364例食管癌根治術后并發癥的危險因素分析

王希文 任開明 劉海君

·論著·

364例食管癌根治術后并發癥的危險因素分析

王希文 任開明 劉海君

目的 分析食管癌根治術后發生并發癥的危險因素。方法 食管癌患者364例，行二或三切口食管癌根治術，對影響術后并發癥的10個因素進行單因素和多因素分析。結果 364例患者中，66例在術后6個月內發生本研究范疇內的并發癥。單因素分析表明，術前營養風險評分、T分期、術前合并癥、手術時間、手術經驗、吻合部位、吻合處外加手工加固縫合為影響因素。多因素分析顯示，術前營養風險評分≥3、T分期≥3、術前合并癥、手術時間≥240分鐘、頸部吻合為獨立的危險因素，吻合處外加手工加固縫合為保護因素。結論 食管癌根治術后并發癥的危險因素為術前營養風險評分≥3、T分期≥3、術前有合并癥、手術時間≥240分鐘、頸部吻合，保護因素為吻合處外加手工加固縫合。重視并控制這些危險因素可能會降低術后并發癥的發生。

食管癌根治術； 并發癥； 危險因素

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，死亡率高。外科根治手術應用最廣泛的是開放式二或三切口食管癌根治術，前者采用右胸、上腹切口及胸內吻合，后者采用左頸、右胸、上腹部切口及頸部吻合的手術方式，兩者均被證實淋巴結清掃效果更加徹底[1]。由于食管解剖位置特殊，周圍解剖復雜，自身無漿膜，致使食管癌術后并發癥的發生率和死亡率較高[2]。我們對食管癌根治術后并發癥發生的危險因素進行分析，對術前、術中各個危險因素加以預防，從而減少術后并發癥的發生。

對象與方法

一、對象

2010年7月～2016年1月，我院胸外科收治的行二或三切口食管癌根治術患者364例，年齡40歲～85歲，中位年齡為58歲。術后病理檢查為食管癌Ⅰ～Ⅲ期，術前未接受過新輔助治療，術中行標準的現代二野或二野加淋巴結清掃術[3]。

二、方法

1.手術方法：二切口：全麻單腔插管雙肺通氣，平臥頭高腳低位，上腹正中切口游離胃，清掃腹腔淋巴結，關腹。左側半俯臥位，右側6肋間后外側切口，清掃左右喉返神經旁等部位淋巴結，游離、切除食管癌，上提并制成管狀胃行胸內吻合。三切口：全麻單腔插管雙肺通氣，左側半俯臥位，右側6肋間后外側切口游離、切除食管癌并清掃左右喉返神經旁等部位淋巴結。平臥頭高腳低位，左側胸鎖乳突肌前緣切口，游離并離斷食管。上腹正中切口游離胃，清掃腹腔淋巴結，制成管狀胃后沿原食管床上提至頸部吻合。

2.相關因素分析：營養風險評估采用NRS2002評分系統[4]，其包括體質量指數(BMI)、近3個月體質量丟失、近1周攝食量減少(0～3分)、疾病嚴重程度(0～3分)等4個方面；患者年齡≥70歲，總分再加1分；等分總和為營養風險評分結果。評分<3分,無營養風險；評分≥3分,存在營養風險。10項術后發生并發癥的可疑危險因素為：(1)患者因素：年齡、術前營養風險、術前T分期、術前合并癥；(2)術者的因素：手術時間、術者此類手術經驗；(3)術中因素：吻合部位、淋巴結清掃組數、吻合處外加手工加固縫合、迷走神經肺支保護等。依據Clavien-Dindo分級系統將術后6個月內發生的術后出血、吻合口瘺、心肺并發癥、乳糜胸、膿胸、胃排空障礙、喉返神經損傷、吻合口狹窄、胃食管返流及膈疝等10種并發癥納入研究范疇[5]。

三、統計學分析

應用SPSS 18.0軟件對數據進行分析，對各可疑危險因素進行單因素分析，計數資料采用χ2檢驗，將在單因素分析中有統計學差異的因素進一步使用二元Logisitic進行回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.單因素分析：364例患者總并發癥發生率為18.1%(66/364)，其中術后出血6例，吻合口瘺26例，心肺并發癥15例，乳糜胸8例，喉返神經損傷5例，胃排空障礙3例，吻合口狹窄2例，胃食管返流1例。單因素分析見表1。

2.多因素分析：以上使用單因素分析的方法排除了P>0.05的因素，將剩余的因素放入Logistic回歸方程中，得到χ2=208.575，P<0.05。結果顯示：術前營養風險評分≥3、T分期≥3、術前有合并癥、手術時間≥240分鐘、頸部吻合為危險因素，吻合處外加手工加固縫合為保護因素(P<0.05)。各危險因素對術后并發癥發生的影響強度從大到小依次為：頸部吻合(β=3.315)、手術時間≥240分鐘(β=2.32)、T分期≥3(β=2.18)、術前合并癥(β=1.553)、術前營養風險評分≥3(β=1.278)。見表2。

表1 術后并發癥率的單因素分析結果[例(%)]

表2 術后并發癥率危險因素的二元logistic回歸分析結果

討 論

食管的特殊解剖結構決定了術后并發癥的病死率很高[6]，臨床醫生很難在每一步診療中規范化地防范并發癥的發生。

多因素分析發現，術前營養風險評分≥3與術后并發癥的發生有顯著相關性。一些患者長期處于營養風險狀態，消耗體內大量的蛋白質和脂肪，加上腫瘤本身即有高代謝的性質，使患者術前身體各項機能處于不利狀態。有研究表明,營養風險的患者手術的并發癥及死亡率均高于無營養風險者，因此,術前營養支持是改善臨床結局的有利措施之一[7]。值得注意的是，不應該提倡待營養風險消除后再行手術，而應盡早手術解除腫瘤梗阻，否則容易失去手術時機。

本研究結果表明，術前T分期≥3是術后并發癥發生的危險因素。食管癌的T分期與腫瘤外侵有明顯相關性，外侵越重胸痛等臨床癥狀也會越重。根據UICC第7版標準，T分期≥3意味著腫瘤已經至少侵犯食管纖維膜，甚至侵犯胸膜、心包或膈肌。這類患者術中完整切除腫瘤難度大，也就意味著副損傷的幾率增加。因此，術后出血、乳糜胸、喉返神經損傷、吻合口瘺等并發癥很可能與此相關。

本研究還發現，術前合并癥為術后并發癥發生的危險因素。有文獻表明，術前肺功能及血氣異常的患者術后呼吸道并發癥的幾率較高，術前合并心臟基礎疾病的患者術后常常并發心律失常等疾病，而長期糖尿病血糖控制不佳的患者術后吻合口瘺的幾率較高。例如一些患者術前肺功能已處于臨界狀態，經過手術打擊后無法自行咳痰，導致肺不張及肺內感染的產生。術中肺持續低灌注狀態也被認為容易導致術后肺再灌注損傷的形成。目前，微創手術讓術前合并癥多的高齡食管癌患者也能接受手術治療[8],但無論何時對于有肺部并發癥、高血壓、冠心病、糖尿病、心率失常等疾病的患者都要采取術前控制，才能平穩度過圍手術期。

本研究結果顯示,手術時間是術后并發癥發生的危險因素之一，毫無疑問手術時間越長，對患者越為不利。一方面手術破壞了胸腔內生理性負壓，使肺循環阻力增加，導致心臟負荷加重，而長時間的加重負荷會導致術后心血管系統并發癥的幾率大大增加；另一方面長時間插管、麻醉使氣道內產生大量分泌物，術后一旦咳痰不暢很容易導致肺不張及肺炎的發生。作為一種成熟的術式，手術時間的長短主要取決于術者的熟練度和整個手術團隊的密切配合。這也說明術者及團隊對術后并發癥的影響是不可忽視的[9]。因此,如何快速、高效、安全地完成食管癌根治手術是擺在每一名術者面前的課題，這也符合當下流行的快速康復外科的理念。

多因素分析發現,頸部吻合術后并發癥的幾率高于胸內吻合。頸部吻合手術本身就更復雜,時間更長,對內環境的干擾更大。文獻表明，頸部吻合口瘺發病率為13.9%，胸內吻合口瘺發病率為6.1%，這很可能與頸部吻合后來自腹腔動脈的血供距離更長、阻力更大有關[10]。

值得注意的是，本研究單因素分析證實，淋巴結多于8組的清掃并未增加術后并發癥的幾率。頸胸及胸腹交界處是目前公認的胸段食管癌淋巴結轉移率最高的部位，且有一部分無縱隔淋巴結轉移的患者存在直接轉移至頸胸或胸腹交界處淋巴結的情況，即通過黏膜下豐富的淋巴管網促成跳躍性轉移[11]。因此,常規清掃8組淋巴結往往不夠，特別是對于術前超聲、PET-CT提示淋巴結高度轉移可能的患者而言，淋巴結的徹底清掃有利于準確分期、提高預后及生存期。雖然一些文章報道過喉返神經損傷的發生與過度的淋巴結清掃有關[12]。只要解剖足夠細致并遵循一定規律，淋巴結的清掃未必會是術后并發癥的危險因素。此外，本研究中迷走神經肺支的保護并未明顯減少術后并發癥的幾率。迷走神經肺支的保護對于預防術后肺不張的發生是一個新興課題，其意義仍存在爭議。本研究發現，吻合器吻合后再予以手工加固縫合為術后并發癥發生的保護因素。有289例患者術中在器械吻合處用3-0帶針可吸收線加以間距5 mm的全層間斷縫合，進針點及出針點距吻合口約5 mm，大約加固縫合10～15針。這種加固縫合不僅是術后并發癥的發生的保護因素，很可能也預防吻合口瘺的發生，但有造成吻合口狹窄的風險。

本研究為回顧性研究，存在一定局限性；而且由于病例數原因，我們并未細致研究某個因素是否為某種并發癥的危險因素；再者由于隨訪的不確定性，吻合口狹窄和胃食管反流的并發癥統計存在假陰性。

重視并控制這些危險因素可能會減少食管癌術后并發癥的發生幾率，這比僅僅術后積極發現并處理并發癥重要得多。

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(本文編輯:楊澤平)

The risk factors analysis of complications of 364 cases in treatment of radical esophagectomy

WANGXiwen,RENKaiming,LIUHaijun.

(DepartmentofThoracicSurgery，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China)

Objective To study the risk factors of complications of 364 cases in treatment of radical esophagectomy.Methods 364 patients underwent two or three-incision radical esophagectomy and the clinic data were retrospectively analyzed.After review of the reference,ten factors were regarded as the potential risk factors of postoperative complications,then univariate and multivariate analyses were performed.Results In 364 patients,66 patients had complications of this research field within postoperative 6 months.By univariate analysis,preoperative nutritional risk score、T-staging、preoperative complications、operation time、operation experience、anastomotic position、anastomotic extra manual suturing were determined as influence factors.By multivariate analysis,preoperative nutritional risk score≥3、T-staging score≥3、preoperative complications、operation time≥240 min、cervical anastomosis were determined as risk factors,anastomotic extra manual suturing was determined as a protective factor.Conclusion The risk factors of the complications after radical esophagectomy are preoperative nutritional risk score≥3、T-staging score≥3、preoperative complications、operation time≥240 min、cervical anastomosis;and the protective factor is anastomotic extra manual suturing.Paying attention and controling these risk factors may reduce the occurrence of postoperative complications.

radical esophagectomy; complication; risk factor

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.017

110004 沈陽,中國醫科大學附屬盛京醫院胸外科

任開明,Email：renkm@sj-hospital.org

2016-08-15)