微創和開放手術治療腰椎間盤突出癥的療效及其炎性因子水平比較

楊小榮,周文來,吳良紹

·臨床論著·

微創和開放手術治療腰椎間盤突出癥的療效及其炎性因子水平比較

楊小榮,周文來,吳良紹

目的 比較經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(PELD)和開放手術治療腰椎間盤突出癥患者的療效及其炎性因子水平。方法 將240例腰椎間盤突出癥患者根據治療方法分為開放組(采用傳統開窗治療，115 例)和PELD組(采用PELD治療，125例)。比較兩組患者術后3個月疼痛VAS評分；術后3個月的MacNab療效評分；術前及術后24 h的炎性因子水平變化情況。結果 兩組術后3個月疼痛VAS評分均較術前1 d降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月PELD組VAS評分低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組MacNab評分優良率差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h PELD組3項炎性因子水平均低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 PELD創傷小、療效確切且恢復快，是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。

經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術; 腰椎間盤突出癥；視覺模擬評分; MacNab療效評分; 炎性因子

腰椎間盤突出癥引發的腰腿疼痛等癥狀通過保守治療多數患者恢復較好，若效果不佳可采用手術治療。傳統手術存在諸多不足，如術后疼痛加重、出血多、創傷大等。經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(PELD)是治療腰椎間盤突出癥的新方案。我們選取2013年12月～2015年1月在我科接受治療的240例腰椎間盤突出癥患者的資料進行回顧性分析，比較微創和開放手術的臨床療效和炎性因子水平，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：① 符合腰椎間盤突出癥的診斷標準；② 經非手術治療沒有效果；③ 體征明顯、疼痛劇烈或者出現加劇進行性的神經功能損害并且與影像學結果較一致；④ 患者知情同意。排除標準：① 鈣化的椎間盤突出；② 由非椎間盤突出(如椎間盤源性等)引發的腰腿痛；③ 神經根及硬膜囊粘連或既往同一節段的手術史；④ 合并有脊柱感染、結核、腫瘤等；⑤ 精神病患者。

1.2 病例資料 本研究納入240例，男139例，女101例，年齡30～60歲。根據治療方法分為兩組：① PELD組125 例，男 72 例，女 53 例，年齡 30～58歲，病程1～3年，手術節段L4～572例，L5～S153例。② 開放組115 例，男 67 例，女48例，年齡32～60歲，病程1～3年，手術節段L4～554例，L5～S161例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前均進行腰椎X線、CT、MRI檢查，患者均為單節段椎間盤突出，無椎管狹窄，椎體失穩不顯著。

1.3 治療方法

1.3.1 PELD組 ① 確定進針線路:后正中線首先進行標記，接著標記兩個髂嵴最高點連線。若椎間盤突出處于L2～3及L3～4水平時，則從旁開中線 6～10 cm 處進入；若椎間盤突出處于L4～5以及L5～S1水平時，則從旁開中線12～14 cm 處進入。安全線的確定如下：在側位 X 線片上尋找并標記下關節突上緣連線。穿刺針應高于安全線，這樣可以避免其誤入腹腔，損傷重要器官甚至大血管。確定手術時脊椎節段的椎間隙，最后確保進針點標記好。② 局部麻醉：注射0.5%利多卡因，為減少可能發生的陣痛，需要在清醒狀態下注射帕瑞昔布。③ 椎間盤造影：在安全三角區位置插入1根18 G的穿刺針，直至突出髓核的后外側，并在上述穿刺針的管外再次插入 22 G 的穿刺針，直至髓核。然后將顯影液(1 ml美藍+9 ml造影劑)注入椎間盤內，若髓核發生病變，美藍可將其染成藍色。④ 手術操作過程: 將導絲通過穿刺針放入椎間盤內，拔出穿刺針，此時須確保導絲仍在原位，在進針點的皮膚處用手術刀切開一個約 8 mm切口，然后逐級插入導桿(Joimax 公司提供，共4級管)，沿導絲向小關節突方向，退出2、3 級，插入環鉆(直徑最小，藍色)直至上關節突的尖部，順時針旋轉環鋸，將部分上關節突和小關節突遠端增生部位鋸掉，此過程均需要保持導絲原位不動，依照上述方法繼續放入環踞(依次為綠、黃、紅)，為保證椎間孔順利擴大，整個過程應在C 臂機下確定環鋸位置。將環鋸取出后，放置工作通道，在椎間盤水平，神經根下方，頂端處于中線，開口正對髓核，將光源和攝像機接上椎間孔鏡(為達到最佳彩色效果，使用前應校準白平衡)，椎間孔鏡放于通道中，保證水流量及壓力，用髓核鉗取出被染成藍色的椎間盤髓核，將其神經根暴露，采用Ellman觸發式可屈曲雙極射頻電極，除去神經末梢及肉芽組織。見圖1。手術結束之前，通過射頻電極將纖維環開口處受熱并使其凝縮成型。手術結束后，將 7 mg 劑量的復方倍他米松注射入椎間孔內(此步驟為降低患者下肢感覺異常概率)。術后患者能進行3 h的下地活動，3～6周內盡量避免伸展身體、提重物、身體扭轉等。同時應專業指導患者進行長肌力訓練以維持腰椎的穩定。

1.3.2 開放組 ① 連續硬膜外麻醉。患者俯臥位，腹部墊空，腰橋架起。② 脊柱正中做縱向切口，切口大小為上一腰椎棘突直至下一腰椎棘突。然后逐層切開皮膚、皮下組織以及腰背筋膜，將顯露出的椎間盤突出側椎板剝離到關節突關節水平。③ 椎板咬骨鉗咬除3～4 mm上位椎板部分，如果不能充分顯露，則進一步咬除下位椎板上緣部分，最后使硬膜囊、神經根暴露出來。分離神經根，露出病變的椎間盤，清除部分被撕裂的纖維環、椎間盤髓核，檢查神經根與硬膜囊的松解情況，確保滿意后，再停止減壓。④ 切口處用大量生理鹽水清洗，止血，接入引流管，縫合切口。患者臥床1 d后戴腰圍下床活動，戴腰圍時間2～6周，3個月內盡量避免劇烈活動以及大強度勞動。

圖1 PELD手術操作過程 A.置入第1級套管；B.置入第2級套管；C.置入第3級套管；D.置入工作套；E.內窺鏡下射頻消融纖維環和髓核組織；F.減壓后充分游離的神經根

表1 兩組患者炎性因子水平比較±s)

1.4 觀察指標 在術前及術后24 h 采集5 ml外周靜脈血，靜置2 h ，3 000 r / min離心15 min，將血清分離出，轉移到無菌血清凍存管，-80℃冰箱保存，集中檢測白細胞介素-6(IL-6)；采集3 ml外周靜脈血，分離血清，用于檢測肌酸激酶(CK)活性以及C-反應蛋白(CRP)水平。術前1 d、術后3個月進行疼痛VAS評分。術后3個月采用MacNab評分系統評價療效。

2 結果

2.1 術前及術后24 h炎性因子水平 見表1。術前兩組CRP、CK、IL-6水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后24 h兩組CRP、CK水平均顯著升高，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.01)；其中開放組升高幅度較大，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后24 h IL-6水平PELD組與術前比較無明顯變化(P>0.05)，開放組則顯著升高(P<0.01)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 VAS評分 見表2。與術前1 d比較，兩組術后3個月的VAS評分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月PELD組的VAS評分顯著低于開放組(P<0.05)。

表2 手術前后兩組VAS評分比較(分，

2.3 MacNab評分優良率 術后3個月，PELD組優32例，良73例，可13例，差7例，優良率84.0%；開放組優26例，良68例，可12例，差9例，優良率81.7%。兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 PELD治療腰椎間盤突出癥的優點 與開放手術相比，PELD具有如下優點[1]：① 全程處于局部麻醉，有效避免全身麻醉后的并發癥；② 創傷小，術中出血量少，結構破壞少，能夠非常精準地辨認出受損傷的髓核組織、硬膜囊、神經根及纖維環，減少神經損傷發生率；③ 術后切口疼痛小，減少對鎮痛藥物依賴；④ 減少干擾正常組織，確保腰椎結構和生物力學的穩定性，避免術后瘢痕的形成以及脊柱不穩的發生，方便二次修復；⑤ 視野準確，確保椎間盤內部組織的切除；⑥ 術后早期便可下地活動，患者機體恢復快；⑦ PELD采用直徑不同的絞刀，能夠逐級除去上關節突前下緣的骨質結構，利于椎間孔的擴大[1]。

3.2 兩種方法療效比較 本研究結果顯示，PELD組術后VAS評分低于開放組。采用開放手術治療腰椎間盤突出癥不僅會導致脊柱骨性結構以及脊柱張力帶結構被破壞，而且治療后患者早期下床活動可致神經根痛復發。PELD不僅破壞小，避免脊柱的生物力學受損害，而且不改變運動節段功能，能夠確保患者術后更早下床活動，更快得到恢復。術后3個月兩組MacNab評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.3 兩組術后炎性因子水平比較 評價手術對患者機體損傷程度的主要指標有：CK、CRP以及IL-6炎性因子[2-3]。本研究觀察CK、IL-6和CRP的改變來評價兩種手術影響局部及全身手術創傷的情況，結果顯示，術后PELD組患者血清中CRP及CK水平增高程度顯著低于開放組患者。

我們體會，PELD創傷小、療效確切且恢復快，是治療腰椎間盤突出癥的有效方法，值得臨床推廣。

[1] 趙 祥, 何升華, 丁 浩,等. 經皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療青年腰椎間盤突出癥[J]. 臨床骨科雜志, 2014，17(5):505-507.

[2] 蘇小桃, 何 俊. 兩種術式治療腰椎間盤突出癥的效果比較和對血清炎性細胞因子的影響[J]. 中國內鏡雜志, 2014, 20(7):696-700.

[3] 張午臨, 劉 暉,賈 濤,等. 胸腔鏡小切口手術對非小細胞肺癌患者CRP、TNF-α及IL-6等指標水平的影響[J]. 實用癌癥雜志, 2014, 29(10):1294-1297.

(接收日期：2017-04-28)

Comparison of clinical efficacy and inflammatory factor levels of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy

YANGXiao-rong,ZHOUWen-lai,WULiang-shao

(DeptofJointSurgery,CentralHospitalofEnshiTujiaandMiaoAutonomousPrefecture,Enshi,Hubei445000,China)

Objective To compare the clinical efficacy and inflammatory factor levels of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Methods Total 240 patients with lumbar disc herniation were divided into two groups to conduct retrospective analysis. The 115 patients in open group were treated with conventional treatment,and the 125 patients were treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) as PELD group. The following data were compared between the two groups at the visual analogue scale (VAS) of 3 months postoperation, MacNab efficacy scores of postoperative 3 months, and inflammatory factor levels in the preoperative and postoperative 24 h. Results The VAS of two groups at 3 months after the operation were obviously decreased,compared with 1 d before surgery, and the difference was significant (P<0.05). The postoperative 3 months VAS of the PELD group were lower than that of the open group, and the difference was significant (P<0.05). And there was no statistical difference between the two groups with excellent-good rate of MacNab scores (P>0.05). At 24 h after operation, the 3 items levels of inflammatory factors in PELD group were lower than those in the open group, and the difference was significant (P<0.05). Conclusions PELD has advantages of small trauma, definite curative effect and quick recovery, which is an effective method in treatment of lumbar disc herniation, it is worthy of clinical application.

percutaneous endoscopic lumbar discectomy; lumbar disc herniation；visual analogue score; MacNab efficacy score; inflammatory factor

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.012

恩施土家族苗族自治州中心醫院關節外科,湖北 恩施 445000

楊小榮,男,碩士,主治醫師,主要從事脊柱與關節的研究,E-mail:yangxiaorong11@126.com; 周文來,男,碩士,副主任醫師,通訊作者,主要從事脊柱關節炎外科研究,E-mail:yangxx46@163.com

R 681.5; R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0297-04