～30年，平均14.6年。所有患者均有不同程度神經(jīng)源性間歇性跛行，單純腰痛4例，腰痛伴下肢疼痛23例。合并心血管系統(tǒng)疾病9例，呼吸系統(tǒng)疾病7例，糖尿病3例，陳舊性腦梗塞2例。均無手術(shù)禁忌證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎管狹窄癥合并退行性腰椎側(cè)凸診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有不同程度神經(jīng)癥狀。(2)均有不同程度腰部及下肢疼痛。(3)采用后路有限減壓、矯形固定、融合手術(shù)進(jìn)行治療患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有脊柱手術(shù)病史。(2)影像學(xué)資料及隨訪資料不完整。(3)存在手術(shù)禁忌證。所有患者術(shù)前常規(guī)完善腰椎X線(正側(cè)位、雙斜位及動力位)、CT及MRI檢查。側(cè)凸Cobb角12～41°，平均(22.1±10.5)°，腰椎前凸角(LL)平均(21.2±10.3)°，C7鉛垂線(C7PL)與S1椎體后上緣距離(SVA)平均(7.5± 6.1)cm，C7PL 與骶骨中線距離(CVA)平均(6.9±5.3)cm。L4-5節(jié)段狹窄8例，L3-L5節(jié)段狹窄12例，L3-S1節(jié)段狹窄7例。

二、方法

根據(jù)患者術(shù)前癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果，以及術(shù)中探查情況確定減壓節(jié)段，術(shù)前即有不穩(wěn)或減壓術(shù)后可能出現(xiàn)不穩(wěn)的節(jié)段進(jìn)行內(nèi)固定融合。采用后路有限減壓、矯形固定、融合手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前觀察椎前血管鈣化情況，血管順應(yīng)性差的患者適度矯形，避免過度牽拉導(dǎo)致血管損傷。本組均為后路手術(shù)，13例術(shù)前Cobb角<20°，伴有嚴(yán)重的神經(jīng)根刺激和(或)受損者，手術(shù)僅行選擇性短節(jié)段椎管或神經(jīng)根管減壓，椎間盤摘除，經(jīng)后路椎間融合，短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。14例術(shù)前Cobb角>20°者，除行椎管減壓外，同時側(cè)凸矯形行長節(jié)段固定，后路椎體間融合。L4-S1固定及融合節(jié)段 8例，L1-L5 6例，L2-L5 5例，L1-S1 5例，L2-S1 2例，T10-S1 1例。

術(shù)后3個月內(nèi)下床活動時佩戴腰部支具，6個月內(nèi)避免中或重體力勞動，禁止彎腰負(fù)重。治療后1、3、6和12個月定期復(fù)查，之后每半年復(fù)查1次。

術(shù)后及末次隨訪時測量Cobb角、腰椎前凸角、C7鉛垂線與S1椎體后上緣距離即矢狀面垂直軸(SVA)，C7鉛垂線與骶骨中線距離即冠狀面垂直軸(CVA)，并與術(shù)前比較。術(shù)后采用JOA評分、Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)及視覺模擬評分(VAS)評估臨床療效。運用SF-36調(diào)查問卷對患者治療前和末次隨訪時生活質(zhì)量變化情況進(jìn)行評價。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者獲得隨訪，隨訪6～32個月，平均(20.31±5.17)個月。患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的Cobb角分別為(22.1±10.5)°、(10.2±7.3)°和(10.4±4.8)°，腰椎前凸角分別為(21.2±10.3)°、(25.7±12.2)°和(25.3±12.3)°，SVA分別為(7.5±6.1)cm、(0.6±3.1)cm和(0.5±2.4)cm，CVA分別為(6.9±5.3)cm、(2.8±1.3)cm和(2.9±1.2)cm，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后矯正效果持續(xù)性良好，術(shù)后與末次隨訪結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影像學(xué)指標(biāo)比較

VAS評分術(shù)前及末次隨訪時分別為(6.03±0.92)分，(2.13±0.87)分；JOA評分術(shù)前及末次隨訪時分別為(10.8±1.4)分，(23.5±2.3)分；ODI評分術(shù)前及末次隨訪分別為(64.56±11.83)%，(23.49±9.63)%；SF-36調(diào)查問卷表中的8個維度分值均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。見表2。

并發(fā)癥情況：本組2例患者出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后1周痊愈；神經(jīng)根牽拉傷1例，術(shù)后1個月恢復(fù)；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)感染、內(nèi)固定斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，植骨融合滿意。

表2 VAS、JOA、ODI及SF-36評分比較

典型病例：女，64歲。因“腰痛12年，加重伴間歇性跛行1年”以腰椎管狹窄癥合并退行性腰椎側(cè)凸收治入院。術(shù)前腰椎前凸減小，側(cè)凸Cobb角31°，完善檢查后行腰椎后路減壓、矯形固定、融合治療。術(shù)后隨訪12個月時X線顯示側(cè)凸Cobb角9°，腰椎前凸基本恢復(fù)，椎間植骨融合，內(nèi)固定位置良好見圖1。

圖1 典型患者影像學(xué)資料

討 論

退行性腰椎側(cè)凸并椎管狹窄常于中老年發(fā)病，故又稱老年性脊柱側(cè)凸，是指既往無脊柱側(cè)凸病史、發(fā)生于骨骼成熟以后繼發(fā)椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)的非對稱性退變而出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸[6]，臨床特點為廣泛的椎間盤退變、黃韌帶肥厚和小關(guān)節(jié)增生、半脫位，多伴有脊柱冠狀面及矢狀面的失平衡，引起椎管、椎間孔狹窄，造成腰痛、神經(jīng)壓迫癥狀和神經(jīng)源性跛行[7]。由于老年患者多伴隨有心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及骨質(zhì)疏松癥等，增加了制定手術(shù)方案的困難程度，需要在臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥之間進(jìn)行權(quán)衡，因此，理想的手術(shù)治療方案尚存在爭議[8]。

手術(shù)治療腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸的目的是解除壓迫，緩解或消除臨床癥狀，重建腰椎序列及穩(wěn)定是保證手術(shù)遠(yuǎn)期療效的主要手段[9-0]。手術(shù)治療方式通常包括：單純椎管減壓；椎管減壓加后路短節(jié)段固定；椎管減壓加后路畸形矯形長節(jié)段固定。選擇手術(shù)方式時應(yīng)通盤考慮每種術(shù)式的利弊、手術(shù)指征及并發(fā)癥等情況，根據(jù)每個患者的具體情況制定個性化方案。

不推薦單純椎管減壓，因為椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除后，側(cè)凸畸形及腰椎不穩(wěn)會加重，導(dǎo)致腰椎管狹窄復(fù)發(fā)[11]。然而，一般狀態(tài)較差，伴隨疾病較多的高齡患者可以考慮應(yīng)用單純減壓，以減少出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率。無論如何，單純減壓不應(yīng)對側(cè)凸角度較大(角度>30度[6])、側(cè)方半脫位嚴(yán)重的患者應(yīng)用。

椎管減壓加短節(jié)段固定可以避免減壓引起的脊柱失穩(wěn)，只固定減壓節(jié)段，不會包含整個側(cè)凸范圍。這種術(shù)式對中度側(cè)凸畸形是個不錯的選擇，但臨近節(jié)段病變是其常見的并發(fā)癥[12]。固定節(jié)段以外的臨近節(jié)段會加速退變，因此固定范圍不能終止于頂椎，而應(yīng)包含其上下椎體。

當(dāng)腰椎側(cè)凸角度大、椎體旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位嚴(yán)重時，畸形矯形就非常有必要，它包括腰椎前凸的恢復(fù)及冠狀面、矢狀面失平衡的糾正，輔以長節(jié)段固定提供即時穩(wěn)定，可以增加融合率并減輕腰部疼痛，維持長期療效。經(jīng)后路恢復(fù)腰椎前凸角度有一定難度，必要時需要進(jìn)行截骨矯形[13]，本組治療中對部分患者應(yīng)用了ponte截骨及Smith-Peterson截骨，角度及失平衡的糾正比較滿意。

融合范圍的選擇對手術(shù)效果有重要的影響，有如下幾條公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[6]：不應(yīng)終止在頂椎；交界性后凸、嚴(yán)重側(cè)方半脫位節(jié)段應(yīng)包含在融合范圍內(nèi)；椎體滑脫的節(jié)段應(yīng)融合；上端固定椎應(yīng)盡量選擇水平椎體而非傾斜椎體。

上端固定椎體是選擇在T10還是L1尚有較大爭議，選擇L1引起胸腰段退變加速甚至后凸畸形的可能性較大，而T10及其以上椎體有肋骨連接較T11和T12的浮肋結(jié)構(gòu)更為穩(wěn)定，可以預(yù)防胸腰段病變[14]。但也有學(xué)者認(rèn)為，鄰近節(jié)段病變作為退行性變的結(jié)果，固定到T10也不能完全阻止，反而會延長手術(shù)時間，增加出血量，增大術(shù)后并發(fā)癥幾率[15]。Cho等[16]認(rèn)為，只要上固定椎高于上端椎，固定于T11或T12椎體也是可以接受的。我們認(rèn)為上固定椎應(yīng)為穩(wěn)定椎，不止于畸形交界處即可，不必強(qiáng)求固定于T10及其以上節(jié)段。

下端固定椎體的選擇也十分重要，是L5還是S1，如果L5-S1節(jié)段存在椎管狹窄、椎體滑脫或嚴(yán)重退變，則融合固定至S1是毫無爭議的；但當(dāng)L5-S1節(jié)段看起來比較健康時，是否固定至S1還存在一定爭議。

Edwards等[17]報道，其下端固定于L5的患者中，61%出現(xiàn)L5-S1退變，導(dǎo)致矢狀面失平衡并增加增加再手術(shù)風(fēng)險，其中包括術(shù)前L5-S1節(jié)段無明顯退變患者。融合至S1可以更好地糾正矢狀面失平衡，但由于應(yīng)力集中，也有更高的幾率出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，最高為42%，而融合至L5的假關(guān)節(jié)形成率為4%[17]。本組病例遵循的是如L5-S1節(jié)段存在嚴(yán)重退變則下端固定于S1，并行椎間融合及堅強(qiáng)固定；如L5-S1無明顯退變，腰椎前突角度基本正常則可以融合至L5。如果患者高齡或存在髖、膝功能障礙，則應(yīng)適當(dāng)減小融合范圍，降低手術(shù)風(fēng)險以及避免術(shù)后活動受限。

綜上所述，根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)資料制定個體化手術(shù)方案，進(jìn)行選擇性減壓、融合及固定可以取得滿意的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] Amundsen T，Weber H，Nordal H J，et al.Lumbar spinal stenosis：conservative or surgical management：A prospective 10-year study[J].Spine，2000，25(11)：1424-1436.

[2] Binder DK，Schmidt MH，Weinstein PR.Lumbar spinal stenosis[C].Seminars in neurology，2002，22(2)：157-166.

[3] Ploumis A，Transfledt EE，Denis F.Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis[J].Spine J，2007，7(4)：428-436.

[4] Hansraj KK，O'Leary PF，Cammisa Jr FP，et al.Decompression，fusion，and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis[J].Clin Orthop Relat Res，2001，(384)：18-25.

[5] Simmons ED.Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J].Clin Orthop Relat Res，2001，384：45-53.

[6] Gupta MC.Degenerative scoliosis：options for surgical management[J].Orthop Clin North Am，2003，34(2)：269-279.

[7] Bridwell，Keith H，DeWald，et al.The textbook of spinal surgery[J].J Pediatr Orthop，1992，12(4)：717-718.

[8] Brodke DS，Annis P，Lawrence BD，et al.Reoperation and revision rates of 3 surgical treatment methods for lumbar stenosis associated with degenerative scoliosis and spondylolisthesis[J].Spine，2013，38(26)：2287-2294.

[9] Bradford DS，Tay BKB，Hu SS.Adult scoliosis：surgical indications，operative management，complications，and outcomes[J].Spine，1999，24(24)：2617.

[10]Marchesi DG，Aebi M.Pedicle fixation devices in the treatment of adult lumbar scoliosis[J].Spine，1992，17(8 Suppl)：304-309.

[11]Vaccaro AR，Ball ST.Indications for instrumentation in degenerative lumbar spinal disorders[J].Orthopedics，2000，23(3)：260-271.

[12]Cho KJ，Suk SI，Park SR，et al.Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis[J].Eur Spine J，2008，17(5)：650-656.

[13]Bradford DS，Tribus CB.Vertebral column resection for the treatment of rigid coronal decompensation[J].Spine，1997，22(14)：1590-1599.

[14]Kwon BK，Elgafy H，Keynan O，et al.Progressive junctional kyphosis at the caudal end of lumbar instrumented fusion：etiology，predictors，and treatment[J].Spine，2006，31(17)：1943-1951.

[15]Shufflebarger H，Suk SI，Mardjetko S.Debate：determining the upper instrumented vertebra in the management of adult degenerative scoliosis：stopping at T10 versus L1[J].Spine，2006，31(19S)：S185-S194.

[16]Cho KJ，Suk S I，Park SR，et al.Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis[J].Eur Spine J，2013，22(2)：394-401.

[17]Edwards CC，Bridwell KH，Patel A，et al.Thoracolumbar deformity arthrodesis to L5 in adults：the fate of the L5-S1 disc[J].Spine，2003，28(18)：2122-2131.

(本文編輯：徐文聃)

歡迎賜稿 歡迎訂閱

郵發(fā)代號：38-184

Observation of clinical effect of posterior surgical treatment for spinal stenosis with lumbar degenerative de novo scoliosis

HANWeifeng，LIUBaoge.

(DepartmentofOrthopedics，BeijingTiantanHospital，AffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

Objective To investigate clinical effect of surgical treatment for spinal stenosis with lumbar degenerative de novo scoliosis with spinal stenosis.To discuss selection of operation methods and ranges of fusion.Methods 27 patients of degenerative scoliosis with spinal stenosis were treated by operation.We performed posterior decompression on the segments and selected fusion，then performed correction deformity.Measured Cobb's angle，lumbar lordosis angle，the distance between C7 plumb line(C7PL)，upper edge of S1 vertebral body(SVA)，and the distance between C7PL and center sacral vertical line(CVA)after operation and final follow up were compared with preoperative data.JOA score system were used to evaluate clinical effects.The SF-36 questionary was used to evaluate the patients' life quality before and after operation as well.Results All patients were followed up with an average of 20 months.Preoperative，postoperative and final follow up，Cobb's angle was(22.1±10.5)°，(10.2±7.3)°and(10.4±4.8)°，respectively； lumbar lordosis angle was(21.2±10.3)°，(25.7±12.2)°and(25.3±12.3)°，respectively；SVA was(7.5±6.1)cm，(0.6±3.1)cm and(0.5±2.4)cm，respectively；CVA was(6.9±5.3)cm，(2.8±1.3)cm and(2.9±1.2)cm，respectively.There was significant difference in data before and after operation(P>0.05).JOA score was 10.8±1.4，21.3±2.4 and 23.5±2.3，respectively； All domains of SF-36 score were significantly improved postoperatively(P<0.05).Conclusion For surgical treatment with limited decompression，pedicle screw fixation and fusion will be effective methods for degenerative scoliosis with spinal stenosis，individualized surgery design should be made according to clinical symptoms，signs and imaging features.

degenerative lumbar scoliosis； spinal stenosis； decompression； fusion

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.019

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科

劉寶戈，Email：louisgood@hotmail.com

2016-10-15)